單孔加腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)的初步經(jīng)驗(yàn)

劉文居，滕文浩，姜鍵平，陳梅梅，臧衛(wèi)東

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，福建省腫瘤醫(yī)院胃腸腫瘤外科，福建 福州，350014)

隨著國民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們防癌意識(shí)也不斷增強(qiáng)，早期胃癌的診斷率逐步提高，目前腹腔鏡技術(shù)已廣泛應(yīng)用于早期胃癌的手術(shù)治療并得以規(guī)范[1-4]。在腹腔鏡技術(shù)不斷發(fā)展的過程中，腹腔鏡胃癌根治術(shù)從腹腔鏡小切口輔助發(fā)展到完全腹腔鏡手術(shù)，熟練掌握完全腹腔鏡胃癌根治術(shù)的學(xué)者進(jìn)一步推動(dòng)手術(shù)微創(chuàng)化，單孔腹腔鏡胃癌手術(shù)同結(jié)直腸手術(shù)一樣應(yīng)運(yùn)而生，并成為腹腔鏡技術(shù)的熱門話題[5-7]。單孔腹腔鏡手術(shù)(single incision laparoscopic surgery，SILS)是充分利用取標(biāo)本的小切口置入單孔操作平臺(tái)完成手術(shù)，理論上，戳孔越少，腹壁完整性越好，美容效果越好，切口疼痛越輕，但由于操作空間狹窄，存在同軸效應(yīng)、暴露困難等問題，SILS在胃癌淋巴結(jié)清掃及消化道重建方面確實(shí)存在難以逾越的障礙。近年，單孔加一個(gè)戳孔腹腔鏡手術(shù)(single incision plus one port laparoscopic surgery，SILS+1)逐漸受到腹腔鏡胃腸外科醫(yī)師的關(guān)注，許多學(xué)者將其應(yīng)用于遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)[5,8-12]，但在全胃切除術(shù)中卻鮮有報(bào)道[13-18]。筆者將SILS+1技術(shù)熟練應(yīng)用于遠(yuǎn)端胃癌手術(shù)后，繼續(xù)對(duì)全胃切除術(shù)進(jìn)行微創(chuàng)探索，現(xiàn)將2018年7月至2021年11月我們利用單孔加腹腔鏡行根治性全胃切除術(shù)的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用回顧性描述性研究方法，收集2018年7月至2021年11月福建省腫瘤醫(yī)院單一主診組施行的46例單孔加腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)的患者，其中SILS+1根治性全胃切除術(shù)30例，術(shù)中采用直線切割器行食管-空腸功能性端端吻合(functional end-to-end esophagojejunostomy，F(xiàn)ETE)；單孔加兩孔腹腔鏡手術(shù)(single incision plus two ports laparoscopic surgery，SILS+2)16例，采用管狀吻合器行食管空腸Roux-en-Y吻合。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前經(jīng)胃鏡、腹盆腔CT等檢查診斷為胃癌，排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，依據(jù)第7版美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)癌癥分期手冊(cè)[19]，臨床分期為cT1b～3N0～1M0，擬行腹腔鏡手術(shù);(2)腫瘤直徑≤5 cm；(3)無中上腹部手術(shù)史；(4)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；(5)術(shù)中探查需行全胃切除術(shù)；(6)D2淋巴結(jié)清掃術(shù)；(7)患者及其家屬術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 均由我院同一組手術(shù)醫(yī)師施行單孔加腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)，手術(shù)組醫(yī)師已具有豐富的完全腹腔鏡胃癌根治術(shù)及SILS+1遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)[12,20-21]。采用靜吸復(fù)合氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位，右下肢外展50°，右上肢外展90°，似“才”字形體位，見圖1。臍上做約1.5 cm小切口穿刺12 mm Trocar，建立氣腹，探查后確認(rèn)可行單孔加腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)，沿臍周自然皺褶處經(jīng)臍或繞臍延長小切口至4 cm，置入多通道單孔裝置，重建氣腹，壓力維持在13 mmHg，置入30°腹腔鏡；左腋前線肋下約2 cm處做1.5 cm小切口，穿刺一輔助12 mm Trocar，作為主刀主操作孔，置入超聲刀，多通道單孔裝置剩余通道作為主刀輔助操作孔與助手主操作孔，置入無損傷抓鉗等普通腹腔鏡操作器械；SILS+2為右腋前線肋下約3 cm處加一輔助5 mm Trocar，作為助手主操作孔。常規(guī)懸吊肝臟，采用反“()”式完成根治性全胃淋巴結(jié)清掃，即先左后右，由下而上的方式，先從大網(wǎng)膜中段稍偏右向脾側(cè)游離，懸吊胃后壁，離斷胃網(wǎng)膜左動(dòng)靜脈，清掃No.4sb，見圖2。胰腺上緣清掃No.7脾側(cè)，裸化脾動(dòng)脈，清掃No.11、No.4sa、No.2；然后清掃右側(cè)，游離肝側(cè)大網(wǎng)膜，分離橫結(jié)腸系膜與胃系膜，裸化胃網(wǎng)膜右動(dòng)靜脈，清掃No.6，見圖3。在十二指腸上動(dòng)靜脈與胃右動(dòng)靜脈間的三角形無血管系膜剪開肝十二指腸韌帶，清掃No.5，離斷十二指腸，上提近斷端，清掃No.8a、No.12a、No.9、No.7組肝側(cè)至膈腳。沿肝下緣切除小網(wǎng)膜囊，清掃No.1、No.3，游離食管下段。SILS+1采用FETE吻合不再詳述，見圖4、圖5。SILS+2采用管狀吻合器吻合：經(jīng)單孔快速放入預(yù)置提拉7號(hào)絲線的吻合器抵釘座，食管下段擬切除線取一小口，完整置入抵釘座，絲線末段位于食管外，用直線切割器閉合切斷食管，完成根治性全胃切除，借助絲線拉出抵釘座柄，見圖6。定位距Treitz韌帶遠(yuǎn)端20 cm處空腸，關(guān)閉氣腹，取出標(biāo)本，經(jīng)單孔切口拉出空腸，直線切割器閉合并切斷空腸，近斷端空腸與遠(yuǎn)斷端空腸遠(yuǎn)端約50 cm處用直線切割器完成空腸側(cè)側(cè)吻合。剪去手套兩指，吻合器機(jī)身穿過其中一指后經(jīng)遠(yuǎn)斷端空腸置入約8 cm，用橡皮筋套緊，見圖7。腹腔鏡穿過另一指后將手套套緊切口保護(hù)圈，重建氣腹，迅速完成食管空腸吻合，見圖8；剪斷橡皮筋，見圖9，退出吻合器機(jī)身，重新建立多通道單孔裝置，直線切割器閉合遠(yuǎn)斷端空腸，腹腔鏡下縫合加固食管空腸吻合口，包埋空腸遠(yuǎn)斷端，經(jīng)左右戳孔各留置一細(xì)引流管，超聲刀經(jīng)單孔通道解除懸吊，逐層關(guān)腹并固定引流管，見圖10。

