牙體牙髓病科成人患者牙科焦慮癥患病情況及相關(guān)影響因素調(diào)查

阿爾達(dá)克·阿曼，謝思靜，湯旭娜，胡勤剛

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院/南京市口腔醫(yī)院 高級專家診療中心，江蘇 南京 210008)

牙科焦慮癥(dental anxiety，DA)又稱牙科畏懼癥(dental fear，DF)，指患者參與牙科診療過程中所表現(xiàn)的憂慮、緊張、恐懼等心理[1]。對牙科診療的長期焦慮與恐懼容易使患者進(jìn)入一種由焦慮和恐懼、逃避就診、口腔健康狀態(tài)的惡化、羞恥和自卑感組成的惡性循環(huán)[2]，愈發(fā)形成高度DA，導(dǎo)致患者逃避及時(shí)就診，對口腔的健康、功能及美觀帶來巨大的影響[3]，同時(shí)影響到日常社交及情緒、心理狀態(tài)等多方面。國內(nèi)外研究DA的相關(guān)論著數(shù)量正逐年增長，但目前已有研究主要針對兒童及青少年，且多集中在人口學(xué)特征方面的相關(guān)調(diào)查，缺少對診療過程中醫(yī)生、器械、環(huán)境、費(fèi)用等外界因素對DA所產(chǎn)生影響的探究。本研究主要就牙體牙髓病科門診就診成人患者DA的患病情況及相關(guān)特征性因素的分布進(jìn)行分析研究，以期為臨床上牙體牙髓病科成人患者DA的預(yù)防和診療提供證據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選擇2021年4月至2021年8月于南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院牙體牙髓病科就診的200例門診患者發(fā)放調(diào)查問卷。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 年齡>18歲；(2) 自愿參與調(diào)查；(3) 有能力理解、閱讀和填寫調(diào)查表。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 拒絕參加本研究；(2) 軀體和精神健康狀況較差；(3) 近期曾服用抗焦慮相關(guān)藥物；(4) 牙體牙髓病處于急性炎癥期并伴有劇烈疼痛。

1.2 研究方法

患者統(tǒng)一在候診室填寫問卷表，由兩名醫(yī)生使用標(biāo)準(zhǔn)語言幫助理解并填寫問卷。問卷表包括：(1) 一般情況調(diào)查表。其內(nèi)容包括人口學(xué)特征及牙科就診情況，如年齡、性別、受教育程度、收入、口腔衛(wèi)生狀況、各類牙科診療經(jīng)歷、治療了解程度、親屬陪伴等。(2) 牙科畏懼調(diào)查表(dental fear survey，DFS)[4]。DFS中文版由20個(gè)Likert式問題組成，主要包括預(yù)期焦慮和逃避、對特定刺激的焦慮以及生理喚醒三方面[5]，得分>52.5分被認(rèn)為患有DA[6]。DFS中文版已被證實(shí)具有良好的效度和信度[7]。(3) 焦慮模擬視覺量表(visual analogue scale for anxiety，VAS- A)[8]。該量表于1976年首次推出[9]，并于1988年使用于牙科患者[10]，本研究中用于測試牙科治療中診療器械、診療體驗(yàn)、診療環(huán)境、就診時(shí)間及診療費(fèi)用等因素所導(dǎo)致患者的焦慮程度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)，并使用二元Logistic回歸分析確定影響DA發(fā)生的危險(xiǎn)因素，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

發(fā)放問卷200份，回收有效問卷190份 (有效率為95%)，190例患者中男80例,女110例,年齡 18～62歲,平均 (32.22±9.46)歲。DFS評分最低20分，最高97分，平均(47.89±17.80)分，其中得分>52.5分的患者76例，占40%。經(jīng)卡方檢驗(yàn)，患者是否明顯焦慮在不同性別、自我口腔健康狀況認(rèn)知、治療了解程度、不良治療經(jīng)歷、間接治療經(jīng)歷等方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。女性和有間接治療經(jīng)歷是患DA的危險(xiǎn)因素，而口腔衛(wèi)生狀況良好是患DA的保護(hù)因素，見表2。

