前列腺增生術(shù)后膀胱痙攣危險(xiǎn)因素及預(yù)測(cè)模型構(gòu)建*

鄭金華, 陳烈鉗, 陳景宇, 謝進(jìn)東

惠州市第一人民醫(yī)院泌尿外科(廣東惠州 516000)

前列腺增生多發(fā)于中老年男性人群，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)與年齡呈正相關(guān)，60歲以上男性發(fā)病率高達(dá)50%以上[1]。該病可引起泌尿系統(tǒng)感染、尿潴留等，影響生活質(zhì)量，臨床以尿道行前列腺電切術(shù)治療為主。但術(shù)后存在一定并發(fā)癥如出血、膀胱痙攣等，其中膀胱痙攣為前列腺增生術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，可引起尿道及恥骨上區(qū)劇烈疼痛，增加患者術(shù)后痛苦，且可能誘發(fā)手術(shù)部位出血，增加護(hù)理難度，影響術(shù)后康復(fù)效果[2-3]。既往研究表明[4]，前列腺增生術(shù)后膀胱痙攣發(fā)生率在20%以上。前列腺增生術(shù)后膀胱痙攣發(fā)生的主要表現(xiàn)為膀胱平滑肌無抑制性收縮反應(yīng)。報(bào)道指出[5]，術(shù)后疼痛、精神緊張、膀胱沖洗液劑量較大等多種因素均可誘發(fā)術(shù)后膀胱痙攣。目前有關(guān)前列腺增生患者術(shù)后膀胱痙攣的影響因素研究較多，而如何實(shí)現(xiàn)個(gè)體化預(yù)測(cè)仍為臨床難題。本研究基于影響前列腺增生術(shù)后膀胱痙攣的危險(xiǎn)因素建立列線圖預(yù)測(cè)模型，以期為降低術(shù)后膀胱痙攣發(fā)生率，改善患者生活質(zhì)量提供一定指導(dǎo)價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年5月至2020年8月，選取我院收治的前列腺增生并行汽化電切術(shù)的患者246例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)前列腺增生符合《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南(2014版)》[6]診斷標(biāo)準(zhǔn)，均行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)治療；(2)術(shù)后生命體征無異常；(3)年齡≥18歲；(4)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有盆腔手術(shù)史；(2)膀胱內(nèi)有腫瘤、結(jié)石等；(3)合并其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病或生殖系統(tǒng)其他嚴(yán)重疾??；(4)合并精神性疾病、意識(shí)障礙。

本研究已獲惠州市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)(編號(hào)：2021130)

1.2 調(diào)查工具及相關(guān)定義 (1)一般資料調(diào)查表：研究人員通過查詢文獻(xiàn)、咨詢專家等方式確定調(diào)查表內(nèi)容，即患者年齡、受教育程度、病史、前列腺增生程度、家庭年收入水平、術(shù)前焦慮、不穩(wěn)定膀胱、切除前列腺體積、手術(shù)時(shí)間、沖洗液溫度、尿管氣囊注水量、引流管堵塞術(shù)后便秘、膀胱出血等。(2)國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分表(International Prostate Symptom Score，IPSS)[7]：采用IPSS評(píng)分評(píng)價(jià)前列腺增生程度，包括7個(gè)排尿癥狀相關(guān)問題，每個(gè)問題0～5分6級(jí)評(píng)定，分值越高表明該癥狀越嚴(yán)重，總分范圍為0～35分，1～7分為輕度，8～19分為中度，20～35分為重度。(3)焦慮自評(píng)量表(Self-Rating Anxiety，SAS)[8]：SAS分值在50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70 分以上為重度焦慮。

1.3 調(diào)查方法 由經(jīng)過專門訓(xùn)練的研究人員收集前列腺增生手術(shù)患者臨床資料，為確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無誤，數(shù)據(jù)錄入時(shí)由雙人核對(duì)。術(shù)后膀胱痙攣評(píng)定參照《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南(2014版)》[6]，出現(xiàn)陣發(fā)性恥骨上疼痛、尿頻、尿痛等癥狀。

2 結(jié)果

2.1 前列腺增生術(shù)后膀胱痙攣發(fā)生情況及單因素分析 246例前列腺增生手術(shù)患者術(shù)后膀胱痙攣69例，發(fā)生率為28.05%(69/246)。單因素分析結(jié)果顯示，痙攣組重度前列腺增生、術(shù)前焦慮、不穩(wěn)定膀胱、沖洗液溫度<34℃、沖洗液速度<60或>80滴/min、尿管氣囊注水量40 mL、引流管堵塞占比均高于非痙攣組(P<0.05)。見表1。

表1 前列腺增生術(shù)后膀胱痙攣發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)單因素分析 例(%)