圖1 患者體位 圖2 結(jié)扎胃網(wǎng)膜左血管，清掃No.4sb

圖3 結(jié)扎胃網(wǎng)膜右血管，清掃No.6 圖4 FETE吻合

圖5 FETE關(guān)閉共同開口 圖6 清掃結(jié)束并置入吻合器抵釘座

圖7 遠(yuǎn)斷端空腸置入吻合器機(jī)身后橡皮筋套緊 圖8 腔鏡下完成食管空腸吻合

圖9 腔鏡下剪斷橡皮筋 圖10 SILS+2術(shù)后切口

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄圍手術(shù)期情況。術(shù)中觀察指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、增加戳孔率、中轉(zhuǎn)開腹率、切口長度。術(shù)后觀察指標(biāo)：術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)流食時(shí)間、術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后前3 d疼痛評(píng)分[22]、美容評(píng)分[23]、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后30 d內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率[24]等。術(shù)后病理情況：TNM分期、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、腫瘤近切緣距離、腫瘤大小等。詳細(xì)記錄十二指腸殘端漏、吻合口漏、吻合口出血、吻合口狹窄、腸梗阻等吻合相關(guān)并發(fā)癥及胰瘺、淋巴瘺、膈下膿腫、胸腔積液、腹腔、肺部感染等與吻合無關(guān)的并發(fā)癥。采用門診與電話方式隨訪至術(shù)后30 d，了解患者術(shù)后生存情況，隨訪截至2021年12月20日。

