振腹法治療寒凝血瘀型痛經(jīng)患者的療效及ALFF分析研究

耿 楠,呂桃桃,萬紀(jì)雷,王偉新

原發(fā)性痛經(jīng)（primary dysmenorrhea,PD）是指女性在月經(jīng)前、間、后，特別是月經(jīng)期間出現(xiàn)的以少腹脹痛或腰骶部酸痛為主要癥狀的疾病，病情嚴(yán)重者可導(dǎo)致昏厥、嘔吐等癥狀[1-2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段治療PD 通常通過服用鎮(zhèn)痛藥物緩解疼痛感，但停藥后癥狀易反復(fù)，遠(yuǎn)期效果不佳且具有一定副作用[3-5]。原發(fā)性痛經(jīng)中以寒凝血瘀證為常見證型，其主要癥狀是以經(jīng)期或經(jīng)前小腹冷痛為主，遇溫則痛減，經(jīng)量少偶有血塊為主要臨床表現(xiàn)。腹部是人體的第二大腦，腹腦與大腦具有相似性及作用相關(guān)性，在振腹推拿的研究中，rs-fMRI 成像技術(shù)的引入為振腹法治療原發(fā)性痛經(jīng)的中樞機(jī)制研究提供了安全可靠的技術(shù)手段。低頻振幅（Amplitude of low frequency fluctuation,ALFF）為rs-fMRI 成像數(shù)據(jù)處理方法之一，研究者可以通過ALFF 對干預(yù)后數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理獲得相關(guān)腦區(qū)功能活動(dòng)變化。

1 研究方法

1.1 受試者來源及樣本量分析

1.1.1 受試者來源 本研究中的20 例18～35 周歲受試者來源于2021 年2 月-2022 年2 月期間，在北京中醫(yī)藥大學(xué)及其附屬東方醫(yī)院推拿科門診招募的寒凝血瘀型痛經(jīng)患者，所有受試者均符合納入標(biāo)準(zhǔn)，自愿參加本項(xiàng)研究并簽署知情同意書。

1.1.2 樣本量分析[1]目前關(guān)于影像學(xué)研究的樣本量尚無明確定論，參照國內(nèi)外同類影像學(xué)研究，樣本量基本為每組6～12 例。本研究共納入20 例原發(fā)性痛經(jīng)患者進(jìn)行振腹法治療，由于5 例患者未能規(guī)律接受治療，最終確定15 例數(shù)據(jù)納入統(tǒng)計(jì)，符合同類研究樣本量要求。

1.2 診斷、納入及排除、退出標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照全國高等中醫(yī)藥院校研究生規(guī)劃教材《中醫(yī)婦科臨床研究》中原發(fā)性痛經(jīng)診斷（肖承悰主編，人民衛(wèi)生出版社，2009年）。

1）病史：規(guī)律性的伴隨月經(jīng)周期出現(xiàn)下腹部脹痛、絞痛。

2）臨床表現(xiàn)：主要癥狀為小腹部脹痛，重者絞痛。經(jīng)前1～2 d 會有輕微痛感，或伴隨腰酸腿脹，肢體乏力等癥狀，經(jīng)期前3 天腹部疼痛較重，多呈痙攣性絞痛，有時(shí)可呈脹痛、下墜感，還可伴隨頭痛癥狀。少數(shù)患者來潮時(shí)加劇，甚至可見面色蒼白、四肢冰涼、冷汗淋漓等暈厥之象。部分病人伴有惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等胃腸道癥狀，或尿頻、尿急等膀胱刺激癥狀，或焦慮、激動(dòng)等精神癥狀。

3）婦科檢查：盆腔檢查正常，無粘連、包塊、結(jié)節(jié)或增厚。

②西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：《循證針灸臨床實(shí)踐指南—原發(fā)性痛經(jīng)》（中國中醫(yī)藥出版社，2014 年）有關(guān)內(nèi)容制定。

