IgG4相關疾病21例臨床分析

張琪， 南欣榮，， 閆星泉， 張澤君， 趙佳雄， 任曉彥

1.山西醫(yī)科大學口腔醫(yī)學院·口腔醫(yī)院，山西 太原（030001）； 2.山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院口腔科，山西 太原（030001）

IgG4 相關疾?。↖gG4?related diseases，IgG4?RD）2003 年首次被日本學者報道［1］，是一種以自身免疫為病因的慢性復發(fā)性多器官纖維炎癥疾病，可影響全身各組織、器官、系統(tǒng)，受累各部位均表現(xiàn)為腫塊樣硬化樣改變，影像學上具有略高于周圍正常組織密度的均質團塊、增強呈均勻強化的典型表現(xiàn)，血清IgG4升高，受累部位出現(xiàn)IgG4陽性漿細胞浸潤，該疾病若不能早期正確診療甚至會出現(xiàn)永久性器官損傷［2］。IgG4?RD受影響的組織病變范圍較廣，在頭頸部的疾病如Mikulicz's病、Küttner's瘤、橋本氏甲狀腺炎、眶內炎性假瘤等，均被歸為IgG4?RD［3］。IgG4?RD好發(fā)于大唾液腺，與感染、腫瘤較難鑒別，不僅貽誤患者病情，甚至常需要手術切除病變受累的腺體組織，對患者生活質量造成一定影響。筆者對21例頭頸部受累的IgG4 相關疾病臨床診療經(jīng)驗回顧性分析，為IgG4?RD臨床診療工作提供參考。

1 資料和方法

1.1 研究對象

2018 年7 月至2021 年3 月于山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院口腔科診治的21 例IgG4?RD 患者，收集患者一般資料及血清學、CT、組織病理學、免疫組化檢查結果進行回顧性分析。共納入男性20 例，女性1 例，年齡42～77 歲，倫理審批號：[2021]倫審字（K049）號。

1.2 診斷標準

根據(jù)2011 年日本學者制定的IgG4?RD 的診斷標準［4］：①器官彌漫性腫大或特征性結節(jié)、腫塊、腫大等表現(xiàn)或器官功能障礙；②血清IgG4 水平≥1.35 g/L；③組織病理學：IgG4 陽性漿細胞浸潤（>10 個細胞/高倍視野（high?power field，HPF）和IgG4/IgG細胞比率>40%。符合標準①、②、③即確診，①和②疑診該病，滿足①和③則擬診該病。對于上述診斷標準不能確診的患者，則根據(jù)IgG4?RD 2019年美國風濕病學會（American College of Rheumatol?ogy，ACR）/歐洲風濕病專家共識分類標準［2］，結合全面的檢查和器官特異性標準進行診斷。

1.3 治療與隨訪

21 例患者確診后需口服潑尼松0.6 mg（/kg·d）或甲潑尼龍0.4 mg（/kg·d），使用4 周，第5 周開始每7 日使用劑量減少5 mg/4 mg（潑尼松/甲潑尼龍），最終減少至每日5 mg/4 mg（潑尼松/甲潑尼龍）的維持劑量，建議終身使用糖皮質激素；激素維持時間至少6 個月，建議維持1 年后根據(jù)實驗室以及相關輔助檢查結果，無復發(fā)現(xiàn)象后給予停藥，但是仍需定期復查。21 例患者中，15 例患者在初次口服糖皮質激素的1 個月聯(lián)合使用免疫抑制劑：9 例使用免疫抑制劑環(huán)磷酰胺0.4 g/2 周（每2 周使用1 次，1 次劑量0.4 g），3 例使用甲氨蝶呤10 mg/周（每周1 次，1 次劑量10 mg），2 例使用來氟米特20 mg/日，1 例使用霉酚酸酯0.5 g/日。通過門診復診（1 次/月）、電話隨訪，隨訪時間為1～28 個月，每6 個月復查頜面頸部、胸部CT，根據(jù)臨床癥狀變化、實驗室檢查結果和影像學結果調整用藥。

2 結 果

2.1 臨床表現(xiàn)