2 結(jié) 果

本組46例患者中男36例，女10例，平均(61.6±10.5)歲，體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)平均(21.3±3.0)kg/m2，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ級(jí)43例、Ⅱ級(jí)3例，11例合并高血壓，5例合并2型糖尿病，1例合并慢性阻塞性肺病，臨床分期Ⅰ期18例、Ⅱ期28例(cTNM分期基于第7版美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)癌癥分期手冊(cè))。46例單孔加腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)均獲成功，無一例中轉(zhuǎn)開腹或增加切口。手術(shù)時(shí)間平均(208.4±31.4)min，術(shù)中出血量中位數(shù)30(四分位間距為20.0)mL，無術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后前3 d疼痛評(píng)分為(2.3±0.5)分、(1.9±0.6)分、(1.4±0.6)分，術(shù)后首次排氣時(shí)間(53.4±12.1)h，術(shù)后腹腔引流管拔除時(shí)間(74.3±15.1)h，術(shù)后平均住院(8.5±1.3)d，輔助切口長度(4.2±0.5)cm，腫瘤近切緣距離為(3.7±2.3)cm，淋巴結(jié)清掃數(shù)量為(42.2±14.1)枚。術(shù)后30 d并發(fā)癥發(fā)生率為8.7%(4/46)，其中肺部感染2例，左胸腔積液、腹腔感染各1例，經(jīng)保守治療后患者治愈出院；無明顯吻合口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后病理切緣均為陰性,術(shù)后美容評(píng)分(20.1±1.7)分。隨訪至術(shù)后30 d，患者均生存良好。

3 討 論

相較傳統(tǒng)開腹手術(shù)，腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、下床活動(dòng)早、術(shù)后首次排氣時(shí)間短、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)早已被第4版日本胃癌治療指南定為早期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)[3]。目前國內(nèi)外已有多個(gè)大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)，腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)在進(jìn)展期胃癌治療方面同樣具有微創(chuàng)效果，而且手術(shù)安全性、腫瘤學(xué)療效與開腹手術(shù)相當(dāng)[25-27]。對(duì)于早期胃癌的腹腔鏡全胃切除術(shù)也已牢固地確立了微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)[28]。

隨著腹腔鏡技術(shù)水平的不斷提高、外科醫(yī)生的不懈努力及患者對(duì)美容的不斷追求，單孔腹腔鏡外科技術(shù)近年逐漸興起并成為熱點(diǎn)。臍周切口可較大程度避開交感神經(jīng)第1級(jí)神經(jīng)元，疼痛輕微，愈合后瘢痕纖細(xì)，切口隱蔽，具有很好的美容效果。利用臍周3～4 cm的單孔完成手術(shù)操作，術(shù)后腹壁完整性更好，利于早期下床活動(dòng)，康復(fù)更快，術(shù)后切口相關(guān)并發(fā)癥更少，同時(shí)更美觀，住院時(shí)間縮短[29]。然而SILS技術(shù)在胃癌領(lǐng)域極難推廣，利用放置引流管孔道的SILS+1技術(shù)逐漸在遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中得到應(yīng)用，而在全胃切除方面卻鮮有報(bào)道，因?yàn)榘踩赝瓿筛呶皇彻芸漳c吻合是極為困難的。SILS+1技術(shù)相較傳統(tǒng)5孔法完全腹腔鏡手術(shù)實(shí)際上減少了3個(gè)戳孔，總切口長度明顯縮小，且腹壁的完整性更好，具有一定的美容效果；但卻明顯增加手術(shù)難度、延長手術(shù)時(shí)間，相較微創(chuàng)效果，其減少的創(chuàng)傷與手術(shù)主要程序增加的創(chuàng)傷孰輕孰重有待商榷。筆者認(rèn)為，如果手術(shù)時(shí)間明顯延長帶來的創(chuàng)傷可能超過微創(chuàng)手術(shù)所減少的創(chuàng)傷，腹腔鏡手術(shù)確實(shí)難以進(jìn)行，為保證手術(shù)的安全與質(zhì)量，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹。筆者主張，應(yīng)在保證腫瘤根治性原則及手術(shù)安全的前提下進(jìn)行微創(chuàng)的探索，因此，筆者積累豐富的SILS+1遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)后，將SILS+1技術(shù)應(yīng)用于全胃切除術(shù)，并且對(duì)于腫瘤位置較高、BMI較大的病例，采用SILS+2技術(shù)進(jìn)行管狀吻合器吻合，既確保近端切緣陰性，同時(shí)又未延長手術(shù)時(shí)間，近期效果良好。

