經(jīng)陰道高位骶韌帶懸吊聯(lián)合改良曼氏手術(shù)治療年輕子宮脫垂的療效*

王琪, 林超琴, 徐穎, 陳賢璟, 李迎

福建省婦幼保健院盆底?？?福建福州 350001)

子宮脫垂是女性盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse，POP)類型之一，是盆底正常支持組織由于受損或者因其他因素導(dǎo)致缺陷薄弱，使子宮離開正常解剖位置甚至自陰道口脫出的疾病。子宮脫垂的患病率受診斷標(biāo)準(zhǔn)不一致及當(dāng)?shù)厣鐣?huì)、經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r的影響而表現(xiàn)差異明顯(2.9%～39%)[1-2]，據(jù)2019年一項(xiàng)多中心流行病研究提示，我國城市女性POP的患病率為9.67%，老年女性(≥70歲)患病率高達(dá)26.11%[3]。治療POP手術(shù)方式眾多，其中高位骶韌帶懸吊術(shù)(high uterosacral ligament suspension，HUS)治療盆腔器官脫垂療效良好，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道HUS修復(fù)頂端、前壁和后壁脫垂成功率分別為98%、81%和87%[4]。多位學(xué)者開展經(jīng)陰道或腹腔鏡HUS證實(shí)該術(shù)式療效確切[5-6]，但存在一定復(fù)發(fā)率[7]，而傳統(tǒng)曼氏手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)20%[8]。本研究中采取經(jīng)陰道高位骶韌帶懸吊聯(lián)合改良曼氏手術(shù)治療子宮脫垂取得良好療效，與單純改良曼氏手術(shù)相比較，改善患者生活質(zhì)量和性生活質(zhì)量優(yōu)勢明顯，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年12月至2020年6月在福建省婦幼保健院盆底?？埔蚺枨黄鞴倜摯剐蠽HUS聯(lián)合改良曼氏手術(shù)的患者38例為觀察組，單純行改良曼氏手術(shù)的患者40例為對照組。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)依據(jù)盆腔器官脫垂定量(POPQ)[9]分度法POP-Q分期Ⅱ～Ⅲ期患者；(2)年齡≤50歲且要求保留子宮；(3)術(shù)前行尿動(dòng)力學(xué)檢查及1 h尿墊排除SUI。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并子宮宮體、宮頸、雙側(cè)附件惡性腫瘤；(2)因嚴(yán)重內(nèi)外科合并癥不能耐受腹腔鏡手術(shù)；(3)無法理解問卷調(diào)查、無法簽署知情同意書患者。

臨床研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[(2018)倫研審批第(163)號]。

觀察組年齡33～49歲，平均(39.67±4.27)歲，對照組年齡35～47歲，平均(40.80±3.21)歲。觀察組合并陰道前壁脫垂、陰道后壁脫垂、宮頸延長情況與對照組相比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組患者一般資料詳及POP-Q分期差異比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1～3。兩組患者術(shù)前盆底障礙影響簡易問卷(PFIQ-7)、盆底不適調(diào)查表簡表(PFDI-20)及盆腔臟器脫垂/尿失禁性功能問卷(PISQ-12)評分差異比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者POP-Q分期情況比較 例

表3 術(shù)前兩組患者POP-Q各指示點(diǎn)位置比較

表4 術(shù)前兩組患者生活質(zhì)量評分比較

1.2 手術(shù)方法 兩組患者手術(shù)均由同一主刀醫(yī)師完成，全身麻醉后取膀胱截石位，對照組行改良曼氏手術(shù)[10]：向下牽拉宮頸暴露陰道穹隆后以電刀環(huán)形切開分離宮頸黏膜，分離膀胱宮頸間隙及膀胱直腸間隙，暴露并分步切斷縫扎骶主韌帶，保留末端線。橫行截?cái)嗲谐糠謱m頸，并將主韌帶留線前后兩道縫扎固定于殘余宮頸，重塑宮頸可容6號擴(kuò)張器，常規(guī)方法修補(bǔ)陰道前后壁，觀察組在對照組基礎(chǔ)上行VHUS[11]：切除部分宮頸并縮短主韌帶后，切斷子宮骶韌帶并留線標(biāo)記，剪開直腸反折腹膜進(jìn)入腹腔，于子宮骶韌帶附著處向近心端3.5 cm分步提夾、縫合雙側(cè)骶韌帶，留線暫不打結(jié)，其后縫合直腸反折腹膜關(guān)閉腹腔。結(jié)扎雙側(cè)骶韌帶懸吊縫線提拉縮短雙側(cè)骶韌帶，半荷包固定于同側(cè)殘余宮頸,余步驟同對照組。