21 例患者平均年齡（61.57 ± 8.99）歲，多見于中老年男性患者（男女比例20∶1），主要特點是頜下腺、腮腺、淚腺腺體腫大、腺體實質化，常表現(xiàn)為腺體雙側先后對稱性腫大（圖1），多數(shù)患者伴有口、鼻、咽喉黏膜增厚、實質性變及頸部淋巴腫大硬化，甚至出現(xiàn)頜面頸部血管受累，多數(shù)患者累及全身其他器官及系統(tǒng)，最初出現(xiàn)器質性病變臨床表現(xiàn)到確診間隔1 個月～9 年，血清IgG4 水平升高20 例，占95.0%。

Figure 1 Typical clinical manifestations of IgG4 related diseases圖1 IgG4 相關疾病典型臨床表現(xiàn)

2.1.1 主要唾液腺增大 ①頜下腺：單側4 例，占19.0%；雙側9 例，占42.8%；②腮腺10 例，占47.6%；③淚腺11 例，占52.4%；④舌下腺2 例，占9.5%；⑤副腮腺5 例，占23.8%；⑥頜下腺、腮腺、淚腺均受累9 例，占42.9%。

2.1.2 頭頸部其他病變 ①鼻、鼻竇黏膜增厚、占位12 例，占57.1%；②口腔、咽、喉黏膜增厚、占位9例，占52.8%，③單側頸淋巴結Rmax ≥2 cm 3例，占14.3%，頸部多發(fā)淋巴結腫大Rmax＜2 cm 16 例，占76.2%；④甲狀腺受累3 例，占14.3%；⑤視覺異常2例，占9.5%；⑥聽覺異常3 例，占14.3%。

2.1.3 其他表現(xiàn) ①過敏性疾病14 例，占66.7%；②間質性肺炎15 例，占71.4%；③肝膽胰系統(tǒng)受累4例，占19.0%；④腹主動脈系統(tǒng)受累10例，占47.6%。

2.2 影像學檢查與鼻咽喉纖維鏡檢查

IgG4 相關疾病的頜面頸部CT 影像學表現(xiàn)主要為頜下腺、腮腺、淚腺腫大，可呈結節(jié)狀或彌散狀；胸腹部CT 可見肺門、縱隔有不規(guī)則腫大的淋巴結，主動脈、胰腺、腎等重要臟器改變（圖2、圖3）。

2.2.1 頜面頸部CT 與鼻咽喉纖維鏡檢查表現(xiàn) 在頭頸部外泌腺體內（頜下腺、腮腺、淚腺）內，可見密度均勻一致，均勻強化的高密度影像，在腮腺、頜下腺可出現(xiàn)結節(jié)型（圖2a）、彌散型（圖2b、2c）不同表現(xiàn)，鼻咽喉纖維鏡檢查下可見咽側壁黏膜增厚、咽后壁黏膜增厚（圖2d）；部分患者可累及淚腺（圖2e）、副腮腺（圖2b）、眶內側（圖2f）；多數(shù)受累的患者鼻、咽、鼻旁竇出現(xiàn)黏膜增厚，影像學表現(xiàn)為略低于肌肉密度的不規(guī)則高密度影像，但所有腫物增強掃描呈均勻強化，鼻咽喉纖維鏡檢查下可見受累部位黏膜較正常處隆起，彌散性水腫，無明顯邊界，黏膜表面與正常無明顯差異（圖2g～2i）；在甲狀腺中平掃可見部分高密度團塊（圖2j），但病變區(qū)域強化較正常組織差，頜面頸部受累區(qū)域的淋巴結呈均質狀，增強掃描均勻強化。

Figure 2 Maxillofacial region CT images and nasolaryngological fibroscopy examination of IgG4?related diseases圖2 IgG4 相關疾病頜面部CT 與鼻咽喉纖維鏡檢查

2.2.2 胸腹部CT 表現(xiàn) 行胸腹部檢查后，可見肺部氣管壁增厚、肺門、縱隔多伴有不規(guī)則腫大淋巴結、伴腋淋巴結腫大，可出現(xiàn)肺炎（圖3a）及脊柱旁帶狀軟組織（圖3b）；胰腺體積增大，密度略增高，出現(xiàn)典型的“臘腸”樣改變，胰腺周圍出現(xiàn)低密度影（圖3c）；部分腎盂增厚、軟組織增厚，雙腎皮質低密度區(qū)；掃描視野內主動脈、腹主動脈、髂動脈、股動脈周圍、外側組織增厚，動脈管壁增厚，冠狀動脈病可見鈣化斑塊，血管壁環(huán)狀強化。

