體重指數(shù)對(duì)Stanford A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后并發(fā)癥的影響

宋艷艷，劉 利，李明亮，曲成良，姜 博

Stanford A型主動(dòng)脈夾層是心血管外科危急重癥，外科手術(shù)是唯一有效的治療手段。但由于A型夾層病變特點(diǎn)，手術(shù)過(guò)程比一般心臟外科手術(shù)復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，圍術(shù)期并發(fā)癥相對(duì)增多。引起Stanford A型主動(dòng)脈夾層圍術(shù)期早期并發(fā)癥因素較多，本文旨在探討體重指數(shù)(BMI)對(duì)術(shù)后早期并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院心血管外科2015年1月至2019年12月經(jīng)全程主動(dòng)脈造影確診Stanford A型主動(dòng)脈夾層并行手術(shù)治療的96例患者的臨床資料，排除術(shù)前存在肺部感染的患者。其中男性66例，女性30例，年齡28～72歲，平均(44.8±13.8)歲，其中合并高血壓44例，吸煙史58例，術(shù)前存在腎功能損傷29例，胸腔積液9例。全部病例均行心臟彩色超聲檢查及主動(dòng)脈全程造影重建，明確診斷病變部位、范圍及與周?chē)鞴俚年P(guān)系，掌握手術(shù)指征及確定手術(shù)方式。按照公式:體重指數(shù)=體重/身高平方(kg/m2)計(jì)算體重指數(shù)(BMI)。

1.2 病例分組：按照術(shù)前BMI分為3組。18.5 kg/m2≤BMI<24.0 kg/m2為體重正常組(A組)，24.0 kg/m2≤BMI<28.0 kg/m2為超重組(B組)，BMI≥28.0 kg/m2為肥胖組(C組)。

1.3 肥胖界定：采用2001年中國(guó)肥胖問(wèn)題工作組制定的標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.4 手術(shù)方法：所有患者均行正中開(kāi)胸，復(fù)合靜脈麻醉，肝素化，深低溫停循環(huán)，右側(cè)腋動(dòng)脈插管(根據(jù)病變也有選擇右側(cè)腋動(dòng)脈和股動(dòng)脈雙插管)選擇性腦灌注，建立體外循環(huán)后，阻斷升主動(dòng)脈，先進(jìn)行近心端操作，主動(dòng)脈近端的處理主要依賴于其病理改變，根據(jù)近端夾層是否累及竇部、主動(dòng)脈瓣葉及瓣環(huán)、冠狀動(dòng)脈等選擇不同處理方式。誘導(dǎo)鼻咽溫度降至18 ℃～20 ℃，肛溫25 ℃，停循環(huán)下采用四分支人工血管重建主動(dòng)脈弓部，降主動(dòng)脈真腔內(nèi)植入象鼻支架血管，完成經(jīng)典孫氏手術(shù)，術(shù)后均進(jìn)入心臟外科監(jiān)護(hù)室治療。

1.5 術(shù)后臨床指標(biāo)觀察：觀察各組患者術(shù)后6 h 動(dòng)脈血氧合指數(shù)、肺部感染、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、切口感染或延遲愈合、呼吸機(jī)輔助時(shí)間、心外CCU天數(shù)、住院天數(shù)、住院死亡數(shù)、術(shù)后抗菌素使用時(shí)間等。其中術(shù)后6 h 動(dòng)脈血?dú)庋鹾现笖?shù)PaO2/FiO2≤300 mmHg即認(rèn)為存在低氧血癥[2]。術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥從臨床角度可以分為兩類(lèi)[3-4]：①永久性神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙(PND)：臨床影像學(xué)檢查如頭部CT和核磁有明確出血或梗塞灶表現(xiàn)。②短暫性神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙(TND)：影像學(xué)檢查陰性，表現(xiàn)為術(shù)后清醒延遲、躁動(dòng)、譫妄、淡漠、一過(guò)性意識(shí)障礙等精神癥狀，經(jīng)過(guò)治療或未經(jīng)治療在出院前或短期內(nèi)即可得到恢復(fù)。

2 結(jié)果

2.1 3組患者臨床資料比較：肥胖組(C組)年齡、深低溫停循環(huán)時(shí)間及主動(dòng)脈阻斷時(shí)間與另2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 3組患者臨床資料比較

2.2 3組患者術(shù)后臨床指標(biāo)比較：觀察術(shù)后低氧血癥發(fā)生率、肺部感染、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率、呼吸機(jī)輔助時(shí)間、切口感染或延遲愈合、心外CCU天數(shù)、住院天數(shù)、住院死亡率、術(shù)后抗菌素使用時(shí)間等情況。肥胖組患者術(shù)后發(fā)生低氧血癥、肺部感染、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、切口感染或延遲愈合、呼吸機(jī)輔助時(shí)間、心外CCU天數(shù)、住院天數(shù)、術(shù)后抗菌素使用時(shí)間等情況均較體重正常組和超重組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 3組患者術(shù)后早期并發(fā)癥比較

