新生兒敗血癥病原學及耐藥性分析*

池秀芳， 陳佳

廣東省婦幼保健院新生兒科(廣東廣州 511442)

新生兒敗血癥仍是新生兒病房中常見的并發(fā)癥之一，是造成死亡和遺留后遺癥的主要原因[1]。目前隨著生殖輔助技術(shù)的成熟和救治水平的提高，且在2020年醫(yī)院各種防控新冠疫情措施下，新生兒敗血癥病原菌的分布特點或耐藥性也可能隨之發(fā)生改變。因此，分析新生兒敗血癥的病原菌的分布特點和耐藥性，為臨床合理用藥提供理論依據(jù)顯得甚為重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1—12月在廣東省婦幼保健院新生兒科診斷為新生兒敗血癥，同時經(jīng)血培養(yǎng)確診為陽性的住院患者作為研究對象，對導(dǎo)致敗血癥的病原學及其耐藥性進行回顧性分析。

本研究已獲廣東省婦幼保健院醫(yī)學倫理委員會審批(審批號：[202101340]號)。

1.2 方法 患兒入院時或病情波動懷疑感染時行血培養(yǎng)檢驗。在嚴格無菌操作下，抽取1～3 mL靜脈血按 10∶1接種于專用增菌培養(yǎng)基上,如有細菌生長，行細菌鑒定和藥敏實驗。

2 結(jié)果

2.1 53例新生兒敗血癥病原菌的分布特點 53例新生兒敗血癥患兒中，男35例，女18例，其中院內(nèi)感染為16 例，非院內(nèi)感染(宮內(nèi)感染和社區(qū)感染)為37例。因其中2例患者一次血培養(yǎng)各培養(yǎng)出2種病原菌，1例患者住院期間，2次不同病情變化時間段行血培養(yǎng)，均培養(yǎng)出病原菌，所以53例敗血癥患兒中共培養(yǎng)出56株病原菌。其中占前三位的分別是大腸埃希菌(18株)、無乳鏈球菌(7株)、表皮葡萄球菌(6株)。院內(nèi)感染中以革蘭陰性(Gram negative，G-)菌為主，占17.86%，其中大腸埃希菌為首位病原菌。而非院內(nèi)感染病例中，病原菌以革蘭陽性(Gram positive，G+)菌為主，占比為39.29%，占前2位的G+病原菌為無乳鏈球菌和表皮葡萄球菌，見表1。

表1 新生兒敗血癥56株病原學分布情況

2.2 病原學耐藥性分析 對院內(nèi)感染最常見的G-菌——大腸埃希菌行耐藥性分析。其對頭孢曲松、頭孢吡肟、左旋氧氟沙星均有較高的耐藥性，耐藥性分別為57.14%、42.86%、28.57%，但對頭孢他啶、甲氧芐啶/磺胺甲惡唑、阿米卡星耐藥性較低，耐藥性均為14.29%，而對哌拉西林他唑巴坦、亞胺培南、厄它培南則表現(xiàn)為100%敏感，見表2。

表2 院內(nèi)感染大腸埃希菌耐藥性分析 株(%)

對非院內(nèi)感染病原菌常見的2種G+菌——無乳鏈球菌和表皮葡萄球菌行耐藥性分析。無乳鏈球菌對青霉素、氨芐西林、萬古霉素、利奈唑胺均為100%敏感。表皮葡萄球菌對青霉素、苯唑西林耐藥性較高，分別為100%、66.67%，對紅霉素、克林霉素有一定的耐藥性，均為33.33%，但尚未對萬古霉素、利奈唑胺表現(xiàn)出耐藥性，均為100%敏感，見表3。

表3 非院內(nèi)感染常見革蘭陽性菌耐性分析 株(%)