1）病史：多于月經(jīng)初潮后1～2 年內(nèi)出現(xiàn)痛經(jīng)癥狀，無婦科炎癥或子宮器質(zhì)性疾?。?/p>

2）臨床表現(xiàn)：腹部疼痛及其他伴隨癥狀在月經(jīng)來潮時(shí)反復(fù)發(fā)作；

3）婦科檢查：婦科檢查排除炎癥、腫瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、多囊卵巢等器質(zhì)性病變引起的疼痛。

③中醫(yī)寒凝血瘀型診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照國家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點(diǎn)?？脐P(guān)于痛經(jīng)癥候診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1）主癥：月經(jīng)前期或間期出現(xiàn)小腹冷痛，得熱痛減；畏寒，喜蜷縮，手足欠溫；

2）次癥：月經(jīng)量少或推后，經(jīng)色黯或有瘀塊；帶下量多，色白，經(jīng)行大便溏泄；

3）舌脈：舌質(zhì)紫黯，或有瘀點(diǎn)、瘀斑，或舌底絡(luò)脈迂曲，苔白或膩；脈弦或沉緊。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡18～35 歲未育女性，右利手；②符合原發(fā)性痛經(jīng)的中醫(yī)和西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③VAS 視覺量表評分在過去3 個(gè)月經(jīng)周期中不低于4分；④月經(jīng)周期基本正常（28±7 天）；⑤治療前未服用止痛、鎮(zhèn)靜及激素類藥物；⑥自愿參加臨床研究者，簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①繼發(fā)性痛經(jīng)患者；②伴有其他嚴(yán)重疾病者或具有精神類疾病，無法完成評估及治療者；③近1 個(gè)月內(nèi)有痛經(jīng)相關(guān)治療史者；④同期參與其他臨床試驗(yàn)，可能對本研究療效產(chǎn)生影響者；⑤影響掃描禁忌癥者（體內(nèi)金屬植入物或幽閉恐懼癥），腦功能核磁常規(guī)檢查異常者，如腦結(jié)構(gòu)生理性異常者，有占位性病變者。

1.2.4 受試者退出條件 ①研究者決定的退出：未能完成連續(xù)3個(gè)月經(jīng)周期治療或未能完成評分量表者；參與研究期間出現(xiàn)治療相關(guān)禁忌癥。②受試者自行退出：受時(shí)間限制不能完成試驗(yàn)；出現(xiàn)與治療相關(guān)的不良反應(yīng)者。

1.3 治療方案 ①治療前：15 例入組患者在第0 個(gè)月經(jīng)周期（基線期）的前1～3 天腹部微感疼痛時(shí)填寫痛經(jīng)相關(guān)指標(biāo)量表，掃描腦部功能核磁。②振腹法操作[2]如圖1，由高年資推拿醫(yī)師進(jìn)行操作治療,患者仰臥位閉目安神，醫(yī)生坐（站）于患者右側(cè)，以掌置于患者腹部，以醫(yī)生右手手掌勞宮穴對患者神闕穴，掌根對患者關(guān)元穴，中指置于患者任脈，食指和無名指置于患者腎經(jīng)，拇指和小指置于患者胃經(jīng)。操作時(shí)要求醫(yī)生沉肩、垂肘、松腕、顫腕，做連續(xù)快速振動(dòng)，操作20 min。第1 個(gè)月經(jīng)周期前1 周開始治療，治療5次，連續(xù)治療3個(gè)月經(jīng)周期。

圖1 振腹法操作圖

③治療中：第1個(gè)月經(jīng)周期的前1～3天內(nèi)掃描腦部功能核磁，第2、3 個(gè)月經(jīng)周期治療前填寫痛經(jīng)相關(guān)指標(biāo)量表。④治療后：第3 個(gè)月經(jīng)后期填寫痛經(jīng)相關(guān)指標(biāo)量表。

1.4 療效評價(jià)

