兒童術(shù)中低體溫列線圖預(yù)測模型構(gòu)建

季彬，徐維虹，陳航，楊律成，羅雯懿，沈南平

低體溫是手術(shù)患者圍手術(shù)期最常見的生理異?，F(xiàn)象。有文獻報道，外科手術(shù)患者低體溫發(fā)生率達50%～90%[1]。兒童因生長發(fā)育特點有所不同，特別是在手術(shù)治療期間，體溫過低因素有其特殊性[2]，為圍手術(shù)期低體溫的高危人群。研究發(fā)現(xiàn)，低體溫能減少血液流向肝臟和腎臟，降低麻醉藥的代謝和排泄，延緩患者的麻醉恢復(fù)時間，增加手術(shù)部位感染、出血和寒戰(zhàn)的風(fēng)險[3]。因此，早期預(yù)測低體溫發(fā)生具有重要意義。成人術(shù)中低體溫發(fā)生的危險因素及預(yù)測模型已有報道[4]，本研究探討兒童術(shù)中低體溫的危險因素并建立預(yù)測模型，為術(shù)中兒童低體溫評估與預(yù)防提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1～8月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心接受手術(shù)治療的患兒為研究對象。納入標準：年齡≤18歲，診斷時無嚴重并發(fā)癥，非心臟手術(shù)治療，手術(shù)時間≥30 min。排除標準：急診手術(shù)；拒絕簽署知情同意書；未接受手術(shù)治療，包括手術(shù)前放棄治療并要求出院者。共納入1 086例，男702例，女384例；年齡最小1個月，最大18歲，中位年齡3.0(1.2，7.1)歲。

1.2方法

1.2.1數(shù)據(jù)收集方法 自制兒童手術(shù)資料收集表，在醫(yī)院病歷系統(tǒng)中回顧性收集研究對象的一般資料(性別、年齡、身高、體質(zhì)量、心率、血壓、ASA分級)，實驗室指標(血紅蛋白、血小板、丙氨酸轉(zhuǎn)移酶、冬氨酸轉(zhuǎn)移酶)以及手術(shù)室監(jiān)測指標(禁食時間、手術(shù)科室、麻醉時間、手術(shù)時間、手術(shù)室室溫、術(shù)前基礎(chǔ)體溫、術(shù)中出血量、術(shù)中補液量)。本研究參照《手術(shù)室護理實踐指南(2020版)》[5]，將手術(shù)開始至結(jié)束階段記錄的直腸溫小于36℃作為發(fā)生低體溫事件的標準。

1.2.2統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進行統(tǒng)計分析。χ2檢驗、Mann-WhitneyU檢驗進行單因素分析。使用ROC曲線確定連續(xù)型變量最佳臨界值，以此構(gòu)建變量的分類指標，進一步采用logistic回歸分析(逐步回歸法)進行多因素分析，檢驗水準α=0.05。利用R軟件繪制兒童術(shù)中低體溫列線圖預(yù)測模型。

2 結(jié)果

2.1兒童術(shù)中低體溫發(fā)生率 1 086例手術(shù)患兒中，發(fā)生術(shù)中低體溫188例，發(fā)生率為17.31%。

2.2兒童術(shù)中低體溫單因素分析

2.2.1不同特征兒童術(shù)中低體溫發(fā)生率比較有統(tǒng)計學(xué)意義的項目 見表1。

表1 不同特征兒童術(shù)中低體溫發(fā)生率比較有統(tǒng)計學(xué)意義的項目

2.2.2低體溫組與非低體溫組實驗室及手術(shù)室監(jiān)測指標比較有統(tǒng)計學(xué)意義的項目 見表2。

表2 低體溫組與非低體溫組實驗室及手術(shù)室監(jiān)測指標比較有統(tǒng)計學(xué)意義的項目 M(P25，P75)

2.2兒童術(shù)中低體溫危險因素的多因素分析 為方便臨床統(tǒng)計分析及醫(yī)護人員使用，將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的連續(xù)型變量轉(zhuǎn)變?yōu)榉诸愖兞?，通過ROC曲線確定各變量的最佳截斷值(術(shù)前體溫36.9℃，血紅蛋白118.5 g/L，禁食時間6 h，麻醉時間62.5 min，手術(shù)時間1.35 h，舒張壓56 mmHg，出血量5 mL為最佳截斷值)。以術(shù)中低體溫為因變量(未發(fā)生=0，發(fā)生=1)，單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量為自變量(年齡以1～歲為對照設(shè)置啞變量，科室以骨科為對照設(shè)置啞變量，其余變量以截斷值分類)，進行多因素logistic回歸分析，結(jié)果見表3。

表3 兒童術(shù)中低體溫影響因素的logistic回歸分析結(jié)果

2.3兒童術(shù)中低體溫列線圖模型 以年齡、術(shù)前體溫、血紅蛋白、禁食時間、麻醉時間繪制列線圖，見圖1。列線圖總體預(yù)測值范圍為0.05～0.60。例如，年齡大于12歲，術(shù)前體溫36.4℃，血紅蛋白99 g/L，術(shù)前禁食7 h，麻醉持續(xù)時間90 min的患兒；則特征分值分別約為100分，76分，52分，55分，80分，累加總分為363分，該總分通過垂直線向下在危險值線上對應(yīng)的低體溫風(fēng)險發(fā)生概率約為60%。列線圖預(yù)測兒童術(shù)中低體溫風(fēng)險的ROC曲線下面積為0.698，95%CI為0.598～0.789。