2.2 前列腺增生術(shù)后膀胱痙攣發(fā)生的多因素logistic回歸分析 以單因素分析有意義的變量作為自變量，是否發(fā)生術(shù)后膀胱痙攣為因變量，賦值情況見表2。多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)前焦慮、沖洗液溫度<34℃、沖洗液速度<60或>80滴/min、尿管氣囊注水量40 mL、引流管堵塞是前列腺增生術(shù)后膀胱痙攣的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表3。

表2 因變量賦值

表3 前列腺增生術(shù)后膀胱痙攣發(fā)生的多因素logistic回歸分析

2.3 預(yù)測(cè)前列腺增生術(shù)后膀胱痙攣發(fā)生的列線圖模型建立 基于影響術(shù)后膀胱痙攣的危險(xiǎn)因素建立列線圖預(yù)測(cè)模型(圖1)，各因素對(duì)術(shù)后膀胱痙攣的影響程度以分值形式呈現(xiàn)，各因素端點(diǎn)做垂線與Points交點(diǎn)處即為該指標(biāo)對(duì)應(yīng)的分值，各因素分值對(duì)應(yīng)Total points坐標(biāo)總分，于總分處做垂線，相交于預(yù)測(cè)概率坐標(biāo)上的值即為該例患者術(shù)后膀胱痙攣發(fā)生的預(yù)測(cè)值。本研究列線圖顯示，術(shù)前焦慮為77.5分，沖洗液溫度<34℃為75分，沖洗液速度<60或>80滴/min為90分，尿管氣囊注水量40 mL為81分，引流管堵塞為100分。

圖1 預(yù)測(cè)前列腺增生術(shù)后膀胱痙攣發(fā)生的列線圖模型

2.4 預(yù)測(cè)前列腺增生術(shù)后膀胱痙攣發(fā)生的列線圖模型驗(yàn)證 采用Bootstrap法重復(fù)抽樣100次對(duì)預(yù)測(cè)術(shù)后膀胱痙攣的列線圖模型進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證，結(jié)果顯示列線圖模型的校準(zhǔn)曲線(圖2)預(yù)測(cè)值與實(shí)際值基本一致，Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗(yàn)2=2.462，P=0.963。應(yīng)用ROC曲線下面積評(píng)估列線圖模型預(yù)術(shù)后膀胱痙攣的區(qū)分度，ROC曲線下面積為0.848(95CI：0.791～0.904)。見圖3。提示列線圖模型預(yù)測(cè)前列腺增生術(shù)后膀胱痙攣具有良好的精準(zhǔn)度與區(qū)分度。

圖2 預(yù)測(cè)術(shù)后膀胱痙攣的校準(zhǔn)曲線

圖3 預(yù)測(cè)術(shù)后膀胱痙攣的ROC曲線

3 討論

膀胱痙攣即膀胱平滑肌或括約肌痙攣性收縮，可導(dǎo)致患者耐受性下降，創(chuàng)面愈合時(shí)間延長(zhǎng)，嚴(yán)重者甚至?xí)鸪鲅?、漏尿等癥狀，增加患者術(shù)后痛苦[9]。目前有關(guān)前列腺增生術(shù)后膀胱痙攣發(fā)生的機(jī)制上不明確，但認(rèn)為與溫度、壓力等刺激膀胱三角區(qū)黏膜有關(guān)[10]。既往研究表明[11]，前列腺增生術(shù)后膀胱痙攣的發(fā)生與引流管堵塞、精神因素、沖洗液等多種因素相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，前列腺增生手術(shù)患者術(shù)后膀胱痙發(fā)生率為28.05%，與李杰等[12]報(bào)道的31.65%相比較低，高于張姝等[13]報(bào)道的21.30%?？芍傲邢僭錾中g(shù)患者術(shù)后膀胱痙發(fā)生率較高，因此，個(gè)體化預(yù)測(cè)術(shù)后膀胱痙攣的發(fā)生，制定針對(duì)性預(yù)防措施，對(duì)于改善前列腺增生手術(shù)患者生活質(zhì)量具有重要臨床意義。

列線圖模型可將logistic回歸分析篩選出的危險(xiǎn)因素以分值形式呈現(xiàn)在列線圖橫軸，醫(yī)護(hù)人員可直觀看到各個(gè)危險(xiǎn)因素對(duì)不良事件的貢獻(xiàn)度，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)不良事件的個(gè)性化預(yù)測(cè)。本研究基于影響前列腺手術(shù)患者術(shù)后膀胱痙攣的獨(dú)立危險(xiǎn)因素術(shù)前焦慮、沖洗液溫度<34℃、沖洗液速度<60或>80滴/min、尿管氣囊注水量40 mL、引流管堵塞建立列線圖預(yù)測(cè)模型，上述因素對(duì)術(shù)后膀胱痙攣的貢獻(xiàn)度均以分值形式呈現(xiàn)。術(shù)前焦慮是影響術(shù)后膀胱痙攣發(fā)生的危險(xiǎn)因素，列線圖顯示其可增加77.5分的影響權(quán)重。既往研究發(fā)現(xiàn)[14]，心理焦慮與膀胱痙攣發(fā)生率相關(guān)。多數(shù)前列腺增生患者在手術(shù)前對(duì)手術(shù)相關(guān)知識(shí)、疾病知識(shí)缺乏了解，焦慮、恐懼等情緒較嚴(yán)重。焦慮、恐懼等情緒可使交感神經(jīng)張力下降，抑制逼尿肌作用減小，因此有升高膀胱痙攣發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[15]。因此醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好患者心理輔導(dǎo)，消除患者不良情緒，使其以良好的心態(tài)接受手術(shù)。

