網(wǎng)絡(luò)團(tuán)體認(rèn)知行為治療對(duì)肺癌術(shù)后化療患者焦慮抑郁的影響

劉華華，蔣紅，丁曉蕓，沈曉芳

2020年全球癌癥報(bào)告顯示，肺癌病死率全球第一、發(fā)病率全球第二；肺癌在中國(guó)是發(fā)病率及病死率雙第一的疾病[1]?；熓欠伟┑闹饕委熓侄沃?，然而，化療會(huì)產(chǎn)生惡心、嘔吐、脫發(fā)、骨髓抑制等一系列不適癥狀[2]。肺癌術(shù)后化療患者面對(duì)診斷、治療的壓力及身體不良反應(yīng)，焦慮抑郁等情緒尤為顯著[3-4]。認(rèn)知行為療法(Cognitive-Behavioral Therapy，CBT)是目前針對(duì)抑郁癥、焦慮癥等精神障礙公認(rèn)有效的常規(guī)心理療法之一[5]。然而，傳統(tǒng)心理療法存在時(shí)間及空間的局限、參與人數(shù)限定等諸多問(wèn)題，近年來(lái)網(wǎng)絡(luò)心理干預(yù)飛速發(fā)展。研究顯示，網(wǎng)絡(luò)認(rèn)知行為治療(Internet-based Cognitive Behavior Therapy，ICBT)可作為抑郁等精神障礙疾病的一種有效的新型干預(yù)方法[6-8]。Gerhard等[9]通過(guò)系統(tǒng)回顧和Meta分析發(fā)現(xiàn)，網(wǎng)絡(luò)認(rèn)知行為治療與傳統(tǒng)面對(duì)面形式的認(rèn)知行為治療干預(yù)效果相似，癌癥患者的心理情緒及軀體癥狀均能得到有效改善。針對(duì)部分患者化療間歇期來(lái)院不便、缺乏患者團(tuán)體的互相交流與支持、醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者不良情緒的動(dòng)態(tài)干預(yù)與追蹤存在困難等問(wèn)題，本研究探討基于網(wǎng)絡(luò)的團(tuán)體認(rèn)知行為治療對(duì)肺癌化療患者焦慮抑郁的影響，為肺癌化療患者情緒管理提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 選擇2018年4～12月我院胸外科、呼吸科收治的初診肺癌術(shù)后化療患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲；②肺癌病理診斷明確，擬接受4個(gè)療程的化療；③卡氏功能狀態(tài)(KPS)評(píng)分≥70分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的感染性疾病等并發(fā)癥；②合并精神障礙；③生命體征不穩(wěn)定；④目前身體狀態(tài)不適合化療；⑤依從性差或文化水平有限；⑥其他原因不適合入組。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①12周干預(yù)結(jié)束時(shí)總計(jì)參加次數(shù)少于3次；②研究過(guò)程中死亡或自動(dòng)退出研究。納入60例患者，使用Stata軟件產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字，隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組各30例。兩組一般資料比較，見(jiàn)表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法 對(duì)照組接受常規(guī)心理護(hù)理，患者入院后主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士與患者建立良好的醫(yī)護(hù)患關(guān)系；以親切誠(chéng)懇的語(yǔ)言與患者交談，了解其內(nèi)心想法，耐心傾聽(tīng)患者的陳述，對(duì)患者熱情、關(guān)心、體貼，獲得其信任。干預(yù)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，給予網(wǎng)絡(luò)團(tuán)體認(rèn)知行為治療。將同期即同1個(gè)月開(kāi)展首次化療的患者分為一組，每組7～8例，由1名護(hù)士負(fù)責(zé)管理。團(tuán)體認(rèn)知行為治療在化療間歇期進(jìn)行，以微信視頻群聊的方式開(kāi)展，每次1 h，每2周1次。每次干預(yù)過(guò)程中，1名護(hù)士主講，1名心理治療師解答心理方面的專業(yè)問(wèn)題，主題結(jié)束后心理治療師語(yǔ)音指導(dǎo)進(jìn)行10 min漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練。團(tuán)體認(rèn)知行為治療主題見(jiàn)表2?；颊呙看位熃Y(jié)束后，發(fā)放自行設(shè)計(jì)的不愉悅情緒監(jiān)測(cè)表，要求患者居家期間每天記錄當(dāng)天的情緒、思維及認(rèn)知，并評(píng)估是否合理，于再次入院化療時(shí)交給護(hù)士，由此作為回顧患者上周情緒的依據(jù)。