表2 影響牙體牙髓病科成人患者患DA的單因素Logistic回歸分析

VAS- A測評顯示：最容易引起DA患者產(chǎn)生焦慮感的因素分別是牙鉆(7.95±2.06)、牙鉆所發(fā)出的聲音(7.04±2.64)、醫(yī)生動(dòng)作粗暴(6.58±3.35)、麻醉針(6.57±2.67)以及其他尖銳器械(6.50±2.70)；非DA患者所焦慮的因素則集中在治療效果(4.82±3.41)、動(dòng)作粗暴(4.59±3.24)、牙鉆(4.52±3.09)、費(fèi)用(3.91±2.91)、治療次數(shù)多及時(shí)間長(3.90±2.85)。

3 討 論

以往國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)DA患病率普遍在42.0%～83.1%[11- 12]，本次研究發(fā)現(xiàn)牙體牙髓病科成人患者DA患病率達(dá)60%。本研究具有以下創(chuàng)新點(diǎn)：(1) 使用的量表更加成熟。DA調(diào)查量表普遍使用牙科焦慮量表(DAS量表)，但相較而言，DFS量表對患者的焦慮與畏懼衡量更加全面，在評價(jià)患者的焦慮水平方面更具有敏感性[13]。(2) 所選擇的樣本群體更加精準(zhǔn)。本研究選擇范圍僅限于牙體牙髓病科就診患者，相較于其他科室，該科室患者多有敏感、疼痛等癥狀，而疼痛本身會(huì)引起患者對外界刺激的敏感，同時(shí)該科室使用牙鉆、注射器等容易引起患者焦慮的器械較多，科室環(huán)境及器械在診療時(shí)容易對患者焦慮程度造成影響。

本研究發(fā)現(xiàn)性別是DA的影響因素之一。既往多數(shù)研究中女性患者牙科焦慮水平較高[14- 15]。這種差異的形成一方面可能與性別文化相關(guān)，在治療過程中，男性通過一些夸張的感情掩蓋對治療的恐懼心理，女性更愿意承認(rèn)自己的焦慮與恐懼，分享自身情緒狀態(tài)，同時(shí)也有可能夸大她們的焦慮程度[16]。另一方面女性在遺傳基因中具有產(chǎn)生DA的傾向性[17]。患有DA的男女性對刺激的神經(jīng)反應(yīng)不同，女性患者特征是激活體積較大的尾狀核，而男性則是嘗試認(rèn)知控制，使其背外側(cè)前額葉皮層(DLPFC)處于活躍狀態(tài)[18]；女性患者逃避和放棄牙科治療情景的欲望更強(qiáng)烈，且對術(shù)后疼痛的記憶更深刻[19]。生理與心理兩方面的性別差異共同導(dǎo)致了女性患者的牙科焦慮程度相對較高。

對自我認(rèn)知的口腔健康狀況越差，則其DA患病率越高。相較于焦慮程度低的患者，高度焦慮患者的齲齒數(shù)和缺牙數(shù)量顯著增加，而填充牙面數(shù)、功能牙數(shù)顯著減少，因?yàn)楦叨冉箲]的患者在治療牙病時(shí)更傾向于拔除患牙而非修復(fù)[20]。對口腔健康狀況認(rèn)知較差容易使患者進(jìn)入DA的惡性循環(huán)[2]，形成高度焦慮，后期就診時(shí)病變程度嚴(yán)重，牙齒保留價(jià)值偏低。

患者對治療過程的了解程度對DA有一定的影響。研究發(fā)現(xiàn)，有96%既往有根管治療史的患者愿意在必要時(shí)再次進(jìn)行根管治療[21]。在治療前向患者提供相關(guān)知識，雖然不能直接影響治療中疼痛的程度，但可通過降低患者對疼痛的恐懼和預(yù)期來緩解治療中焦慮的程度，減少逃避就診等行為，并且在就診時(shí)，患者可以基于自己的常識而不是對疼痛的預(yù)期來決定對治療的選擇[22]，能夠使患者獲益。