膀胱沖洗過程中沖洗液的速度與溫度尤為關(guān)鍵。沖洗液溫度為<34℃、沖洗液速度<60或>80滴/min為術(shù)后膀胱痙攣的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且列線圖顯示分別增加75分、90分的影響權(quán)重。既往研究發(fā)現(xiàn)[15]，沖洗液溫度過低，可引起患者低體溫，誘發(fā)膀胱痙攣。因此，術(shù)中膀胱沖洗液應(yīng)預(yù)先放置于恒溫箱中加溫，使溫度達(dá)到34～36℃再使用，沖洗過程中檢測(cè)患者膀胱狀態(tài)。膀胱沖洗液以60～80滴/min注入為已經(jīng)臨床實(shí)踐證實(shí)為適宜速度，若速度低于60滴/min則可能由于速度較慢導(dǎo)致沖洗效果不佳，并有可能引起引流不暢，使膀胱內(nèi)壓力升高，誘發(fā)膀胱痙攣[16]。當(dāng)膀胱沖洗液速度較快(>80滴/min)時(shí)，則可影響平滑肌收縮，對(duì)逼尿肌產(chǎn)生刺激，同時(shí)會(huì)升高膀胱交感神經(jīng)興奮性，引起膀胱痙攣。

本研究顯示，尿管氣囊注水量40 mL為術(shù)后膀胱痙攣的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且列線圖顯示可增加81分的影響權(quán)重。本研究尿管氣囊注水量分為20 mL與40 mL，研究顯示[17]，尿管氣囊注水量過大以刺激交感神經(jīng)，從而誘發(fā)膀胱痙攣。氣囊注水量升高使得膀胱頸及尿道內(nèi)壓力增加，進(jìn)而刺激膀胱感覺神經(jīng)，引起膀胱收縮。引流管堵塞為術(shù)后膀胱痙攣危險(xiǎn)因素，且列線圖顯示可增加100分的影響權(quán)重。Wilde等[18]研究顯示，引流管堵塞與膀胱痙攣發(fā)生相關(guān)，可升高導(dǎo)管相關(guān)尿路感染相關(guān)，并指出膀胱痙攣是導(dǎo)管相關(guān)尿路感染的早期預(yù)警。尿路感染可對(duì)會(huì)膀胱三角區(qū)產(chǎn)生炎癥刺激，進(jìn)而誘發(fā)膀胱痙攣。因此，護(hù)理人員應(yīng)密切觀察引流管通常情況，加強(qiáng)護(hù)理，確保引流通暢。

本研究對(duì)列線圖模型的臨床應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行驗(yàn)證，列線圖模型的校準(zhǔn)曲線(圖2)預(yù)測(cè)值與實(shí)際值基本一致，Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗(yàn)2=2.462，P=0.963，ROC曲線下面積為0.848(95%CI：0.791～0.904)。見圖3。提示列線圖模型預(yù)測(cè)前列腺增生術(shù)后膀胱痙攣精準(zhǔn)度與區(qū)分度良好。

綜上所述，基于影響前列腺增生術(shù)后膀胱痙攣的危險(xiǎn)因素建立的列線圖預(yù)測(cè)模型具有良好的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度與區(qū)分度，可為預(yù)防前列腺增生手術(shù)患者術(shù)后膀胱痙攣提供一定指導(dǎo)價(jià)值。但本研究為單中心研究，樣本量較少，限于研究時(shí)間與資料收集，未對(duì)模型進(jìn)行外部驗(yàn)證，因此有關(guān)前列腺增生術(shù)后膀胱痙攣的列線圖預(yù)測(cè)模型的推廣性還有待大樣本、多中心研究做進(jìn)一步驗(yàn)證。

利益相關(guān)聲明：文章所有作者共同認(rèn)可文章無利益沖突。

作者貢獻(xiàn)說明：鄭金華提出課題研究、設(shè)計(jì)、統(tǒng)籌安排等；陳烈鉗調(diào)查問卷、統(tǒng)計(jì)、分析等；陳景宇理論指導(dǎo)、統(tǒng)計(jì)、分析等；謝進(jìn)東理論指導(dǎo)、基金支持、論文修改等。