表2 網(wǎng)絡(luò)團(tuán)體認(rèn)知行為治療主題

1.2.2評(píng)價(jià)方法 于入組時(shí)(手術(shù)后)及4次化療結(jié)束時(shí)進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。①7項(xiàng)廣泛性焦慮障礙量表(Generalized Anxiety Disorder-7 items，GAD-7)[10]，由7個(gè)項(xiàng)目組成，每個(gè)項(xiàng)目0～3分，總分0～21分。0～4分為無(wú)臨床意義的焦慮，5～9分為輕度焦慮，10～14分為中度焦慮，≥15分為重度焦慮。GAD-7的Cronbach′s α系數(shù)為0.898，重測(cè)信度系數(shù)為0.856。②9項(xiàng)患者健康問(wèn)卷(Patients Health Questionnaire-9 items，PHQ-9)[11]，評(píng)估過(guò)去2周患者抑郁癥狀的發(fā)生頻率。共9個(gè)條目，每個(gè)條目0～3分，總分27分。0～4分無(wú)抑郁癥狀，5～9分輕度抑郁，10～14分中度抑郁，≥15分重度抑郁。該問(wèn)卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.839，2周后重測(cè)信度系數(shù)0.846。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、Wilcoxon秩和檢驗(yàn)、Fisher精確概率法和重復(fù)測(cè)量的方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

干預(yù)組1例因病情加重取消術(shù)后化療而退出，退出率為3.3%。兩組不同時(shí)間焦慮抑郁評(píng)分比較，見(jiàn)表3。

表3 兩組不同時(shí)間焦慮抑郁評(píng)分比較 分，

3 討論

3.1網(wǎng)絡(luò)團(tuán)體認(rèn)知行為治療可以減輕肺癌術(shù)后化療患者的抑郁情緒 目前我國(guó)大約每年有60萬(wàn)人死于肺癌[12]。肺癌患者在承受診斷和治療壓力時(shí)，極易出現(xiàn)焦慮和抑郁的負(fù)面情緒。知情、確診時(shí)間越長(zhǎng)、有癌癥家族史、自主癥狀多、失眠、疲乏、疼痛、呼吸困難癥狀或KPS評(píng)分低的肺癌患者，焦慮抑郁等心理問(wèn)題更嚴(yán)重[13]。嚴(yán)重的焦慮抑郁情緒會(huì)對(duì)肺癌的后續(xù)治療帶來(lái)極大的消極影響，甚至可出現(xiàn)自殘、自殺等極端不良行為[14]。認(rèn)知行為治療是目前臨床應(yīng)用最多且療效明確的整合心理治療。有研究顯示，認(rèn)知行為治療可以在某些精神障礙的治療上取得與藥物相同甚至超過(guò)藥物療效的治療效果，其復(fù)發(fā)率也低于藥物治療[15]。團(tuán)體認(rèn)知行為治療是指以團(tuán)體的形式來(lái)完成認(rèn)知行為治療，幫助團(tuán)體中的成員改善認(rèn)知、情感、態(tài)度和行為[5]。對(duì)惡性腫瘤患者的團(tuán)體認(rèn)知行為治療不僅可以減輕焦慮抑郁癥狀，也可以減輕疼痛、惡心、嘔吐等臨床癥狀，提高生活質(zhì)量[16]。本研究通過(guò)將有共同特性(肺癌術(shù)后化療期)的患者組成一個(gè)團(tuán)體，提供有針對(duì)性的認(rèn)知行為治療，研究結(jié)果顯示，干預(yù)組患者從術(shù)后入組至4次化療療程結(jié)束，抑郁評(píng)分呈現(xiàn)明顯下降趨勢(shì)，且顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。在團(tuán)體認(rèn)知行為治療中，充分發(fā)揮參與者的積極性，以個(gè)案的正面示范激勵(lì)患者克服困難、樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，并且通過(guò)分享提前知曉化療后的一系列相關(guān)癥狀及處理心得，更好地適應(yīng)化療不良反應(yīng)等。同時(shí)鼓勵(lì)患者分享自己遭遇的不適、困難、變故及焦慮等不良情緒，通過(guò)情緒抒發(fā)，增進(jìn)患友之間的情感聯(lián)系，實(shí)現(xiàn)“共情”，讓患者不再感到孤立無(wú)援，患者之間站在同一陣線共同對(duì)抗負(fù)性情緒。同時(shí)由專業(yè)人員通過(guò)糾正患者扭曲的認(rèn)知，減輕負(fù)性思維在情感和行為之間的影響，傳遞正性能量，從而減輕抑郁情緒，提高生活質(zhì)量。