不良治療經(jīng)歷和間接治療經(jīng)歷均對DA有顯著影響。治療期間產(chǎn)生的極端無助感是容易促進(jìn)DA形成的治療經(jīng)歷[23]。在國內(nèi)，部分醫(yī)生因診療任務(wù)繁重忽視了與患者的交流和無痛原則，動(dòng)作粗暴、態(tài)度冷漠，導(dǎo)致牙科就診期間經(jīng)歷痛苦過程的個(gè)體獲得牙醫(yī)(條件刺激)和焦慮/恐懼(條件反應(yīng))之間的條件關(guān)聯(lián)，然后條件刺激(牙醫(yī)或相關(guān)刺激)的呈現(xiàn)能夠在患者下一次診療期間引起焦慮的條件反應(yīng)[24]。而這種痛苦的診療過程會(huì)使得牙科診療與恐懼/焦慮形成條件反射，這也是最常見的DA形成途徑。即使部分患者從未經(jīng)歷過痛苦的診療，他們對牙體牙髓病科部分治療項(xiàng)目的恐懼也可以從親人、朋友的負(fù)面評價(jià)或者大眾媒體(如電視、電影)的負(fù)面宣傳中建立，即替代條件反射，個(gè)體通過觀察他人的恐懼經(jīng)歷建立恐懼反應(yīng)[24]。這些直接或間接的負(fù)面經(jīng)歷是形成DA的主要因素。

高度焦慮患者更容易受到牙鉆、牙鉆聲音、醫(yī)生動(dòng)作粗暴、麻醉器械、尖銳器械的影響形成焦慮。疼痛是引起DA最根本的原因[25]。在治療中，術(shù)中的疼痛與患者的焦慮密切相關(guān)，DA患者所感受到的疼痛程度可能是非焦慮患者的兩倍甚至更多，患者所形成的焦慮以及這種焦慮對術(shù)中疼痛的影響往往會(huì)被低估[26]。對于侵入性操作(如鉆磨、麻醉注射、根管治療、拔牙等)所引起疼痛產(chǎn)生的恐懼反應(yīng)，更容易使高度焦慮患者在治療過程中出現(xiàn)負(fù)面情緒，進(jìn)而出現(xiàn)對治療的抵觸。而非DA患者除牙鉆外，更易受到治療效果、費(fèi)用、治療時(shí)長等治療外在因素的影響。牙體牙髓病科治療耗時(shí)較長，為縮短治療時(shí)間、提高治療速率，部分醫(yī)生在診治過程中忽視患者就診體驗(yàn)，容易激發(fā)患者緊張恐懼等心理；在牙體牙髓病科普遍使用的治療方式為充填術(shù)和根管治療術(shù)，其治療預(yù)后與多種因素相關(guān)[27]，具有一定的失敗率；相較民眾收入水平，牙體牙髓病科治療收費(fèi)相對較高，因此診治效果及預(yù)后對患者極為重要，治療失敗不僅會(huì)導(dǎo)致患者焦慮，甚至使其失去對牙科治療的信心，影響后續(xù)就診行為。因此對非DA的患者也需要注重其診治體驗(yàn)，避免因上述因素形成醫(yī)源性DA。

綜上所述，DA在牙體牙髓病科患者中患病率較高，且受到性別、自我口腔健康狀況認(rèn)知、治療了解程度、治療經(jīng)歷等多種因素不同程度的影響，DA會(huì)降低患者就診率，增加人群患齲率，影響患者生活質(zhì)量及增加后期治療成本，增加社會(huì)醫(yī)療支出。了解DA的病因和維持因素可以幫助牙體牙髓病科醫(yī)生和研究人員制定減少逃避就診行為的干預(yù)措施。