急性A型主動脈夾層術(shù)后發(fā)生低氧血癥危險因素的Meta分析

徐 宇，龔昆梅，郭世奎

急性A 型主動脈夾層(type a aortic dissection,TAAD)是一種致死率極高的心血管急癥[1]，48 小時的死亡率高達40%-50%[2]，典型癥狀包括胸背部疼痛、暈厥、低血壓等。盡管目前設備以及技術(shù)不斷提高，但術(shù)后并發(fā)癥仍嚴重影響患者預后，甚至導致死亡。低氧血癥[3-5]為TAAD 患者術(shù)后的常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率較高[6]，嚴重影響患者預后，導致患者死亡，因此，急性A 型主動脈夾層術(shù)后發(fā)生低氧血癥的早期預測、診斷、治療顯得非常重要，制定相應積極的措施來改善患者術(shù)后低氧血癥的發(fā)生意義重大。目前，國內(nèi)外針對TAAD 患者術(shù)后發(fā)生低氧血癥的研究較多，但缺乏一致觀點[8,10-11]。本研究通過Meta 分析明確TAAD 患者術(shù)后發(fā)生低氧血癥的相關(guān)危險因素，為臨床早期發(fā)現(xiàn)和治療，以降低病死率提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計算機檢索中英文數(shù)據(jù)庫：中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(CBM)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫、PubMed、Web of Science、Embase 及Cochrane Library，檢索時間為建庫至2022 年4 月15 日。中文檢索詞包括：急性A 型主動脈夾層、主動脈夾層、主動脈夾層動脈瘤、術(shù)后、低氧血癥、低氧；英文檢索詞包括：Aneurysm,Dissecting、Dissecting Aneurysm、Postoperative Period、After surgery、Hypoxia、hyoxemia 等。采用主題詞與自由詞相結(jié)合的策略進行檢索。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①研究對象為均經(jīng)CTA、超聲或者磁共振確診的TAAD 且經(jīng)歷手術(shù)的患者；②研究類型為病例對照研究；③中英文公開發(fā)表，發(fā)表時間為2000 年1 月1 日至今；④結(jié)局指標為TAAD 患者術(shù)后發(fā)生低氧血癥(診斷標準為術(shù)后PaO2/FiO2≤200)[7]。排除標準：①研究對象為其他分型的主動脈夾層；②文獻綜述、個案報告等研究；③無法獲取全文的研究；④文獻統(tǒng)計方法不完善的研究。

1.3 主要觀察指標 包括BMI≥25 kg/m2，術(shù)前PaO2/FiO2≤300，深低溫停循環(huán)時間以及術(shù)中及術(shù)后輸血量等。

1.4 文獻篩選及文獻質(zhì)量評價 由2位研究者根據(jù)納入及排除標準獨立閱讀文獻摘要或者文獻全文來確定是否最終納入，若對納入文獻有分歧時與第3 位研究者討論后決定。采用紐卡斯爾-渥太華量表(NOS)評價標準進行文獻質(zhì)量評分，選取6 分及以上的文獻納入研究。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用Revman 5.4 統(tǒng)計軟件對文獻進行Meta 分析，計數(shù)資料采用比值比(OR)及其95%可信區(qū)間(95%CI)表示，對納入研究資料進行Q檢驗分析異質(zhì)性，若I2＜50%則認為無異質(zhì)性，采用固定效應進行Meta 分析；若I2＞50%則認為存在異質(zhì)性，采用隨機效應進行Meta 分析，并通過敏感性分析逐一排除異質(zhì)性較大的文獻，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。TAAD 患者術(shù)后發(fā)生低氧血癥為實驗組，未發(fā)生低氧血癥為對照組，對相關(guān)危險因素進行Meta分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 通過計算機檢索中英文數(shù)據(jù)庫后初篩獲得文獻305篇，去除重復文獻60篇，排除陳舊年份文獻(2000年1月1日以前)共22篇，排除Meta分析、系統(tǒng)評價、綜述等7 篇，通過閱讀摘要及題目排除內(nèi)容不吻合文獻192篇，共下載全文24篇，通過仔細閱讀文獻以及評估文獻質(zhì)量后刪除18篇，最終納入Meta研究6篇(中文3篇，英文3篇)，圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻特征 納入6 篇文獻，全部為回顧性病例對照研究，共788例TAAD患者。其中，術(shù)后發(fā)生低氧血癥333例，未發(fā)生低氧血癥455例，NOS量表評價納入文獻質(zhì)量均為6分及以上，見表1。