圖1 兒童術(shù)中低體溫的列線圖預(yù)測模型

3 討論

3.1兒童圍術(shù)期低體溫對手術(shù)預(yù)后的影響 在手術(shù)患兒圍術(shù)期管理中，低體溫始終是臨床一個巨大的挑戰(zhàn)[6]。美國麻醉護士協(xié)會認為，核心溫度低于36℃會增加患者并發(fā)癥發(fā)生率和病死率[7]。研究指出，并發(fā)癥包括術(shù)后凝血障礙，心血管和腦血管意外，麻醉蘇醒延遲，免疫功能下降，感染風(fēng)險增加等[4]。與成人相比，兒童尚處于發(fā)育階段，低體溫患兒更容易發(fā)生不良反應(yīng)，如出凝血功能障礙，如果得不到足夠的重視，可能會引起彌漫性血管內(nèi)凝血，從而導(dǎo)致兒童死亡[8]。研究顯示，非計劃性低體溫已經(jīng)是發(fā)達國家兒童死亡的主要原因之一，病死率達到20%～80%[9]。因此，在手術(shù)前識別體溫過低風(fēng)險并予以糾正，有利于改善患兒的臨床結(jié)局。

3.2兒童圍術(shù)期低體溫及其獨立危險因素 本研究中，兒童圍術(shù)期低溫發(fā)生率為17.31%。高于Kim等[10]在2013年進行的研究(基線發(fā)生率為8.9%)。通過多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡，術(shù)前體溫≤36.9℃、血紅蛋白≤118.5 g/L、禁食時間≥6 h、麻醉時間>62.6 min是兒童圍術(shù)期低體溫發(fā)生的獨立影響因素。①年齡。黃一樂等[11]研究指出，新生兒及嬰兒相對更易發(fā)生低體溫，本研究結(jié)果也進一步表明年齡小于1歲的患兒發(fā)生低體溫的風(fēng)險相對較高。同時，本研究發(fā)現(xiàn)12～18歲發(fā)生低體溫的概率相對最高，與Kim等[10]的研究相一致，該研究中12～18歲患兒低體溫發(fā)生率達60%。可能與醫(yī)護人員傾向于更加關(guān)注年幼患兒的保溫有關(guān)，具體原因尚待進一步探討。②術(shù)前體溫。研究指出，圍術(shù)期體溫是機體產(chǎn)熱和散熱的平衡，麻醉使患者機體產(chǎn)熱的能力下降，體溫通常會降低1～2℃[12]。體溫過低最初是由于身體熱量從核心到外周的內(nèi)部重新分配，隨后熱量損失超過代謝產(chǎn)熱。因此，術(shù)前足夠的熱量儲備能降低核心與外周溫度梯度，減少、甚至避免因熱量再分布導(dǎo)致的體溫降低。本研究顯示術(shù)前基礎(chǔ)體溫≤36.9℃是術(shù)中低體溫的危險因素。③術(shù)前血紅蛋白。本研究發(fā)現(xiàn)血紅蛋白值與低體溫事件發(fā)生的風(fēng)險相關(guān)。血紅蛋白是機體運氧的主要載體。血紅蛋白降低會使機體的運氧能力顯著下降，使機體在代謝中不能充分利用有氧氧化產(chǎn)生充足ATP。ATP水解放出大量的能量，其中一部分是熱能，人體因熱能增加而體溫升高。本次研究結(jié)果顯示，術(shù)前血紅蛋白含量≤118.5 g/L為圍術(shù)期低體溫的危險因素。④禁食時間。本研究表明，禁食時間≥6 h與發(fā)生術(shù)中低體溫的風(fēng)險相關(guān)。有研究指出，食物特殊動力效應(yīng)提供人體約10%的熱量，禁食會降低食物特殊動力效應(yīng)從而切斷機體熱量來源[13]。醫(yī)護人員應(yīng)關(guān)注術(shù)前禁食計劃，合理安排適當縮短禁食時間將有助于預(yù)防術(shù)中低體溫的發(fā)生。⑤麻醉時間?？琢恋萚14]研究發(fā)現(xiàn)，麻醉時間是麻醉后恢復(fù)室期間低體溫發(fā)生的獨立危險因素。本研究同樣表明麻醉時間>62.5 min是兒童術(shù)中低體溫的危險因素。已有研究證明，麻醉藥物會抑制機體的體溫調(diào)節(jié)中樞，使患者的體核溫度向外周擴散[10]。此外，麻醉時間越長，意味著手術(shù)切口暴露在環(huán)境中的時間越長，體溫流失的疊加效應(yīng)會進一步放大[15-16]。

3.3列線圖預(yù)測模型與ROC曲線下風(fēng)險臨界值臨床意義 列線圖模型可對多元回歸分析結(jié)果可視化和圖像化，便于直觀預(yù)測某疾病發(fā)生風(fēng)險[17]。本研究篩選出的5項獨立危險因素(年齡、術(shù)前體溫、血紅蛋白、禁食時間、麻醉時間)進行整合建立可視化的列線圖模型，預(yù)測兒童術(shù)中低體溫的ROC曲線下面積為0.698，模型的預(yù)測效能尚可，醫(yī)護人員可以根據(jù)每項危險因素的評分求和來預(yù)測兒童術(shù)中低體溫的發(fā)生概率，甄別高風(fēng)險人群，制訂干預(yù)決策。本研究為回顧性的單中心研究，下一步將聯(lián)合多中心，結(jié)合臨床實踐進一步驗證完善預(yù)測兒童術(shù)中低體溫風(fēng)險的列線圖模型。