Figure 3 Thoracoabdominal region CT images of IgG4?related diseases圖3 IgG4 相關疾病胸腹部CT 圖像

2.3 頭頸部病變組織病理學及免疫組化染色

2.3.1 大體標本 頜下腺：多數(shù)結節(jié)型腫物位于腺體外側面，剖面可見部分腺體實質性病變，質地較正常腺體硬，較混合瘤略軟，剖面呈淺橘色、均質，可見腺小葉條紋，呈“蜜蠟樣”，可見明顯邊界；部分病程較短患者，可見病變組織與正常腺體無明顯差異，僅質地較硬，光澤略高（圖4）。

腮腺：彌散型病變部分腺體組織可見與正常腺體組織無明顯邊界，術中辨識度較差，腫物質地較正常腺體組織硬、腺泡體積大、剖面均質狀。

淋巴結：多數(shù)可見面動靜脈淺面頜下淋巴結腫大（圖4），活動度好，與周圍無粘連，包膜完整，質地偏硬，剖面暗粉紅色均質狀。

Figure 4 Gross specimen of submandibular gland and tumor圖4 頜下腺及腫物大體標本

2.3.2 組織病理學及免疫組化檢查 頜下腺、腮腺送檢標本中均可發(fā)現(xiàn)典型的IgG4?RD 病理學表現(xiàn)：腺體以主導管為中心，大量炎細胞、漿細胞浸潤、伴淋巴濾泡形成；部分腺體實質萎縮，腺小葉邊緣可發(fā)現(xiàn)正常腺體組織（圖5a）；小葉間隔增寬，腺體實質纖維化（席狀紋）（圖5b），僅1 例患者標本中可見閉塞性靜脈炎。

淋巴結鏡下僅可見密集淋巴細胞漿細胞浸潤、淋巴濾泡增生，無纖維化、閉塞性靜脈炎表現(xiàn)。

電子鼻咽喉鏡切取鼻、咽、喉等黏膜處腫塊樣改變，仍可見大量密集淋巴細胞、漿細胞浸潤、部分黏膜糜爛潰瘍。

以上所有送檢標本免疫組化均可見IgG4 陽性漿細胞浸潤（圖5c）。

Figure 5 Histopathological and immunohistochemical images of IgG4?related diseases in submandibular gland圖5 IgG4 相關疾病頜下腺組織病理學及免疫組化圖片

2.4 血清學特點

血清學IgG4 水平升高是IgG4?RD 的診斷標準之一（≥1.35 g/L 為陽性），21 例患者中有20 例患者血清IgG4 不同程度升高，僅1 例患者正常。21 例患者主要檢驗結果見表1。

表1 實驗室檢驗結果Table 1 Lab test results

腎臟受累時，會出現(xiàn)補體C3、C4 降低。甲狀腺受累時，患者游離三碘甲狀腺原氨酸（free triio?dothyronine，F(xiàn)T3）、游離甲狀腺素（free thyroxine，F(xiàn)T4）也會出現(xiàn)相應降低，以及促甲狀腺素（thyroid stimulating hormone，TSH）的升高。

部分患者的血清IgG、血沉（erythrocyte sedi?mentation rate，ESR）、C 反應蛋白（C reactive pro?tein，CRP）也會出現(xiàn)不同程度升高，在臨床上應該排除感染性疾病，這三項血液檢查指標可用以評估IgG4 相關疾病是否處于活動期。

2.5 治療結果

21 例患者，主要采用口服糖皮質激素：潑尼松0.6 mg（/kg·d）或甲潑尼龍0.4 mg（/kg·d）治療4 周，之后逐漸減量至每日5 mg/4 mg（潑尼松/甲潑尼龍），復發(fā)患者為10 mg/d。病史較長（＞6 個月），血清IgG4 趨于正常，但恢復正常仍需要較長時間，影像學檢查可見受累腺體體積縮小，腫物消失，病情得到緩解。但是有12 例患者盡管嚴格遵守醫(yī)囑使用藥物，仍出現(xiàn)復發(fā)，復查血液指標可見血清IgG4 再次明顯升高，增加了糖皮質激素使用量至初始劑量病情可得到再次緩解。

