腫瘤浸潤淋巴細胞在HER2陽性乳腺癌中作用的研究進展

王儒，伊丹丹，徐發(fā)展，秦佳波，史先彪，桑劍鋒

(1.南京大學附屬鼓樓醫(yī)院 普外科，江蘇 南京 210008； 2.南京醫(yī)科大學 鼓樓臨床醫(yī)學院，江蘇 南京 210008)

乳腺癌是一種高度異質(zhì)性疾病，是女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤，且在我國發(fā)病率逐年上升[1- 2]。根據(jù)腫瘤免疫組化中性激素受體(hormone receptor，HR)和人表皮生長因子受體2(human epidermal growth factor receptor 2，HER2)等的表達狀態(tài)可將乳腺癌分為4種分子分型，其中HER2陽性乳腺癌是乳腺癌最具侵襲性的亞型之一[3]。隨著腫瘤分型、靶向治療及基因檢測等在乳腺癌診治中的不斷應用，乳腺癌治療已發(fā)展為以手術(shù)、放化療、靶向治療、免疫治療乃至社會心理治療為核心、根據(jù)病人個體情況不同而選擇的更加專業(yè)化和個性化的治療[4]。

免疫在腫瘤發(fā)生發(fā)展中的重要作用已得到廣泛認知，免疫學說將這一過程概括為殺滅、平衡、逃逸3個階段，并被大量證據(jù)[5]支持，因此評估腫瘤對免疫的反應越來越重要。在乳腺癌等實體腫瘤中常?？梢杂^察到淋巴細胞浸潤，癌間質(zhì)、免疫細胞浸潤、神經(jīng)和脈管系統(tǒng)等共同組成了腫瘤微環(huán)境，淋巴細胞浸潤被認為能夠部分表現(xiàn)腫瘤變化活動和對免疫應答的程度[6]。大量臨床研究證據(jù)表明，腫瘤浸潤淋巴細胞(tumor- infiltrating lymphocytes，TILs)對乳腺癌具有重要預測價值[7- 9]。

隨著研究的深入，三陰性乳腺癌(triple- negative breast cancer，TNBC)和HER2陽性乳腺癌被認為與TILs密切相關(guān)且具有臨床意義[10- 11]。關(guān)于TILs與TNBC的相關(guān)研究和綜述較多，而TILs與HER2陽性乳腺癌的相關(guān)研究多但綜述少，TILs在HER2陽性乳腺癌預后和新輔助治療(neoadjuvant therapy，NAT)中有重要預測價值，此外，TILs在乳腺癌相關(guān)免疫治療中的研究也是近年來的研究熱點，作者就TILs在HER2陽性乳腺癌中作用的相關(guān)研究進展進行綜述。

1 TILs的分類和評估方法

1.1 TILs的分類

腫瘤本身具有抗原性，能誘導免疫反應，而腫瘤免疫微環(huán)境往往提供有關(guān)腫瘤行為、預后和治療反應的重要信息，評估TILs是評估免疫微環(huán)境的重要組成部分[6，12]。根據(jù)細胞亞型的不同，可將TILs分為腫瘤浸潤淋巴B細胞和腫瘤浸潤淋巴T細胞等。而根據(jù)TILs被切片染色時所處的位置，可將其分為腫瘤內(nèi)浸潤淋巴細胞(intratumoral tumor-infiltrating lymphocytes，iTILs)和間質(zhì)浸潤淋巴細胞(stromal tumor- infiltrating lymphocytes，sTILs)，前者是指存在于腫瘤組織內(nèi)的淋巴細胞，后者是指在腫瘤間質(zhì)組織中的淋巴細胞。研究發(fā)現(xiàn)腫瘤內(nèi)和腫瘤間質(zhì)的TILs都各有其價值[8]。

1.2 TILs的評估方法

在以往的研究中，相關(guān)專家成立了工作組，結(jié)合經(jīng)濟成本和通用程度，建議使用HE染色的方法評估TILs水平，并設立了評估TILs的標準化流程，對浸潤性腫瘤邊界間質(zhì)內(nèi)的TILs行全面評估[13]。此后，關(guān)于該評估方法的有效性，得到眾多實驗結(jié)果的支持并被廣泛采用，工作組隨后多次更新了相關(guān)研究進展[14- 16]，極大地推動了該領域的發(fā)展。