1.4.1 數(shù)據(jù)采集 腦功能核磁指標(biāo)：①數(shù)據(jù)采集：本研究所有受試者均接受兩次rs-fMRI 掃描，第1 次頭部功能核磁掃描定于第0 個(gè)月經(jīng)周期的前1～3天內(nèi)完成，第2 次掃描定于第1 個(gè)月經(jīng)周期的前1～3 天內(nèi)完成，且掃描時(shí)同步接受振腹法治療。兩次掃描時(shí)間均是在月經(jīng)周期的3 天內(nèi)進(jìn)行，掃描順序隨機(jī)產(chǎn)生。②ALFF 分析：低頻振幅（ALFF）表示的是全腦中每個(gè)體素的低頻波動(dòng)的幅度，可反映靜息態(tài)下的自發(fā)神經(jīng)元活動(dòng)。低頻振幅也由DPARSFA 軟件計(jì)算。使用快速傅立葉變換將每個(gè)體素的時(shí)間序列轉(zhuǎn)換到頻域以獲得功率譜。之后，功率譜在體素水平上進(jìn)行開方。給定體素的低頻振幅表示為0.01～0.08 Hz 活動(dòng)的平均值。每個(gè)體素的低頻振幅除以全腦低頻振幅的平均值以使數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化[3]。

主要療效測量指標(biāo)：疼痛程度評分：采用VAS評分。在第0個(gè)月經(jīng)周期及第2個(gè)月經(jīng)周期治療前和第3 個(gè)月經(jīng)周期治療前、后分別對PD 受試者痛經(jīng)程度進(jìn)行評分。VAS 評分是一條刻有0～10 cm的標(biāo)尺，0～10 cm 分別代表不同的疼痛程度，0 cm表示無痛，1～3 cm疼痛程度較輕，未影響正常工作及生活，4～6 cm疼痛程度屬于中度，已影響正常工作及生活，7～9cm 疼痛程度屬于重度，嚴(yán)重影響正常工作及生活，甚至不能入睡，而10 cm 表示難以忍受的劇痛。

次要療效測量指標(biāo)：COX 痛經(jīng)癥狀評分量表綜合評估：在第0個(gè)月經(jīng)周期（基線期）、第2個(gè)月經(jīng)周期治療前、第3 個(gè)月經(jīng)周期治療前及第3 個(gè)月經(jīng)周后期的痛經(jīng)發(fā)作情況（各癥狀總發(fā)作時(shí)間、各癥狀平均嚴(yán)重程度）進(jìn)行評價(jià)。CMSS 中每個(gè)痛經(jīng)癥狀的程度分為5 個(gè)等級，第1 等級無癥狀（0 分），第2 等級代表輕度疼痛，癥狀較輕微（1 分），第3 等級代表中度疼痛，雖然有癥狀但不影響日常生活（2分），第4 等級代表重度疼痛，癥狀已經(jīng)影響日常生活（3分），第5等級代表劇烈疼痛，癥狀已嚴(yán)重影響日常生活（4分）。

1.4.2 觀測時(shí)點(diǎn) 第0個(gè)月經(jīng)周期，第2個(gè)月經(jīng)周期前，第3個(gè)月經(jīng)周期治療前和第3個(gè)月經(jīng)后期。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 22.0軟件中的雙樣本t檢驗(yàn)分析寒凝血瘀型痛經(jīng)患者的臨床指標(biāo)之間的差異（P＜0.05）。采用配對t檢驗(yàn)分析寒凝血瘀型痛經(jīng)患者低頻振幅的差異，F(xiàn)WE（Family-Wise Error）校正（P＜0.05）。

1.6 倫理原則 參照《藥物臨床試驗(yàn)倫理審查工作指導(dǎo)原則》的相關(guān)規(guī)定，對受試者進(jìn)行知情告知，受試者簽署知情同意書后方可納入本課題研究。本課題研究方案已經(jīng)通過北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院倫理委員會審批（審查批件號：JDF-IRB-2021050602）。

2 結(jié)果

2.1 振腹法治療寒凝血瘀型PD患者臨床療效

2.1.1 振腹法治療寒凝血瘀型痛經(jīng)患者VAS評分 振腹法治療前（第0次治療）和第1、2、3次治療后均有明顯差異（P＜0.01）；第1次治療后與第2次治療后有差異（P＜0.05），與第3次治療后有明顯差異（P＜0.01）；第2次治療后和第3次治療后無差異（P＞0.05）。