3 討 論

3.1 IgG4?RD 頭頸部臨床表現(xiàn)

雖然IgG4?RD 已被逐漸被醫(yī)療工作者所認識，但其發(fā)病率和流行情況尚不清楚。該疾病多見于男性，男女比例為3∶1，且多數(shù)患者為中老年人。研究表明，長期暴露于溶劑、工業(yè)粉塵、工業(yè)油或聚合物可增加易感人群患IgG4?RD 的風險［5］，目前致病原因仍不清楚。

自身免疫性胰腺炎、涎腺炎（頜下腺多見）、淚腺炎和IgG4 相關腹膜后纖維化是最常見的疾病特征。在頭頸頜面部典型臨床表現(xiàn)為頜下腺、腮腺、淚腺的腺體先后硬化、增大，多呈雙側對稱性腫大包塊，多數(shù)患者伴有頸部淋巴結腫大，也常出現(xiàn)眼球突出、視力降低，聽力減低或喪失、過敏性鼻炎、鼻阻塞、吞咽異物感明顯等癥狀，并且檢查發(fā)現(xiàn)鼻腔、鼻竇、咽、喉、舌、口腔黏膜等處出現(xiàn)黏膜增厚、腫塊樣改變。

IgG4?RD 在頭頸部的早期診斷仍是難點，部分患者就診原因是單側頜下腺腫大、硬化，臨床表現(xiàn)易與混合瘤易混淆，但是IgG4?RD 患者疾病進展較快，3～6 個月即可出現(xiàn)單側頜下腺實質性的硬化，并且在影像學CT 檢查上有一定的差異。Li 等［6］等認為多數(shù)患者早期出現(xiàn)口干、眼干等表現(xiàn)，但本研究中患者早期并未出現(xiàn)腺體分泌不足表現(xiàn)，而是有長期鼻咽部過敏反應的表現(xiàn)，如流涕及眼、鼻、咽部瘙癢等，這與Maughan 等［7］的觀點相類似，此外14 例患者患有多年的哮喘、過敏性鼻炎，并有長期粉塵接觸史，提示這種疾病可能和超敏反應有關［8］。若單側部位病變不及時給予治療，會出現(xiàn)對側、其他腺體的累及，造成器官功能的喪失甚至危及生命，早期診斷治療至關重要。

3.2 IgG4?RD 的影像學表現(xiàn)

本組病例頜面部CT 顯示，IgG4?RD 患者不僅出現(xiàn)外泌腺體腫大硬化，也可出現(xiàn)鼻、咽、喉部黏膜組織結構異常改變。所有患者CT 均顯示頜下腺淺面淋巴結增大、并且頸部多發(fā)淋巴結腫大，單純依靠影像學不能很好與惡性淋巴瘤相鑒別，另外多數(shù)患者（9/16）（部分患者未行鼻咽顯微喉鏡檢查）鼻咽部黏膜呈肥大增厚樣改變，需要和惡性淋巴瘤以及鼻咽鱗狀細胞癌相鑒別，此類患者使用電子纖維鼻咽喉鏡臨床檢查并切取病檢有一定意義。

部分（7/21）患者行頜面頸部MRI 檢查可發(fā)現(xiàn)，受累腺體通常在T2 加權圖像上表現(xiàn)出均勻一致的低?中等信號強度，而在T1 加權圖像上表現(xiàn)出低信號強度（相對于肌肉等強度），在使用造影劑后有均勻增強。部分患者初次就診時攜帶有頜下腺頸部超聲既往檢查結果，主要特點表現(xiàn)為下頜腺淺部不規(guī)則低回聲帶及腺體內部的蜂窩樣多發(fā)性小囊狀低回聲，對于結節(jié)型病變使用造影劑增強掃描后可見自周邊向心性增強，均勻強化，并可見結節(jié)病變周圍出現(xiàn)完整線狀增強［9］，這種特殊的聲學表現(xiàn)易與頜下腺混合瘤混淆。盡管PET?CT 對于評估IgG4?RD 患者治療前多器官受累的程度以及監(jiān)測后續(xù)治療可以提供重要依據(jù)［10］，但是由于PET?CT 的價格較為昂貴，并未常規(guī)使用。