3 討論

新生兒敗血癥是新生兒重癥監(jiān)護病房(neonatal intensive care unit, NICU)常見的并發(fā)癥之一，有研究表明早發(fā)型敗血癥在極低出生體重兒中和足月新生兒的發(fā)病率分別為16%和3%；而晚發(fā)型敗血癥，在極低出生體重兒和胎齡34～37周的晚期早產(chǎn)兒的發(fā)病率分別為25%～30%和6%～10%[2]。新生兒敗血癥依舊是導(dǎo)致新生兒死亡的重要原因[1]。早期明確敗血癥及使用敏感抗生素是治療敗血癥的有效手段，但診斷敗血癥的金標準仍是血培養(yǎng)，且血培養(yǎng)及藥敏結(jié)果一般需5～7 d時間，最快也要2～3 d，因此為了盡早控制病情，使用敏感有效的抗生素仍是關(guān)鍵。因此，在無藥敏情況下，臨床醫(yī)師需經(jīng)驗性用藥。但因地區(qū)差異、抗生素使用策略的不同以及病原體的自身變異等，不同的NICU或同一NICU的不同時期，常見的病原菌、病原菌的耐藥性均可能發(fā)生變化。因此需加強對NICU的病原菌及耐藥性進行定期監(jiān)測和分析，依據(jù)常見病原菌及其耐藥性來指導(dǎo)臨床經(jīng)驗性用藥。

當血培養(yǎng)陽性，但無相應(yīng)臨床表現(xiàn)時，則不診斷敗血癥，遂未納入本次研究，所以本研究排除了污染菌的可能。本研究提示院內(nèi)感染以G-菌均為主，非院感病原菌以G+菌為主，這與2015年1月至2017年9月我院新生兒敗血癥的病原學分析是不同的。既往研究發(fā)現(xiàn)我院早發(fā)型和遲發(fā)型新生兒敗血癥病原菌均以G+菌為主，占比分別為71.84%、57.58%，且凝固酶陰性葡萄球菌、大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌是新生兒敗血癥常見致病菌[3]。但目前研究提示占前三位的分別是大腸埃希菌、無乳鏈球菌、表皮葡萄球菌。雖然早發(fā)型和遲發(fā)型新生兒敗血癥不能完全等同于非院內(nèi)感染敗血癥和院感敗血癥，但這也從一角度反應(yīng)，隨著時間的推移，我院新生兒敗血癥病原菌也隨之改變，伴隨而來的病原菌耐藥性也將發(fā)生改變，這或許與我院抗生素使用策略的調(diào)整、病原菌自身的變異及新冠疫情的防控相關(guān)。

本研究提示我院NICU的院內(nèi)感染與部分NICU的院內(nèi)感染病原菌一致，以G-均為主[4-5]；非院感與社區(qū)感染的病原菌一致，以G+菌為主[6]。但處于第一位的病原菌可能不一樣，我中心院感第一位的病原菌為大腸埃希菌，與部分NICU中的肺炎克雷伯桿菌是不一樣的[7]。而非院感第一位的病原菌與社區(qū)感染常見的G+菌亦不一樣，我中心最常見的G+菌為無乳鏈球菌，其次才是表皮葡萄球菌，但社區(qū)感染常見的病原菌為凝固酶陰性葡萄球菌[7]。因常見菌不同，藥物敏感度必然不一樣。因此臨床上疑診為敗血癥時，首先需考慮是社區(qū)感染還是院內(nèi)感染。如院內(nèi)感染，則需考慮使用針對大腸埃希菌敏感的抗生素；如為非院內(nèi)感染，則需考慮針對無乳鏈接球菌敏感的抗生素，尤其是母親B族鏈球菌(group B streptococcus，GBS)篩查陽性且陰道分娩母親體溫≥38℃、無實施產(chǎn)時抗生素預(yù)防、胎膜早破≥18 h的患兒，尤其需列為無乳鏈球菌敗血癥的重點懷疑對象，因為這些均是新生兒早發(fā)型GBS感染的高危因素[8]。如無證據(jù)提示GBS感染，則需考慮使用針對表皮葡萄球菌敏感的抗生素。