表1 納入文獻的一般特征

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 BMI≥25kg/m2對于TAAD患者術(shù)后發(fā)生低氧血癥的危險因素的Meta分析 共納入3項研究[8,10,12]，Meta 分析結(jié)果顯示：P=0.5＞0.1，I2=0%＜50%，研究結(jié)果無異質(zhì)性，采用固定效應模型進行Meta 分析，結(jié)果顯示：BMI≥25 kg/m2為TAAD 患者術(shù)后發(fā)生低氧血癥的危險因素[OR=3.47,95%CI:2.00～6.07,P＜0.001]，BMI≥25 kg/m2患者發(fā)生術(shù)后低氧血癥的風險是BMI＜25 kg/m2患者的3.47倍(圖2)。

圖2 BMI≥25kg/m2對于TAAD患者術(shù)后發(fā)生低氧血癥危險因素森林圖

2.3.2 術(shù)前PaO2/FiO2≤300對于TAAD患者術(shù)后發(fā)生低氧血癥的危險因素Meta 分析 共納入4 項研究[4,8,11-12]，Meta分析結(jié)果顯示：P=0.05＜0.1，I2=62%＞50%，研究結(jié)果存在異質(zhì)性，分析發(fā)現(xiàn)“Liu N，2017”[4]對異質(zhì)性影響最大，去掉該研究后不存異質(zhì)性(I2=0%＜50%,P=0.5＞0.1)，用固定效應模型進行meta分析。結(jié)果顯示，術(shù)前PaO2/FiO2≤300為TAAD 患者術(shù)后發(fā)生低氧血癥的危險因素[OR=3.21,95%CI:1.81～5.66),P＜0.001]，術(shù)前PaO2/FiO2≤300的患者發(fā)生術(shù)后低氧血癥的風險是術(shù)前PaO2/FiO2＞300患者的3.21倍(圖3)。

圖3 術(shù)前PaO2/FiO2≤300對于TAAD患者術(shù)后發(fā)生低氧血癥危險因素的森林圖

2.3.3 深低溫停循環(huán)時間對于TAAD 患者術(shù)后發(fā)生低氧血癥的危險因素的Meta 分析 共納入4 項研究[4,9,10,12]，Meta 分析結(jié)果顯示：P=0.08＜0.1，I2=55%＞50%，表明研究結(jié)果存在輕度異質(zhì)性，進行敏感性分析發(fā)現(xiàn)“劉華，2009”[4]對異質(zhì)性影響最大，去掉該研究后不存異質(zhì)性(I2=0%＜50%,P=0.43＞0.1)，用固定效應模型進行Meta 分析。深低溫停循環(huán)時間為TAAD 患者術(shù)后發(fā)生低氧血癥的危險因素[OR=4.87,95%CI:2.97～6.76,P＜0.001]，深低溫停循環(huán)時間延長的患者發(fā)生術(shù)后低氧血癥的風險是正?；颊叩?.87倍(見圖4)。

圖4 深低溫停循環(huán)時間對于TAAD患者術(shù)后發(fā)生低氧血癥危險因素的森林圖

2.3.4 術(shù)中及術(shù)后輸血量對于TAAD 患者術(shù)后發(fā)生低氧血癥的危險因素的Meta 分析 共納入3 項研究[8-9,12]，Meta分析顯示：P=0.48＞0.1，I2=0%＜50%，研究結(jié)果無異質(zhì)性，采用固定效應進行Meta分析。術(shù)中及術(shù)后輸血量為TAAD 患者術(shù)后發(fā)生低氧血癥的危險因素[OR=3.23,95%CI:2.56,～3.90,P＜0.001]，術(shù)中及術(shù)后輸血量較多的患者發(fā)生術(shù)后低氧血癥的風險是不較多患者的3.23倍(圖5)。

圖5 術(shù)中及術(shù)后輸血量對于TAAD患者術(shù)后發(fā)生低氧血癥危險因素的森林圖

3 討論

TAAD 是一種致死率極高的心血管急癥，一旦確診，需盡快手術(shù)。但由于手術(shù)復雜、耗時長，術(shù)后常出現(xiàn)復雜多變的并發(fā)癥。術(shù)后低氧血癥是最常見的并發(fā)癥之一，也是術(shù)后死亡的危險因素和預測因子[3]，目前，早期識別、發(fā)現(xiàn)術(shù)后低氧血癥的相關(guān)危險因素，盡早干預，減少術(shù)后低氧血癥的發(fā)生已經(jīng)成為研究重點。本研究通過Meta分析探討TAAD 患者術(shù)后發(fā)生低氧血癥的危險因素，從而為降低術(shù)后低氧血癥的發(fā)生率、改善臨床預后、提高生活質(zhì)量提供循證醫(yī)學證據(jù)。