本組病例大多病史較長（≥6 個月），不僅頜面頭頸部受累，（15/21）肺部CT 顯示間質性疾病、肺纖維化、縱隔區(qū)域以及腋下淋巴結的增大甚至出現(xiàn)脊柱旁帶狀軟組織、胸腔積液、（6/21）腹膜后纖維化，患者出現(xiàn)主動脈（胸主動脈、髂動動靜脈、頸總動靜脈）鈣化斑塊（8/21），1 例患者右側額部淺表動靜脈受累、并且左側頸內側靜脈出現(xiàn)閉塞，提示IgG4 相關疾病可侵犯中小血管系統(tǒng)，（4/21）肝、膽、胰、腎臟受累，均提示胸腹部檢查的重要性。

3.3 IgG4?RD 組織病理學特點及活檢取材方法

IgG4?RD 組織病理學特點主要為：炎癥細胞浸潤、間質纖維化和閉塞性靜脈炎，前兩點與其他研究結果［11］一致；閉塞性靜脈炎是最具有特異性的組織學特征，但本研究中檢出率并不高，分析原因可能與彈性纖維染色有關，其不僅需要在較低倍數(shù)鏡下仔細尋找微小動脈伴行的靜脈，還需要使用不同染色方法對彈性纖維進行鑒別［12］。

在自身免疫胰腺炎中多采用細針穿刺活檢，需要超聲下輔助定位穿刺［13］，Liu 等［14］在頜下腺、腮腺病變腺體曾使用粗針（芯針）活檢（core needle biopsy），盡管這種方法能夠盡可能降低對患者的損傷，但是這種方法操作難度較大，穿刺組織量小，不同取材部位影響診斷結果［15］，因此使用細針穿刺活檢在臨床上并非最好的選擇。

唇腺活檢有一定的陽性率，但唇腺活檢的準確性存在一定差異性［16］。頜下腺、腮腺切除腫物送組織病理學檢查更有助診斷。為減少對患者唾液腺功能影響，Li 等［6］等在頜下腺淺面局部切取活檢，這種方法盡管可以切取大量組織，較為可靠，但局部切取活檢的部位仍受術者主觀經(jīng)驗的影響，并且有損傷面神經(jīng)下頜緣支可能。

手術取材導致單側的腺體缺失、腺體完整性被破壞、若累及副腮腺可能會損傷腮腺導管，都會導致患者自覺術后唾液量分泌減少。與Matsushi?ma 等［17］研究一致，本組病例累及鼻、鼻旁、咽、喉黏膜等部位，（19/21）患者可見頜下腺淺面淋巴結腫大，其中3 例患者主訴因該部位腫大淋巴結就診，臨床檢查質地較硬，初診時與鱗癌淋巴結陽性轉移患者不能很好鑒別，通過CT 檢查發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結受累晚于鼻、咽、喉黏膜、外分泌腺體等部位，因此對血清IgG4 陽性患者完善頜面部CT 后，在鼻黏膜、咽喉等增厚不規(guī)則腫塊處，局部麻醉下使用電子鼻咽喉鏡行局部組織切取活檢術，這樣不僅能夠排除外鼻咽部鱗狀細胞癌，也能夠與惡性淋巴瘤相鑒別，不僅可更好保留唾液腺體，對美觀要求較高及有手術禁忌的患者也是一個選擇。

3.4 鑒別診斷

3.4.1 舍格倫綜合征 多見于中老年女性，多個外分泌腺體腫大，腮腺最先受累，并伴有口干、眼干等癥狀，血液檢查抗SSA（RO）、抗SSB（La）等自身抗體多數(shù)呈陽性。組織病理表現(xiàn)：淋巴細胞浸潤、可見肌上皮島、無纖維結締組織增生。IgG4 染色為陰性［18］。腮腺CT 可見：腺體腫大、密度不均、可見彌散點狀、結節(jié)、團塊狀密度增高影，可見鈣化及低密度囊性區(qū)，增強掃描可見不均勻強化［19］。