從病原菌的耐藥性分析，院內(nèi)感染最常見病原菌為大腸埃希菌，其對頭孢曲松、頭孢吡肟、左旋氧氟沙星均有較高的耐藥性，但對頭孢他啶、甲氧芐啶/磺胺甲惡唑、阿米卡星耐藥性較低，而對哌拉西林他唑巴坦、亞胺培南、厄它培南則為100%敏感。因此臨床上懷疑院內(nèi)感染所致敗血癥時，建議經(jīng)驗性使用頭孢他啶(復(fù)達欣)或哌拉西林他唑巴坦。非院感病原菌常見的2種G+菌為無乳鏈球菌和表皮葡萄球菌。無乳鏈球菌對青霉素、氨芐西林、萬古霉素、利奈唑胺均為100%敏感，但表皮葡萄球菌對青霉素、苯唑西林耐藥性則較高，對紅霉素、克林霉素有一定的耐藥性，對萬古霉素、利奈唑胺則為100%敏感。因此當臨床上懷疑非院內(nèi)感染所致敗血癥時，如有證據(jù)提示可能存在無乳鏈球菌感染時，則可經(jīng)驗性選擇青霉素，如高度懷疑非無乳鏈球菌感染時，則需慎重考慮使用萬古霉素或利奈唑胺等限制級抗生素。

在本研究中，發(fā)現(xiàn)有2例schaalii桿狀放線菌和1例季也蒙念珠菌敗血癥。chaalii桿狀放線菌為G+無芽孢厭氧桿菌，與多部位膿腫相關(guān)。對甲硝唑天然耐藥，青霉素、鏈陽霉素類、喹諾酮類抗生素對G+厭氧桿菌有較高的體外抗[9]。對于臨床癥狀跟chaalii桿狀放線菌感染類似，常規(guī)抗生素治療效果不佳時，也需考慮此類疾病。在早產(chǎn)兒的救治過程中，普遍存在中心靜脈置管、氣管插管機械通氣、胃腸外營養(yǎng)、三代頭孢等抗生素的使用，導(dǎo)致真菌性敗血癥的發(fā)生率呈上升趨勢。新生兒真菌感染病原存在由以白色念珠菌為主向近平滑念珠菌、熱帶念珠菌、季也蒙念珠菌等非白色念珠菌為主過渡的趨勢[10]。對于存在胎齡<28周、體重<1 kg、氣管插管機械通氣、中心靜脈置管、胃腸外營養(yǎng)、廣譜抗生素的使用等這些真菌感染的高危因素時，并且患兒具有新發(fā)血小板減少等敗血癥臨床表現(xiàn)時，需疑診真菌敗血癥，進而采用抗真菌治療方案。

綜上所述,我院NICU的新生兒發(fā)生敗血癥時，首先區(qū)分院感敗血癥和非院感敗血癥。如為院感病例，經(jīng)驗性建議使用頭孢他啶(復(fù)達欣)、哌拉西林他唑巴坦。如為非院感病例，懷疑無乳鏈球菌感染時建議使用青霉素。如無證據(jù)支持無乳鏈球菌感染，且患兒臨床病情危重、無腎功能受損時，推薦使用萬古霉素治療；若患兒存在腎功能受損，可考慮選用利奈唑胺治療，并需密切監(jiān)測血象。當治療效果不佳時，亦需考慮真菌敗血癥或其他不常見病原菌所致的敗血癥。在有藥敏結(jié)果時，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗感染方案。

利益相關(guān)聲明：文章所有作者認可文章無相關(guān)利益沖突。

作者貢獻說明：池秀芳進行了文獻查閱、數(shù)據(jù)分析、論文起草和修改，陳佳進行了文獻查閱、數(shù)據(jù)分析、論文修改和指導(dǎo)。