丙帕他莫與舒芬太尼在功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛效果的比較*

揣敬軒, 吳巧玲, 王昊

錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科(遼寧錦州 121001)

由于鼻腔的解剖生理結(jié)構(gòu)較為特殊，鼻黏膜上遍布血管和神經(jīng)，且不能對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行縫合只能用填塞物進(jìn)行壓迫止血，這種壓迫會(huì)使鼻黏膜缺血缺氧，引發(fā)反應(yīng)性水腫、炎性物質(zhì)的釋放，鼻腔手術(shù)術(shù)后的患者會(huì)出現(xiàn)廣泛性的頭面部脹痛，影響飲食和睡眠[1]，引發(fā)患者生理和精神心理上的折磨。按照chaplan標(biāo)尺法作判斷標(biāo)準(zhǔn)，這種疼痛可達(dá)4級(jí)[2]。目前臨床上常以阿片類(lèi)藥物進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛效果確切，而不良反應(yīng)發(fā)生率也較高，這些藥物附加的不良反應(yīng)限制了它的使用。因此,尋找一種持續(xù)穩(wěn)定的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式和安全有效、不良反應(yīng)少的鎮(zhèn)痛藥物配伍進(jìn)行術(shù)后止痛成為了緩解疼痛、提高患者術(shù)后滿意度的一項(xiàng)關(guān)鍵措施，直接關(guān)乎患者疾病的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸。而丙帕他莫作為新型的非甾體鎮(zhèn)痛藥，經(jīng)靜脈輸入人體后被血漿膽堿酯酶迅速水解，通過(guò)抑制花生四烯酸的代謝從而抑制內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)的生成和釋放，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，且不抑制呼吸、不影響通氣、不良反應(yīng)少、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果好。由于目前國(guó)內(nèi)臨床上對(duì)鼻科手術(shù)術(shù)后應(yīng)用丙帕他莫PCIA鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛模式研究極少，而以往臨床上應(yīng)用丙帕他莫多在術(shù)前單次給藥進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛，或在術(shù)后疼痛爆發(fā)時(shí)一次性給予，這兩種方式均不能達(dá)到完善的效果。故本研究旨在觀察丙帕他莫聯(lián)合右美托咪定在功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛泵中應(yīng)用達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果的可行性和安全性，為臨床術(shù)后疼痛的處理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究通過(guò)錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)許可(201903-2)，并與患者及家屬簽署知情同意書(shū)。選擇本院2020年2—8月全麻下?lián)衿谛斜莾?nèi)鏡下鼻竇開(kāi)放術(shù)的慢性鼻竇炎患者60例，年齡30～65歲，性別不限，體質(zhì)指數(shù)(BMI)18.5～23.9 kg/m2，ASA分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)，手術(shù)時(shí)間2～3 h，創(chuàng)傷程度大致相同故忽略不計(jì)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)無(wú)嚴(yán)重的心血管疾病史，無(wú)呼吸道高敏反應(yīng)疾病史，無(wú)糖尿病史，無(wú)消化道潰瘍史。(2)無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)疾患，神志清醒，配合良好，能夠正常言語(yǔ)交流和理解視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)。(3)近期未服用鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛藥、抗抑郁藥或β受體阻滯劑。(4)無(wú)阿片類(lèi)藥物，非甾體類(lèi)藥物、對(duì)乙酰氨基酚類(lèi)藥物過(guò)敏、濫用史。(5)無(wú)肝腎、凝血功能異常。將納入研究的患者以隨機(jī)單盲的形式分為丙帕他莫組(P組)、舒芬太尼組(S組)，每組30例，兩組患者的一般臨床資料的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 麻醉方法 患者入室后均吸入純氧2 mL/min，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、血氧飽和度(SpO2)。入室即刻開(kāi)放一側(cè)上肢靜脈通道，混合糖電解質(zhì)注射液500 mL持續(xù)輸注。麻醉誘導(dǎo)前用藥給予鹽酸戊乙奎醚0.5 mg，誘導(dǎo)依次給予地塞米松10 mg，舒芬太尼0.5 μg/kg，順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg，依托咪酯0.2 mg/kg，預(yù)吸氧誘導(dǎo)時(shí)吸入2%七氟醚，設(shè)置氧流量為2 L/min，面罩輔助通氣5 min后行氣管插管，設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)，呼吸頻率為12次/min，潮氣量6～8 mL/min，術(shù)中七氟醚維持在1%～1.5%，持續(xù)泵注右美托咪定0.4 μg/(kg·h)，術(shù)中間斷給予順式阿曲庫(kù)銨和舒芬太尼，舒芬太尼術(shù)中總量不超過(guò)40 μg，手術(shù)結(jié)束前30 min停用右美托咪定及順式阿曲庫(kù)銨。術(shù)畢即刻連接靜脈自控鎮(zhèn)痛裝置(PCIA)并給予負(fù)荷劑量。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄3、6、12、24 h兩組患者的VAS疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分、BCS布氏舒適度評(píng)級(jí)(0級(jí)為持續(xù)疼痛；1級(jí)為安靜時(shí)疼痛；2級(jí)為安靜時(shí)無(wú)痛，取加壓填塞物時(shí)輕微疼痛；3級(jí)取加壓填塞物時(shí)無(wú)痛；4級(jí)觸壓傷口時(shí)亦無(wú)痛)；記錄兩組患者術(shù)后初次下床活動(dòng)時(shí)間；記錄術(shù)后24 h內(nèi)PCIA的按壓次數(shù)；記錄術(shù)后24 h內(nèi)不良反應(yīng)的發(fā)生率；記錄兩組患者對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛方式的總體滿意度(滿意：患者情緒穩(wěn)定，術(shù)后無(wú)痛或輕度疼痛感，日?；顒?dòng)不受限；不滿意：患者情緒低落或煩躁，疼痛感明顯，患者活動(dòng)量明顯受限)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分及BCS布氏舒適度評(píng)級(jí)的比較 兩組患者術(shù)后3、6、12、24 h的VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與P組比較，S組術(shù)后3、6、12 h的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與P組比較，S組術(shù)后6、12 h的BCS舒適度評(píng)分明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分及BCS布氏舒適度評(píng)級(jí)的比較 分