2.1.2 CMSS總發(fā)作時(shí)間 振腹法治療前與第1次治療后有差異（P＜0.05），與第2次和第3次治療后有明顯差異（P＜0.01）；第1次治療后與第2次治療后無差異（P＞0.05），與第3次治療后有差異（P＜0.05）；第2次治療后與第3次治療后無差異（P＞0.05）。

2.1.3 CMSS 平均嚴(yán)重程度結(jié)果 振腹法治療前與第1 次治療后有差異（P＜0.05），與第2 次和第3 次治療后有明顯差異（P＜0.01）；第1 次治療后與第2次和第3 次治療后有差異（P＜0.05）；第2 次治療后和第3次治療后無差異（P＞0.05）。

表1 臨床指標(biāo)療效評價(jià)表

2.2 振腹法治療寒凝血瘀型PD 患者腦部rs-fMRI的分析 振腹法治療后，PD 患者右側(cè)殼核、左側(cè)島葉、右側(cè)小腦腳1 區(qū)存在組間差異，ALLF 值升高。見表2，圖2。

表2 治療前后ALFF的組間差異

圖2 ALFF分析結(jié)果

3 討論

3.1 rs-fMRI成像數(shù)據(jù)處理方法的探討 rs-fMRI 是指被試者只需保持清醒、放松，與任務(wù)態(tài)功能磁共振不同，是在沒有被安排特定實(shí)驗(yàn)任務(wù)、不需要做任何系統(tǒng)性思考的狀態(tài)下進(jìn)行的磁共振數(shù)據(jù)采集。rs-fMRI被認(rèn)為是用于研究消耗大腦大部分能量的自發(fā)神經(jīng)元活動(dòng)的強(qiáng)大工具[4]。此外，由于rs-fMRI操作簡單，具有較高的時(shí)間分辨率和空間分辨率，無需侵入性物質(zhì)，無電離輻射和可重復(fù)性高等優(yōu)點(diǎn)，逐漸成了臨床研究中樞神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)疾病的重要手段。預(yù)處理使用SPM8(http://www.fil.ion.ucl.ac.uk/spm/)[5]等軟件包對fMRI 原始數(shù)據(jù)進(jìn)行預(yù)處理[6-7]。靜息態(tài)功能磁共振的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析方法較多，包括局部腦功能活動(dòng)特性分析方法和線性相關(guān)分析方法。局部腦功能活動(dòng)特性分析方法主要包括ALFF、局部一致性分析法（regional homogeneity,ReHo）和分?jǐn)?shù)（比率）低頻振幅分析法（fractional amplitude of low frequency fluctuation,fALFF）；線性相關(guān)分析方法主要為功能連接分析（functional connectivity,FC）[8]。本文主要采用ALFF 分析法對振腹法治療寒凝血瘀型痛經(jīng)患者的腦核磁數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，該方法從能量角度描述腦區(qū)信號波動(dòng)，與靜息狀態(tài)下能量代謝相關(guān)的自發(fā)神經(jīng)活動(dòng)強(qiáng)度直接相關(guān)，被廣泛應(yīng)用于腦部fMRI的數(shù)據(jù)分析[9]。

3.2 振腹法治療寒凝血瘀型痛經(jīng)的臨床療效探討本次研究涉及的三個(gè)臨床指標(biāo)代表了治療前后患者主觀感覺方面的臨床治療效果?？偘l(fā)作時(shí)間和疼痛平均嚴(yán)重程度是CMSS 痛經(jīng)癥狀量表的兩個(gè)主要參數(shù)，能夠反映患者痛經(jīng)癥狀的嚴(yán)重程度以及對日常生活的影響程度。VAS 評分是一種疼痛程度的評價(jià)方式，不同的分?jǐn)?shù)代表不同的疼痛程度，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越劇烈。從統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果來看，與治療前相比，第1 次治療后，三個(gè)指標(biāo)的變化均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與第1次治療后相比，除了CMSS總發(fā)作時(shí)間外，其他兩個(gè)指標(biāo)在第2 次治療后的變化均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與第2 次治療后相比，三個(gè)指標(biāo)在第3 次治療后的變化沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明振腹法治療寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)有臨床療效，且療效出現(xiàn)較快，一次治療便可起效，同時(shí)這種療效也能夠較快地達(dá)到有效治療量上限?？傊窀狗ㄖ委熢摬∑鹦Э?，療程短，但其療效的持續(xù)時(shí)間仍需進(jìn)一步研究。