1.3 隨訪方法 記錄圍術(shù)期相關(guān)參數(shù)。術(shù)后1、6 及12個(gè)月在福建省婦幼保健院盆底專科門診隨訪，以后每年電話隨訪，客觀療效評價(jià)采取POP-Q評分，手術(shù)成功判定標(biāo)準(zhǔn)為POPQ分期≤Ⅰ期，陰道前后壁、宮頸或陰道穹隆任何一點(diǎn)脫垂≥Ⅱ期為復(fù)發(fā)。采取PFIQ-7、PFDI-20[12]和PISQ-12[13]評價(jià)生活質(zhì)量及癥狀改善情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，數(shù)據(jù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)(最小值～最大值)表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用2檢驗(yàn)或 Fisher確切概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果 78例患者均順利完成手術(shù)。觀察組手術(shù)時(shí)間較對照組長(P<0.05)，兩組術(shù)中出血量、術(shù)后24 h VAS評分、術(shù)后排氣時(shí)間、留置尿管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，無陰道切口血腫、大出血及輸尿管、膀胱及直腸等周圍臟器損傷等并發(fā)癥發(fā)生，見表5。

表5 兩組患者手術(shù)數(shù)據(jù)比較

2.2 隨訪結(jié)果 截止2021年6月，隨訪時(shí)間為15～36個(gè)月(中位時(shí)間20個(gè)月)，術(shù)后兩組12個(gè)月POP-Q 各指示點(diǎn)位置均較術(shù)前改善明顯，兩組相比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表6；術(shù)后12個(gè)月兩組患者 PFIQ-7、PFDI-20及PISQ-12評分均較術(shù)前明顯改善，對照組比觀察組在改善術(shù)后生活質(zhì)量上更具優(yōu)勢，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表7。隨訪期內(nèi)對照組術(shù)后復(fù)發(fā)陰道前壁脫垂Ⅱ度3例，復(fù)發(fā)陰道后壁Ⅱ度脫垂1例，觀察組復(fù)發(fā)陰道前壁脫垂Ⅱ度3例，但兩組間復(fù)發(fā)率差異比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(10%vs7.89%，P>0.05)，兩組均無慢性疼痛、排尿排便困難、性交痛等并發(fā)癥發(fā)生。復(fù)發(fā)患者中，5例經(jīng)盆底康復(fù)治療后病情無明顯進(jìn)展，2例患者因術(shù)后新發(fā)尿失禁行陰道前后壁修補(bǔ)及抗尿失禁手術(shù)，截至投稿時(shí)仍在定期隨訪中。

表6 術(shù)后兩組患者POP-Q各指示點(diǎn)位置比較

表7 術(shù)后兩組患者生活質(zhì)量評分比較

3 討論

子宮脫垂嚴(yán)重影響女性患者生活質(zhì)量，子宮脫垂發(fā)病危險(xiǎn)因素包括年齡、陰道分娩、肥胖及先天性盆底支持組織結(jié)構(gòu)缺陷，慢性咳嗽、便秘等疾病可導(dǎo)致長期腹壓偏高進(jìn)而引發(fā)子宮脫垂[14]。一般認(rèn)為子宮脫垂患者以絕經(jīng)后中老年婦女多見，但近年來國內(nèi)外多位學(xué)者研究表明[15-16]，子宮脫垂在年輕女性中的發(fā)病率逐漸升高，年輕患者尚處于社會(huì)活動(dòng)及性生活活躍期，對改善生活質(zhì)量及性生活質(zhì)量要求更高。FDA警示導(dǎo)致經(jīng)陰道網(wǎng)片手術(shù)應(yīng)用得到很大限制[17]，我國POP治療指南將經(jīng)陰道網(wǎng)片應(yīng)用適應(yīng)證：>60歲，重度、復(fù)發(fā)患者[14]。腹腔鏡網(wǎng)片相關(guān)手術(shù)如骶骨固定存在費(fèi)用高、存在嚴(yán)重并發(fā)癥可能。自體組織修復(fù)尤其HUS對于中盆腔臟器脫垂的患者療效肯定。