2.2 兩組患者術(shù)后首次離床時(shí)間及術(shù)后PCIA按壓次數(shù)的比較 兩組患者首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后PCIA按壓次數(shù)的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后首次離床時(shí)間及術(shù)后PCIA按壓次數(shù)的比較

2.3 兩組患者不良事件發(fā)生率比較 兩組患者不良反應(yīng)(惡心、嘔吐、呼吸抑制、嗜睡等)的發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者不良事件發(fā)生率比較 例(%)

2.4 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛總體滿意度的比較 兩組患者對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛總體滿意度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=8.523,P=0.004)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛總體滿意度的比較 例(%)

3 討論

鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)在臨床上的應(yīng)用已經(jīng)有100多年的歷史了，內(nèi)窺鏡具有多視野、高清晰度等優(yōu)點(diǎn)，更適合于鼻腔深部鼻竇鼻甲等部位的手術(shù)實(shí)施[3]，而由于其創(chuàng)傷小、出血少的特點(diǎn)，臨床上更容易忽視鼻科手術(shù)患者術(shù)后的疼痛。盡管是微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)本身也會(huì)對(duì)機(jī)體造成創(chuàng)傷，鼻腔手術(shù)術(shù)后要對(duì)鼻黏膜進(jìn)行壓迫止血[4]，這種操作使鼻黏膜內(nèi)眾多的神經(jīng)血管受到刺激，引發(fā)黏膜缺血水腫，大量炎性物質(zhì)釋放導(dǎo)致頭面部的廣泛性脹痛，且鼻腔分泌物的引流受阻，易引起缺氧和二氧化碳蓄積，鼻腔阻力增大可能誘導(dǎo)鼻-肺反射使支氣管收縮從而引發(fā)肺通氣量不足等問(wèn)題。包娜仁等[5]研究也顯示，鼻科手術(shù)產(chǎn)生的術(shù)后疼痛是耳鼻喉科手術(shù)中疼痛性質(zhì)最為嚴(yán)重的，術(shù)后24 h內(nèi)有34.4%的患者主動(dòng)要求鎮(zhèn)痛，感到中至重度疼痛的患者高達(dá)68.7%。