肥胖是急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)的重要危險因素。肥胖影響肺血管內(nèi)皮細胞功能，更容易造成肺功能的損傷[13]。本次Meta 分析發(fā)現(xiàn)，BMI≥25 kg/m2為TAAD患者術(shù)后發(fā)生低氧血癥的危險因素，BMI≥25 kg/m2的患者發(fā)生術(shù)后低氧血癥的風險是BMI＜25 kg/m2患者的3.47倍。肥胖患者脂肪累積于前胸壁，壓迫肺內(nèi)組織，導致肺順應性降低，呼吸時需要克服更大的阻力，加上手術(shù)后的嚴重創(chuàng)傷，心肺功能較差，炎癥因子的累及，患者需氧量增加，更容易出現(xiàn)低氧血癥，造成ARDS，這與炎性反應及氧化應激明顯有關(guān)[14,15]；同時體外循環(huán)引起的全身炎癥反應以及肺組織的缺血再灌注損傷進一步加重肺損傷[16]。因此，對于更容易出現(xiàn)肺動力學紊亂的肥胖患者，臨床醫(yī)生應加以重視，進行針對性處理。

同時，本次Meta 分析發(fā)現(xiàn)術(shù)前PaO2/FiO2≤300是TAAD 患者術(shù)后發(fā)生低氧血癥的危險因素，術(shù)前PaO2/FiO2≤300 的患者發(fā)生術(shù)后低氧血癥的風險是術(shù)前PaO2/FiO2＞300 患者的5.16 倍。TAAD 患者初期將激活全身炎癥反應，增加肺泡毛細血管膜通透性和肺血管阻力，進一步導致低氧血癥的發(fā)生[17,18]，甚至導致患者出現(xiàn)肺泡炎癥和呼吸衰竭；同時凝血纖溶系統(tǒng)激活，毛細血管內(nèi)微血栓形成，通氣/血流比異常，進一步加重低氧血癥的發(fā)生[19]。

低氧血癥是深低溫體外循環(huán)心臟手術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，嚴重者可導致ARDS，甚至心肺衰竭。這與深低溫體外循環(huán)術(shù)后肺組織缺血再灌注損傷以及全身炎癥反應堆積至肺泡造成低氧血癥有關(guān)。本次Meta 分析顯示，深低溫停循環(huán)時間為TAAD 患者術(shù)后發(fā)生低氧血癥的危險因素，深低溫停循環(huán)時間較長的患者發(fā)生術(shù)后低氧血癥的風險是正常患者的3.56倍。深低溫體外循環(huán)建立后，肺內(nèi)組織缺氧，出現(xiàn)線粒體水腫，大量氧自由基的釋放以及細胞內(nèi)能量代謝紊亂均進一步加重肺組織的缺血再灌注損傷[16,20]，加上炎癥因子、補體的激活，嚴重時中性粒細胞彈性蛋白酶的激活均可加重肺泡損傷、引起低氧血癥的發(fā)生[21]。有研究也證實深低溫體外循環(huán)時間不僅是患者出現(xiàn)低氧血癥的危險因素和預測因子[22]，是TAAD 患者院內(nèi)死亡的危險因素[23]。

相關(guān)研究證實，術(shù)中及術(shù)后大量輸注血液制品并不能有效增加患者的氧合，甚至作用相反。原因在于：①庫存血的攜氧能力差，庫存血中的炎性介質(zhì)損傷肺功能；②輸血過程中凝血因子的丟失，微血栓的形成也可影響肺組織的氧合功能造成低氧血癥；③輸血將會導致人體免疫力的下降，院內(nèi)肺部感染風險增加，造成低氧血癥、ARDS的發(fā)生[24,25]。在本研究中，術(shù)中及術(shù)后輸血量與TAAD 患者術(shù)后發(fā)生低氧血癥有關(guān)，為TAAD 患者術(shù)后發(fā)生低氧血癥的危險因素，術(shù)中及術(shù)后輸血量較多的患者發(fā)生術(shù)后低氧血癥的風險是不較多患者的3.23倍，與其他研究一致[26]。

本次Meta 分析的局限性：①TAAD 患者術(shù)后發(fā)生低氧血癥的危險因素角度，此研究最終納入的危險因素較少；②納入我國患者數(shù)量較多，有一定的發(fā)表偏倚。在今后的研究中盡可能納入多地區(qū)、多中心、樣本量較大的相關(guān)研究。

總之，對于TAAD 患者，特別是具有BMI≥25 kg/m2、術(shù)前氧合指數(shù)較低的患者，應該更加積極采取相應措施，預防低氧血癥的發(fā)生。同時，術(shù)中盡可能控制患者深低溫體外循環(huán)的時長以及血液制品的輸注，減少二次肺損傷，進一步降低低氧血癥以及ARDS 的發(fā)生，改善患者預后，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。