HUS于1928年由Miller[18]首次報(bào)道，契合DeLancey提出的三水平支撐及三腔室理論，原理在于修補(bǔ)第一水平缺陷，增強(qiáng)頂端支持，有利于改善穹隆脫垂及前后壁膨出的癥狀，有研究表明，修復(fù)頂端支持結(jié)構(gòu)可糾正50%的陰道前壁脫垂和30%的陰道后壁脫垂[19]，單HUS與HUS聯(lián)合陰道前后壁修補(bǔ)糾正陰道前后壁脫垂療效相當(dāng)[20]。該術(shù)式應(yīng)用自體組織增強(qiáng)、修復(fù)盆底支持組織，避免了網(wǎng)片植入可能帶來的侵蝕、暴露及性交痛等并發(fā)癥，對性生活質(zhì)量影響較小，同時(shí)可保留生育功能。手術(shù)入路現(xiàn)有經(jīng)腹、經(jīng)陰道及經(jīng)腹腔鏡等不同方式，經(jīng)陰道骶韌帶懸吊具有微創(chuàng)、安全、經(jīng)濟(jì)且術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，是修復(fù)中盆腔器官脫垂的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一。

雖然Martins等[21]研究報(bào)道骶韌帶可承受6.3 MPa的最大拉力，但隨著時(shí)間推移，腹腔鏡骶韌帶懸吊術(shù)后遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率不斷增加。在臨床實(shí)踐中，子宮脫垂常常合并子宮頸延長[9]，對于這類患者，術(shù)后延長的宮頸在陰道內(nèi)可引起類似陰道穹隆或前后壁脫垂導(dǎo)致的陰道異物感，從而影響改善術(shù)后生活質(zhì)量。通常對于子宮頸延長≥5 cm的患者，國外學(xué)者不主張行骶韌帶懸吊術(shù)，國內(nèi)學(xué)者多主張行HUS+子宮頸部分截除術(shù)[22-23]以改善術(shù)后生活質(zhì)量、延長維持手術(shù)效果。而對于這類患者，筆者團(tuán)隊(duì)采取VHUS+改良曼氏手術(shù)取得良好療效。曼氏手術(shù)全稱為曼徹斯特手術(shù)(Manchester operation)，手術(shù)操作步驟包括宮頸部分截除、主韌帶縮短及陰道前后壁修補(bǔ)，1888年由英國曼徹斯特的Donald醫(yī)生最初報(bào)道，通過宮頸部分切除、陰道前后壁修補(bǔ)治療子宮脫垂，其后術(shù)式由Fothergill 及Shaw改進(jìn)，在手術(shù)中加入主韌帶縮短，強(qiáng)化了主韌帶的作用以加強(qiáng)盆底支持，最終演變?yōu)楦牧悸鲜中g(shù)。主要適應(yīng)證為POP-Q分期Ⅱ期以上伴子宮頸延長、無重度陰道前后壁膨出、無子宮病變要求保留子宮的年輕患者[14]，薈萃分析表明[24]曼氏手術(shù)的治愈率在93%～100%。20世紀(jì)50年代以來，由于諸如陰式子宮切除、骶棘韌帶懸吊、子宮骶韌帶懸吊及網(wǎng)片植入手術(shù)的出現(xiàn)，改良曼氏手術(shù)的應(yīng)用逐漸減少，近年來已鮮有文獻(xiàn)報(bào)道。VHUS與改良曼氏手術(shù)均經(jīng)陰道入路完成，兩者結(jié)合不需要另辟手術(shù)路徑，利于節(jié)省手術(shù)時(shí)間減少麻醉風(fēng)險(xiǎn)、降低術(shù)中出血機(jī)會(huì)，在保留VHUS優(yōu)勢基礎(chǔ)上，加入宮頸部分截除，有利于減輕術(shù)后宮頸延長導(dǎo)致的陰道異物感，利用主韌帶縮短加強(qiáng)盆底組織支撐，有助于延長VHUS手術(shù)效果的維持時(shí)間，增加陰道前后壁修補(bǔ)，可同時(shí)修復(fù)二水平缺陷及前后壁脫垂，并降低術(shù)后陰道前后壁脫垂復(fù)發(fā)率。本研究中兩組患者年齡分別為(39.67±4.27)歲及(40.80±3.21)歲，術(shù)后觀察組與對照組PFIQ-7、PFDI-20評分均較術(shù)前明顯改善，兩組相比較，VHUS聯(lián)合改良曼氏手術(shù)組PFIQ-7、PFDI-20評分改善更為顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在性生活質(zhì)量方面，觀察組有6例、對照組有10例患者術(shù)后拒絕性生活，故未能統(tǒng)計(jì)PISQ-12評分，完成問卷的62例患者(觀察組有32例，對照組有30例)術(shù)后性生活質(zhì)量均較術(shù)前改善，且VHUS聯(lián)合改良曼氏手術(shù)組優(yōu)勢明顯。