手術(shù)創(chuàng)傷帶來(lái)的急性疼痛會(huì)對(duì)機(jī)體生理、心理產(chǎn)生一系列的影響，而術(shù)后疼痛的快速處理不僅可以降低由于術(shù)后疼痛而引發(fā)的不良應(yīng)激反應(yīng)，還可以降低大部分鼻腔手術(shù)后患者由于疼痛出現(xiàn)的對(duì)飲食和睡眠的影響，促進(jìn)患者快速康復(fù)、縮短住院時(shí)間。目前臨床上廣泛推崇的多模式鎮(zhèn)痛是通過(guò)聯(lián)合應(yīng)用不同種類(lèi)的鎮(zhèn)痛藥物能夠獲得良好的鎮(zhèn)痛效果，綜合使用產(chǎn)生協(xié)同或相加的作用、減少阿片類(lèi)藥物的不良反應(yīng)[6]。楊敏等[7]研究也報(bào)道，鼻內(nèi)鏡手術(shù)中采用多模式鎮(zhèn)痛的方式，較傳統(tǒng)的單純?nèi)砺樽硇Ч?，說(shuō)明多模式鎮(zhèn)痛應(yīng)用可以為鼻內(nèi)鏡手術(shù)提供滿意的鎮(zhèn)痛效果。臨床上常選用芬太尼類(lèi)及其衍生物加入PCIA中進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，有研究表明耳鼻喉此類(lèi)手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛考慮到鎮(zhèn)痛藥物對(duì)呼吸和鎮(zhèn)靜深度的影響，應(yīng)避免選擇阿片類(lèi)強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥這類(lèi)對(duì)呼吸和鎮(zhèn)靜深度影響大的鎮(zhèn)痛藥物[8]，阿片類(lèi)藥物是術(shù)后急性疼痛控制的一線用藥，且不良反應(yīng)凸顯，如鎮(zhèn)靜過(guò)度、抑制呼吸、惡心嘔吐等這些藥物的不良反應(yīng)都影響了患者的術(shù)后感受，因而也限制了其在臨床上的應(yīng)用。非甾體類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的多模式鎮(zhèn)痛方案在手術(shù)后越來(lái)越受到青睞，以減少急性術(shù)后疼痛，減少阿片類(lèi)藥物的使用，并促進(jìn)康復(fù)[9]。常見(jiàn)的用于鼻內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的藥物有丙帕他莫、帕瑞昔布鈉等。帕瑞昔布鈉是高選擇性的COX-2抑制劑，不良反應(yīng)少[10]，可以減少鼻腔手術(shù)患者黏膜水腫，減少分泌物和疼痛感，利于患者呼吸，但由于它與其他藥物混合后會(huì)出現(xiàn)沉淀，故嚴(yán)禁與其他藥物混合應(yīng)用，限制了它在臨床中的應(yīng)用。有研究認(rèn)為靜脈注射對(duì)乙酰氨基酚制劑可能被認(rèn)為是治療術(shù)后疼痛的一種有吸引力的選擇[11]。鹽酸丙帕他莫為近些年來(lái)上市的一種新型的非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥，是對(duì)乙酰氨基酚的前體物質(zhì)，其鎮(zhèn)痛機(jī)制不同于其他非甾體鎮(zhèn)痛藥，通過(guò)抑制花生四烯酸的代謝途徑來(lái)抑制前列腺素PGE1、緩激肽和組胺等炎性介質(zhì)的合成和釋放，從而起到鎮(zhèn)痛的作用，可以靜脈給藥，不良反應(yīng)也少[12]。Duggan等[13]報(bào)道指出丙帕他莫推薦的單次靜脈滴注劑量為2 g，15 min靜脈輸注開(kāi)始起效，鎮(zhèn)痛作用持續(xù)4～6 h，特別適用于術(shù)后疼痛，尤其適用于鼻腔手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛[14]。由于鼻腔手術(shù)術(shù)后對(duì)鼻腔進(jìn)行堵塞，鼻孔暫時(shí)失去呼吸功能，患者通氣量會(huì)下降，而丙帕他莫可以避免在麻醉結(jié)束后阿片類(lèi)藥物等代謝完畢而引起的術(shù)后疼痛，并且不影響患者的呼吸和意識(shí)的恢復(fù)，有利于提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量和滿意度。