我們體會(huì)，首先應(yīng)積累豐富的完全腹腔鏡胃癌根治術(shù)及SILS+1遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的操作經(jīng)驗(yàn)，培養(yǎng)微創(chuàng)意識(shí)及精益求精的精神。微創(chuàng)外科醫(yī)生應(yīng)始終考慮腫瘤學(xué)療效與手術(shù)安全性，在此基礎(chǔ)上通過不懈努力穩(wěn)步實(shí)現(xiàn)進(jìn)一步的微創(chuàng)，進(jìn)而達(dá)到美容的目的，而非為了切口的微創(chuàng)，導(dǎo)致手術(shù)的巨創(chuàng)。因此，對(duì)于胃部病灶位置較高，腫瘤大體分型為Borrmann Ⅲ型、Ⅳ型，BMI較大的病例，筆者個(gè)體化地采用SILS+2技術(shù)，并使用管狀吻合器吻合，既實(shí)現(xiàn)了腫瘤的安全切緣，又保證了微創(chuàng)手術(shù)的安全性；本研究中，46例患者行單孔加腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)，無Ⅲ級(jí)及以上并發(fā)癥發(fā)生，近端切緣比較滿意，手術(shù)時(shí)間也未見延長，而且術(shù)后切口疼痛較輕，美容效果好，患者下床活動(dòng)早，利于腸道功能的恢復(fù)。其次，優(yōu)化手術(shù)流程，不斷改進(jìn)手術(shù)步驟：(1)采用“才”字形手術(shù)體位，由于主刀左手位于多通道單孔處，采用該體位可改善術(shù)者對(duì)左側(cè)部分的操作，同時(shí)左側(cè)站位為國內(nèi)多數(shù)學(xué)者傳統(tǒng)腹腔鏡站位，更容易接受與推廣；(2)常規(guī)懸吊肝臟，減輕助手的暴露困難，不僅利于小網(wǎng)膜淋巴結(jié)的清掃，而且更有助于食管空腸吻合、加固吻合口；(3)懸吊胃后壁，起到助手左手的作用，使No.4sb、No.4sa、No.7、No.11淋巴結(jié)易于清掃，因懸吊更穩(wěn)固，甚至較傳統(tǒng)5孔手術(shù)更簡單易行；(4)采用反“()”式清掃淋巴結(jié)，先左后右，由下而上，減少重新牽拉暴露次數(shù)，節(jié)省手術(shù)時(shí)間；(5)前期選擇BMI較小、臨床分期較早且無腹部手術(shù)史的病例；(6)術(shù)中證實(shí)手術(shù)難度高時(shí)可采用SILS+2技術(shù)，此時(shí)助手主操作孔為獨(dú)立戳孔，與腔鏡及主刀左手器械不會(huì)互相干擾，助手操作難度未增加，手術(shù)難度降低，手術(shù)時(shí)間不會(huì)明顯延長，保證了手術(shù)的安全，易于推廣；(7)充分利用腔鏡紗布擋、墊等方式實(shí)現(xiàn)局部微暴露，如清掃No.4sb時(shí)，可用紗布擋起胃后壁；清掃No.5時(shí)，預(yù)先于背側(cè)墊一紗布；亦可通過調(diào)節(jié)體位，利用重力作用協(xié)助暴露；(8)橡皮筋套緊固定空腸與吻合器時(shí)，可將橡皮筋末圈處置一絲線，方便吻合后腹腔鏡下迅速剪斷橡皮筋以退出管狀吻合器。最后，因單孔的扶鏡難度相對(duì)較大，建議固定扶鏡手，將腔鏡置于操作桿上方，有條件時(shí)可使用一體機(jī)，以減少手柄與光纖的互相影響，在暴露及視野尚可時(shí)，勿頻繁變動(dòng)，尤其不必追求完美視野而急于調(diào)整鏡身，利用30°鏡嫻熟地調(diào)整光纖獲得適合角度，更好地暴露術(shù)野且不干擾主刀左手操作。

綜上，本研究結(jié)果初步表明，選擇適合的病例，對(duì)于具備嫻熟SILS+1腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的術(shù)者，單孔加腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)是安全、可行的，且具有疼痛輕、美容等優(yōu)勢(shì)。然而，本研究為單中心、小樣本、回顧性、非對(duì)照的研究，且隨訪時(shí)間較短，其安全性、長期療效尚待前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)。