免疫組化(immunohistochemistry，IHC)也可以用來評估TILs中的免疫細胞亞群，這些亞群可以通過標志物包括CD8+T細胞、CD4+T細胞、巨噬細胞和樹突狀細胞等的組合來提煉。多重熒光IHC與多光譜成像可鑒定同一切片上的不同免疫細胞亞群，用于提供組織上免疫浸潤分布和組成的定量信息[17]。鑒于其成本高、存儲復雜和信息提取的困難，并未得到廣泛使用。流式細胞技術(shù)是免疫細胞分析的常用方法，可定量數(shù)據(jù)采集[18]；腫瘤組織的信使RNA轉(zhuǎn)錄(mRNA profiling)技術(shù)可以檢測免疫基因特征，用免疫相關(guān)基因的表達水平來描述免疫浸潤的組成和功能狀態(tài)[19]。然而這兩個方法需要新鮮的腫瘤組織或體液樣本，無法提供有關(guān)空間分布及組織免疫浸潤與其它微環(huán)境結(jié)構(gòu)的關(guān)系。近年來我國學者發(fā)現(xiàn)磁共振成像(MRI)可用來評估TILs。Bian等[20- 22]基于MRI結(jié)果提取影像特征構(gòu)建的TILs預測模型，其受試者工作特征曲線的曲線下面積達到了0.950。

2 TILs在HER2陽性乳腺癌中作用的研究現(xiàn)狀

2.1 TILs在HER2陽性乳腺癌NAT中的預測價值

NAT有眾多優(yōu)點而被廣泛使用，是現(xiàn)今HER2陽性乳腺癌治療的的標準療法，其中病理完全緩解(pathological complete response, pCR)是新輔助化療(neoadjuvant chemotherapy，NAC)后所能達到的最理想治療效果，NAT后的治療反應是患者總生存期(overall survival，OS)和無病生存期(disease- free survival，DFS)的獨立預后因素[23- 24]。Ingold等[25]的臨床研究納入了498例符合條件的患者，在單變量和多變量分析中均顯示TILs是pCR率的重要預測因子，在HER2陽性淋巴細胞為主型乳腺癌(lymphocyte- predominant breast cancer，LPBC)病例中的pCR率顯著增加；文章中提出TILs可能有助于療效亞組分層，從而指導未來的治療決策。Salgado等[26]的臨床研究納入了2008至2010年期間使用不同NAT方式的455例HER2 陽性的早期乳腺癌患者，TILs水平在NAC及抗HER2靶向治療組與pCR率相關(guān)，在所有組中更高的TILs水平與無事件生存期(event- free survival，EFS)相關(guān)，TILs每增加1%，事件發(fā)生率降低3%。Hamy等[27]研究發(fā)現(xiàn)，HER2陽性乳腺癌NAC中腫瘤間質(zhì)TILs水平的降低與更佳的治療反應呈正相關(guān)。在TBCRC006試驗的研究中，對參加HER2陽性乳腺癌NAT者就TILs亞群進行了深入的研究，入組的病人均采用拉帕替尼加曲妥珠單抗的無化療術(shù)前輔助治療方案，根據(jù)sTILs水平高低將病人分為兩組，同時對CD4、CD8、CD20等行多重免疫熒光染色和多光譜成像并納入分析，形成不同的反應組，在多變量分析中，以高CD4+、CD8+、CD20+sTILs和高CD20+iTILs為特征的反應組與較高的pCR率相關(guān)，提示單個免疫細胞亞群及免疫細胞譜與治療反應相關(guān)[28]。