右美托咪定作用于藍(lán)斑核，其藥理作用有明顯的抗交感、抗焦慮的作用，在鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗應(yīng)激、減少術(shù)中麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥的藥量方面有顯著的優(yōu)勢(shì)，且對(duì)呼吸中樞無(wú)抑制作用[15-16]。有研究顯示丙帕他莫復(fù)合右美托咪定術(shù)后鎮(zhèn)痛與丙帕他莫復(fù)合舒芬太尼能起到相似的鎮(zhèn)痛效果[17]。故丙帕他莫聯(lián)合右美托咪定的多模式鎮(zhèn)痛方式應(yīng)用于鼻內(nèi)鏡患者的術(shù)后疼痛可能為臨床提供了一種新的思路。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后3、6、12、24 h的VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說(shuō)明丙帕他莫與舒芬太尼在鼻內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果方面是同樣有效的，可以在術(shù)后24 h內(nèi)起到良好的鎮(zhèn)痛效果。這與Heo等[18]的結(jié)論相似，丙帕他莫用于術(shù)后鎮(zhèn)痛效果與芬太尼的鎮(zhèn)痛效果相同，還可減少阿片的不良反應(yīng)。Villeumier等[19]研究顯示靜脈注射丙帕他莫30 mg/kg與嗎啡0.2 mg/kg用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果相似。這都說(shuō)明了丙帕他莫與強(qiáng)效阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥相比，鎮(zhèn)痛效果同樣確切。S組術(shù)后3、6、12 h的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分增高，表明舒芬太尼組在術(shù)后對(duì)患者的鎮(zhèn)靜程度更高，患者多出現(xiàn)不同程度的嗜睡現(xiàn)象。本研究顯示與P組比較，S組術(shù)后6、12 h的BCS舒適度評(píng)分增高，P組的按壓次數(shù)多于S組，說(shuō)明盡管丙帕他莫在BCS舒適度評(píng)分上低于舒芬太尼組，但是舒芬太尼組引發(fā)的過(guò)度鎮(zhèn)靜使患者在術(shù)后的離床時(shí)間大大延長(zhǎng)，舒芬PCIA泵一次給予的劑量微小，雖不至于抑制呼吸，但引發(fā)的嗜睡、過(guò)度鎮(zhèn)靜等都影響了患者術(shù)后下床活動(dòng)、機(jī)體的快速恢復(fù)，增加了住院時(shí)間，且S組術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率較P組明顯增高，這種情況與我們得出的結(jié)論相符合。而這種不良反應(yīng)的發(fā)生降低了患者對(duì)于術(shù)后鎮(zhèn)痛的總體滿意度。

綜上所述，丙帕他莫聯(lián)合右美托咪定用于術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛泵的總體鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于舒芬太尼，在術(shù)后24 h疼痛高發(fā)的時(shí)間段內(nèi)，有效控制了術(shù)后的疼痛，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果良好且不良反應(yīng)小，不抑制呼吸，不影響通氣，患者總體滿意度高，是一種理想安全的鼻內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛的方式。

利益相關(guān)聲明：所有作者聲明無(wú)可能影響研究結(jié)果的非財(cái)務(wù)沖突關(guān)系，或可能影響本文研究結(jié)果和討論的競(jìng)爭(zhēng)利益。

作者貢獻(xiàn)說(shuō)明：揣敬軒直接參與本文的醞釀設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)、實(shí)施研究，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行采集、分析及解釋?zhuān)黄鸩菸恼?、統(tǒng)計(jì)分析、獲取研究經(jīng)費(fèi)及對(duì)文章進(jìn)行批評(píng)性審閱;吳巧玲給予本文行政、技術(shù)及材料的支持，對(duì)本文進(jìn)行指導(dǎo)及支持性貢獻(xiàn);王昊參與醞釀和設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)，對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容進(jìn)行批評(píng)性審閱，提供行政、技術(shù)和材料的支持，對(duì)本文進(jìn)行指導(dǎo)和支持。