3.3 振腹法治療寒凝血瘀型痛經(jīng)的ALFF 分析探討 通過比較治療前后CMSS總發(fā)作時(shí)間、平均嚴(yán)重程度、VAS評分等臨床指標(biāo)發(fā)現(xiàn)振腹法對寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)的治療具有確切的效果。根據(jù)rs-fMRI結(jié)果顯示，治療前后患者活動(dòng)異常腦區(qū)ALFF有組間差異，提示本病發(fā)病機(jī)制可能與這些腦區(qū)有關(guān)。

從rs-fMRI 分析結(jié)果看，與治療前相比，患者右側(cè)殼核、左側(cè)島葉和右側(cè)小腦腳1 區(qū)ALLF 值升高。殼核位于豆?fàn)詈送鈧?cè)部，屬于新紋狀體的一部分，能夠參與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)信號的傳導(dǎo)，以及參與大腦調(diào)節(jié)系統(tǒng)等。一些研究表明殼核與疼痛的發(fā)作也有一定的關(guān)系，如Monica Azqueta-Gavaldon等[10]發(fā)現(xiàn)殼核的改變可能是慢性復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征（CRPS）患者疼痛和運(yùn)動(dòng)障礙的基礎(chǔ)，Christopher J.Starr等[11]認(rèn)為殼核及相關(guān)的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)可能在參與影響和決定傳入傷害性信息的神經(jīng)過程中起到重要作用。島葉位于外側(cè)溝深部，一般認(rèn)為其功能可能與內(nèi)臟自主神經(jīng)等有關(guān)，但沈笠雪等[12]研究發(fā)現(xiàn)，島葉與痛覺調(diào)節(jié)、情緒、成癮、語言及心臟活動(dòng)等有關(guān)；Sepideh Fazeli等[13]也認(rèn)為在疼痛的處理過程中島葉起很重要的作用，另外基于自身的結(jié)構(gòu)和功能的組織方式，島葉很適合表示疼痛強(qiáng)度和相關(guān)特征。一般認(rèn)為小腦是運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)中樞，通過分析各部的位置、運(yùn)動(dòng)狀態(tài)信息來協(xié)調(diào)軀體的活動(dòng)，小腦腳是小腦與其他腦部連接的部位，有大量的傳入和傳出纖維。除了協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)功能之外，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)小腦和小腦腳與疼痛也有一定的關(guān)系，如張明等[14]認(rèn)為小腦能夠從脊髓丘腦前束和側(cè)束接受A 類和C 類纖維，對傷害性刺激作出反應(yīng)，這兩種纖維是傳導(dǎo)痛覺的，需要經(jīng)小腦腳才能進(jìn)入小腦。王妍婷等[15]認(rèn)為灼口綜合征疼痛的患者，其小腦腳處的皮層灰質(zhì)密度會升高?？傊?，右側(cè)殼核、左側(cè)島葉和右側(cè)小腦腳1 區(qū)這些腦區(qū)的功能多與疼痛相關(guān)，在寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)的治療過程中，這些腦區(qū)的ALFF值升高，局部神經(jīng)元自發(fā)性神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)，提示振腹法緩解寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)疼痛的中樞鎮(zhèn)痛調(diào)節(jié)可能與對這些腦區(qū)神經(jīng)活動(dòng)有關(guān)。

綜上所述，通過本臨床試驗(yàn)研究可以進(jìn)一步證實(shí)振腹法治療寒凝血瘀型痛經(jīng)患者臨床療效顯著，而且鎮(zhèn)痛效果較快。治療過程中，根據(jù)掃描腦功能磁共振所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)右側(cè)殼核、左側(cè)島葉和右側(cè)小腦腳1 區(qū)的ALFF 值升高，為活動(dòng)異常腦區(qū)，局部神經(jīng)元自發(fā)性神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)，提示鎮(zhèn)痛機(jī)制可能與這些腦區(qū)神經(jīng)元活動(dòng)有關(guān)。