2.2 TILs與HER2陽性乳腺癌預后的關(guān)系

前文提到，TILs與HER2陽性乳腺癌NAT反應相關(guān)，但pCR率的增加并不一定能轉(zhuǎn)化為預后的改善。有研究發(fā)現(xiàn)乳腺癌NAT pCR率的增加與EFS及OS之間幾乎沒有關(guān)聯(lián)[29]。因此，更多更有效的證據(jù)是必要的。Denkert等[30]的薈萃分析包含了3 771例乳腺癌患者，對比了各個亞型乳腺癌患者sTILs水平與預后的關(guān)系，結(jié)果顯示，高sTILs水平與HER2陽性乳腺癌生存獲益顯著相關(guān)；相比之下高TILs是管腔型乳腺癌患者生存的不良預后因素，表明該亞型不同的免疫浸潤生物學特性。該研究支持了HER2陽性乳腺癌具有免疫原性，存在免疫調(diào)節(jié)療法靶向治療的可能。近期一個隨機對照實驗中的長期隨訪結(jié)果也證明，高(≥50%)TILs浸潤是HER2陽性乳腺癌的有利預后因素[31]。Hamy等[27，32]發(fā)現(xiàn)，在HER2陽性乳腺癌NAC后腫瘤未能達到pCR的情況下，NAC后TILs水平與較高的殘留腫瘤負荷及不良臨床結(jié)局相關(guān)，在此后的研究中，通過對各亞型NAC前后TILs水平變化的研究發(fā)現(xiàn)，NAC后的高TIL水平與HER2陽性乳腺癌的侵襲性特征及較差的DFS有關(guān)。Gao[33]的Meta分析納入了33個研究中的18 170例患者，在HER2陽性乳腺癌亞型中，高TILs表達與NAC后pCR率增加顯著相關(guān)，在后續(xù)的隨訪結(jié)果分析中，高TILs表達與患者的OS有顯著相關(guān)性。此外，韓國的小樣本研究顯示，對于接受曲妥珠單抗治療的轉(zhuǎn)移性HER2陽性乳腺癌患者，高sTILs水平與更長的無進展生存期之間存在顯著關(guān)聯(lián)[34]。

2.3 TILs在HER2陽性乳腺癌治療中的其他作用前景

抗HER2靶向治療是HER2陽性乳腺癌治療中的重要組成部分，極大地改善了該型乳腺癌患者的預后，但晚期病人常常出現(xiàn)耐藥。近年來免疫治療被應用于乳腺癌治療中，TNBC的IM passing 130研究表明，TILs中程序性死亡配體1(programmed death- ligand 1，PD- L1)表達陽性的患者免疫治療效果更佳，TILs越高預后越好，肯定了TILs和其中PD- L1表達的常規(guī)評估價值[35]。在對HER2陽性乳腺癌的研究中也發(fā)現(xiàn)了PD- L1的集中表達，這提示了該型乳腺癌免疫治療的潛力[36]。此前有研究顯示，乳腺癌免疫調(diào)節(jié)與曲妥珠單抗或其他HER2靶向藥物的組合將增強治療效果，改善預后，TILs等免疫相關(guān)標志物也可以提供有用的預測信息[37]。Loi等[38]在2019年的PANACEA臨床研究中，評估了免疫檢查點抑制劑聯(lián)合曲妥珠單抗在HER2陽性轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者中的療效，發(fā)現(xiàn)PD- L1陽性患者中僅有15%達到總體反應，但對該治療的安全性和臨床獲益進行了肯定。Kodumudi 等[39]在研究中對小鼠同時或序貫接種Ⅱ類HER2- DC1(Class Ⅱ HER2 peptide pulsed Type Ⅰ polarized dendritic cells，Class Ⅱ HER2- DC1)疫苗，同時或依次給予抗PD- 1或抗PDL1，并對TILs中的CD4+、CD8+T細胞和治療反應進行評估，發(fā)現(xiàn)Ⅱ類HER2- DC1導致了腫瘤微環(huán)境中CD4+、CD8+T細胞的增加，Ⅱ類HER2- DC1疫苗和抗PD- 1聯(lián)合治療的小鼠腫瘤生長延緩，與對照組相比存活率提高，該研究對新的可能的臨床治療方式進行了探索。

3 總結(jié)和展望

在HER2陽性乳腺癌患者中，TILs可以用來預測NAT后患者的治療反應，與患者預后密切相關(guān)。使用H&E 評估的TILs已經(jīng)在眾多研究中被證明是一個有效、易得、可重復的免疫標志物，已經(jīng)越來越從實驗研究走向臨床。隨著TILs相關(guān)免疫機制研究的不斷深入，以及以檢查點抑制劑為代表的免疫治療在乳腺癌治療中應用的突破，HER2陽性乳腺癌的免疫治療將是未來極具潛力的研究領域。