隨訪期內(nèi)對照組復(fù)發(fā)4例，復(fù)發(fā)率高于觀察組(10%vs7.89%，P>0.05)，考慮原因在于觀察組兩側(cè)骶韌帶縮短固定于陰道頂端，使陰道頂端增加一個(gè)著力點(diǎn)，在陰道縱軸上與主韌帶縮短所產(chǎn)生拉力形成合力，從而加強(qiáng)修復(fù)第一水平的作用。另外，在陰道前后壁修補(bǔ)時(shí)分層縫合，強(qiáng)調(diào)加固縫合陰道膀胱筋膜及陰道直腸筋膜，在修復(fù)子宮陰道支持結(jié)構(gòu)的頂端水平的同時(shí)，得以同時(shí)加強(qiáng)盆腔的前、中、后三方面支撐結(jié)構(gòu)，從而降低術(shù)后陰道前后壁脫垂復(fù)發(fā)率。

總而言之，治療子宮脫垂手術(shù)方式多樣，重度子宮脫垂多存在多腔室、多水平缺陷，應(yīng)依據(jù)患者情況選擇合理的手術(shù)方式[14]。目前所見文獻(xiàn)報(bào)道，治療子宮脫垂手術(shù)以單一術(shù)式多見，本研究中采取經(jīng)陰道HUS聯(lián)合改良曼氏手術(shù)，可以整合利用兩種術(shù)式的優(yōu)勢，達(dá)到優(yōu)勢互補(bǔ)，應(yīng)用自身組織進(jìn)行盆底組織修復(fù)重建，恢復(fù)盆腔器官正常解剖位置，短期內(nèi)改善生活狀態(tài)及性生活質(zhì)量療效顯著，優(yōu)于單純改良曼氏術(shù)式，但這一結(jié)論仍需開展大樣本量、多中心隨機(jī)對照研究加以印證。

利益相關(guān)聲明：本文所有作者均聲明不存在任何與本稿件相關(guān)的利益沖突。

作者貢獻(xiàn)說明：王琪設(shè)計(jì)研究方案，搜集和分析數(shù)據(jù)，并完成論文初稿；林超琴項(xiàng)目的構(gòu)思者及負(fù)責(zé)人，作為主要手術(shù)醫(yī)師負(fù)責(zé)完成手術(shù)；李迎、陳賢璟負(fù)責(zé)參與手術(shù)；徐穎負(fù)責(zé)參與手術(shù)，并完成最終版本修訂。全體作者都閱讀并同意最終的文本。