3.4.2 惡性淋巴瘤 多發(fā)成年人，男性多見，主要表現(xiàn)為淋巴結腫大，累及頸部、腋下等，口腔頜面部多出現(xiàn)在腮腺內，較有彈性，也可發(fā)生于舌根、腭、頰、唇牙齦等部位。病理學上霍奇金淋巴瘤內均有Reed?Sternberg 細胞以及各種炎性細胞浸潤，非霍奇金淋巴瘤呈織淋巴細胞、碗狀細胞克隆性腫瘤性增生浸潤，CT 上多表現(xiàn)為淋巴結呈圓形、橢圓形軟組織團塊、邊界清晰、光滑、密度均勻，口、鼻、咽軟組織腫脹增厚及形成團塊樣改變［20］，有文獻報道結節(jié)性硬化霍奇金淋巴瘤中IgG4 陽性漿細胞增加［21］，因此局部活檢時需要注意需結合血液檢查以明確診斷。

3.4.3 嗜酸性淋巴肉芽腫 多見中老年男性，腮腺腫脹、無痛性腫塊，伴有局部皮膚瘙癢、色素沉著，常有過敏癥狀，血液嗜酸性細胞明顯增高，IgE 水平明顯升高［22］。組織學上可見密集淋巴細胞浸潤、有規(guī)則的淋巴濾泡、局灶嗜酸性細胞浸潤、有微膿腫；免疫組化可見大量IgE 陽性細胞浸潤，可見少量IgG4 陽性細胞浸潤，CT 可見邊界清晰結節(jié)或腫塊、也可見邊界不清的斑片狀改變，均伴有頸部多發(fā)淋巴結腫大［23］。

IgG4?RD 診斷中，完善頜面部CT 后，應著重關注雙側頜下腺、腮腺、淚腺、鼻竇、上頜竇、鼻旁竇這些部位有無受累，并且應行血液檢查，血細胞分析可作為感染鑒別依據(jù)，本研究中，3 例患者血液中嗜酸性粒細胞百分比高于正常值，單純血細胞分析中嗜酸性細胞不能作為鑒別嗜酸性淋巴肉芽腫依據(jù)，抗中性粒細胞胞漿抗體（anti?neutrophil cy?toplasmic antibodies，ANCA）可用以排除ANCA 性血管炎，抗提取核抗原（extracted nuclear antigens，ENA）可用以鑒別其它結締組織疾?。篊astleman's病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、Sjogren's 綜合征等，在臨床檢查不能明確診斷時，需在病變部位行局部活檢，用以明確診斷。

3.5 治療經(jīng)驗

目前對于該疾病主要的治療經(jīng)驗皆為個案報道以及小范圍系列報道，糖皮質激素是治療IgG4相關疾病首選藥物，所有患者在使用一定劑量的激素臨床癥狀都會得到相應改善。21 例患者服用甲潑尼龍/潑尼松2 天至1 周后腫塊會明顯縮小、質地變軟。1 個月后臨床檢查可見患者頭頸部腺體及全身其他受累組織基本恢復正常，但是血液檢查指標，如因疾病所升高的IgG4、IgE、IgM、ESR 等指標的改變仍需更長的時間，IgG4 和ESR 長期高于正常指標，并出現(xiàn)不規(guī)則波動［24］，本組病例中有15 例患者聯(lián)合使用了免疫抑制劑，通過1～28 個月的隨訪發(fā)現(xiàn)（12/21）例患者在診斷后即使積極服用糖皮質激素，隨著每日激素用量的遞減，原本改善的病情會再次出現(xiàn)復發(fā)，而且原先未累及的全身系統(tǒng)及組織也會受累，且這種情況多發(fā)生在每日用藥遞減至5 mg/d 時，與Shirakashi 等［25］的結果相似。因此所有患者在積極使用藥物前，仍建議完善胸腹部相關檢查，患者應密切隨訪臨床情況、每1～3 個月應完善血液檢查，根據(jù)指標及臨床變化，積極調整用藥方案。盡管指南建議聯(lián)合使用免疫抑制劑，但是由于部分患者拒絕以及樣本量偏少，尚不清楚免疫抑制劑與IgG4 相關疾病復發(fā)之間的關系。文獻報道B 細胞消耗藥物（利妥昔單抗等）可能成為二線治療方案［26］，因為藥物價格昂貴，本組病例在臨床未使用。由于本研究患者樣本量偏少，IgG4?RD 的最佳治療方案仍有待探究。

【Author contributions】Zhang Q processed the research，analyzed the data，and wrote the article；Nan XR designed the study；Yan XQ，Zhang ZJ，Zhao JX，Ren XY revised the article. All authors read and approved the finalmanuscript as submitted.