3 討論

急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層發(fā)生后若不進(jìn)行治療，48 h 內(nèi)死亡率為36%～72%，一周內(nèi)死亡率達(dá)到62%～91%,即使在院內(nèi)治療，其平均死亡率也高達(dá)27.4%；夾層若累及重要血管分支引起臟器缺血，其死亡率將會(huì)更高[5]。本研究探討體重指數(shù)(BMI)對(duì)Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后早期并發(fā)癥的影響，盡早干預(yù)并針對(duì)術(shù)后與其相關(guān)的并發(fā)癥提高警惕，積極預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。劉濤等也報(bào)道體重指數(shù)可以較好地評(píng)估患者的身體狀態(tài)，肥胖已被視為影響腫瘤患者術(shù)后生存率及預(yù)后的重要因素[6]。

本研究發(fā)現(xiàn)，肥胖患者術(shù)后發(fā)生低氧血癥、肺部感染、抗菌素使用天數(shù)均較體重正常組和超重組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。低氧血癥是急性A型主動(dòng)脈夾層孫氏術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，肥胖、大量輸血、深低溫停循環(huán)的時(shí)間較長(zhǎng)及術(shù)前合并低氧血癥，是孫氏手術(shù)后低氧血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7]。李九紅[8]等發(fā)現(xiàn)急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者術(shù)前低氧血癥與肥胖密切相關(guān)，同時(shí)文獻(xiàn)也發(fā)現(xiàn)術(shù)后低氧血癥的發(fā)生也與肥胖相關(guān)[9]。本研究發(fā)現(xiàn)肥胖組術(shù)后低氧血癥發(fā)生率高于體重正常組和超重組，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。認(rèn)為有以下原因：肥胖患者橫膈位置較高，平臥位時(shí)腹腔內(nèi)臟器向上推擠膈肌，從而使胸腔內(nèi)壓力增加，造成了肺小氣道的閉塞，因此術(shù)后肺功能的早期恢復(fù)受到了影響。其次，肥胖患者全身血容量相對(duì)增多，使肺組織充血，肺順應(yīng)性下降。肥胖患者全身麻醉時(shí)功能殘氣量減少、肺泡萎縮，肺部氣體交換受到影響，增加肺部感染發(fā)生率。從而增加了抗菌素使用時(shí)間，延長(zhǎng)了術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間、CCU時(shí)間及住院時(shí)間。

本研究還發(fā)現(xiàn)肥胖患者切口延遲愈合或切口感染發(fā)生率較體重正常組和超重組高(P<0.05)，原因可能有：①肥胖患者切口處脂肪組織多，而血供少，切口愈合能力差，增加了術(shù)后切口感染的發(fā)生。②手術(shù)影響。為了暴露良好,難免來(lái)回移動(dòng)拉鉤，有時(shí)用力牽拉，使組織壓榨傷更嚴(yán)重。而組織壓榨傷本身就可導(dǎo)致愈合緩慢。③脂肪液化。切口脂肪液化多在肥胖病人出現(xiàn),機(jī)理尚不明確。其原因可能與脂肪組織本身血運(yùn)較差，手術(shù)損傷切口周?chē)难?，使其血運(yùn)更加減少。各種機(jī)械性刺激，如高頻電刀產(chǎn)生高溫造成皮下脂肪淺表層性的燒傷和部分脂肪細(xì)胞發(fā)生變性以及粗暴操作、拉鉤壓榨、止血不徹底、結(jié)扎大塊組織、直接用電刀止血、切口長(zhǎng)時(shí)間暴露使組織脫水等，均加重了脂肪組織的血運(yùn)障礙和氧化分解反應(yīng)。這可能是脂肪液化的主要機(jī)制[10]。一旦本身血運(yùn)提供和彌散而來(lái)的養(yǎng)料不足以滿足需要，則脂肪細(xì)胞因缺乏營(yíng)養(yǎng)壞死液化，發(fā)生無(wú)菌性炎癥，使切口愈合延遲。另外，合并糖尿病、高血壓、動(dòng)脈硬化患者，本身末梢循環(huán)差、組織抵抗力和愈合能力差，也是切口脂肪液化的原因之一[11]。④患者自身因素。肥胖病人由于切口皮膚脂肪層過(guò)厚，受損傷后營(yíng)養(yǎng)缺乏更加明顯，從而切口液化發(fā)生率較高。另外肥胖患者容易出汗，切口不易保持干燥，也容易導(dǎo)致切口感染或延期愈合。因此對(duì)于肥胖患者，術(shù)中精細(xì)操作，圍術(shù)期要密切關(guān)注切口愈合情況，增加換藥頻次，注意切口張力變化，盡量降低并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究發(fā)現(xiàn)肥胖組患者在術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥方面比超重組和體重正常組略高，可能與本研究病例數(shù)有限有關(guān)，還需進(jìn)一步探討。但肥胖組住院死亡數(shù)與超重組和體重正常組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究提示，肥胖增加了Stanford A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后早期并發(fā)癥的發(fā)生，可認(rèn)為是該手術(shù)的危險(xiǎn)因素，但住院死亡率不存在差異?？筛鶕?jù)患者BMI進(jìn)行圍術(shù)期干預(yù)治療，術(shù)中精細(xì)操作，術(shù)后加強(qiáng)傷口換藥，合理使用抗菌素，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。但BMI也有其局限性，因?yàn)锽MI并不能表達(dá)身體脂肪的分布及其數(shù)量，也不能反映體內(nèi)脂肪的類(lèi)型和脂肪分布的位置[12]，因此還需進(jìn)一步研究。