本研究顯示，兩組患者焦慮評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與李金江等[17]研究結(jié)果一致。亦有研究者對(duì)乳腺癌及胃癌患者進(jìn)行團(tuán)體心理治療顯示，患者的焦慮情緒緩解，但對(duì)抑郁的改善不顯著[18-19]。這可能由于病種不同，導(dǎo)致其產(chǎn)生不同程度的焦慮抑郁情緒，也與焦慮抑郁情緒各自的內(nèi)在不同有關(guān)。因此，將癌癥患者分病種進(jìn)行情緒管理的同時(shí)，還需針對(duì)其不同的焦慮抑郁情緒進(jìn)行多樣化的對(duì)癥管理。

3.2基于網(wǎng)絡(luò)的團(tuán)體認(rèn)知行為治療有可操作性 網(wǎng)絡(luò)干預(yù)的研究正逐步深入并廣泛開(kāi)展中，李晨等[8]研究認(rèn)為，網(wǎng)絡(luò)認(rèn)知行為療法在患者情緒癥狀治療中有較大的優(yōu)勢(shì)及潛力。網(wǎng)絡(luò)形式的干預(yù)既放寬了患者參與的地點(diǎn)，又保障了個(gè)人的隱私需求，促進(jìn)患者參與的積極性。肺癌術(shù)后化療患者疲乏感和定期化療配藥等情況都限制了患者參與定時(shí)定點(diǎn)的團(tuán)體認(rèn)知行為治療，而通過(guò)網(wǎng)絡(luò)形式極大提高患者參與的依從性，干預(yù)組僅1例因病情加重而退出。本研究通過(guò)微信視頻聊天的方式，為保護(hù)個(gè)人隱私，患者可選擇打開(kāi)或關(guān)閉視頻畫(huà)面。在實(shí)際操作過(guò)程中，有年老患者對(duì)微信使用不擅長(zhǎng)，在家屬的幫助下學(xué)習(xí)護(hù)士錄制的分步驟操作教程，都可熟練使用，保證了干預(yù)的正常進(jìn)行。每次干預(yù)后，護(hù)士將內(nèi)容概括總結(jié)上傳至聊天群，供患者反復(fù)學(xué)習(xí)。許多患者家屬也在陪伴過(guò)程中共同學(xué)習(xí)，表示十分有收獲。在患者自身、家屬、患友以及醫(yī)護(hù)人員多方面的共同干預(yù)下，患者有效地進(jìn)行了情緒管理。但患者家庭作業(yè)記錄依從性差，這可能與腫瘤患者的表達(dá)方式有關(guān)，與國(guó)人表達(dá)內(nèi)斂也可能相關(guān)，有待進(jìn)一步研究深入闡明。

4 小結(jié)

基于網(wǎng)絡(luò)的團(tuán)體認(rèn)知行為治療可以減輕肺癌術(shù)后化療患者的抑郁情緒，但對(duì)焦慮的改善效果有待進(jìn)一步探討。本研究樣本量較小且干預(yù)時(shí)間短，長(zhǎng)期效果尚需進(jìn)一步觀察。