全腹腔鏡次全胃切除術在中上部早期胃癌治療中的應用

胡 禮，楊 力，嚴志龍，徐澤寬

(1.南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院胃外科，江蘇 南京，210029；2.寧波市第一醫(yī)院胃腸外科)

近十幾年，近端胃癌在全世界范圍內(nèi)的發(fā)病率顯著升高[1]。手術切除仍是治療胃癌最主要的方法。多年來，對于近端胃癌，傳統(tǒng)手術方式是行全胃切除術，但患者術后生活質(zhì)量明顯降低[2]。隨著胃癌D2根治術及胃癌綜合治療的發(fā)展，尤其早期胃癌，術后5年生存率大大提高，術后殘胃功能的保護、提高患者術后生活質(zhì)量得到胃癌領域的一致認可。近端胃癌術后消化道重建的雙通道吻合、雙肌瓣吻合等在術后抗貧血或抗反流、提高術后生活質(zhì)量方面具有一定療效[3-4]，但這些消化道重建均不可避免地切除了賁門結構。在特殊部位中上部早期胃癌中，保留賁門的次全胃切除目前研究較少。本研究回顧性收集2018年1月至2020年12月南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院為19例、寧波市第一醫(yī)院胃腸外科為12例中上部早期胃癌患者行全腹腔鏡次全胃切除術的臨床資料，探討此技術的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用回顧性橫斷面描述性研究方法，收集31例通過胃鏡活檢診斷為胃原發(fā)性腺癌的患者，同時行超聲胃鏡、增強CT，明確腫瘤位置及浸潤深度，參照第8版美國癌癥聯(lián)合會《胃癌TNM分期》，術前臨床分期ⅠA25例、ⅠB6例。其中男20例，女11例，平均(64.4±10.9)歲?；颊呒凹覍傩g前均簽署手術知情同意書。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)術前均經(jīng)胃鏡、病理活檢確診為胃腺癌；(2)經(jīng)超聲胃鏡、上腹部增強CT明確腫瘤位于中上部，且為早期胃癌；(3)術后病理不超過ⅡA期。凡具備以下條件者均排除本研究：(1)術前活檢病理提示分化類型為未分化癌、印戒細胞癌；(2)存在嚴重心、肺、肝、腎等重要臟器疾病，且不能耐受手術；(3)體力狀態(tài)評分≥2分，營養(yǎng)評分(NRS2002)評分≥3分，經(jīng)術前治療仍不能糾正；(4)重度肥胖、腹部嚴重粘連不宜行腹腔鏡手術；(5)年齡>80歲。

1.3 手術方法 術前均需胃鏡精準定位，部分病例當天在胃鏡下于腫瘤邊緣分4點黏膜下注射1 mL美蘭(圖1A)。按照遠端胃切除要求行D1+或D2淋巴結清掃，主要清掃1、3、4、5、6、7、8a、9、11p、12a組淋巴結，不預防性清掃脾門淋巴結及第2組淋巴結。離斷胃左、右血管、胃網(wǎng)膜左、右血管、部分胃短血管及胃后血管，胃網(wǎng)膜血管弓內(nèi)游離，切除大網(wǎng)膜、小網(wǎng)膜。保留2支胃短血管(圖1B)。根據(jù)術中美蘭在胃漿膜面頭側顯示情況擬切除線(圖1C)，但需滿足大彎側切除線距腫瘤上緣最少2 cm，小彎側切除線距賁門齒狀線最少1 cm，遠端切緣在幽門下血管2 cm處。必要時術中胃鏡檢查確保食管胃結合部通暢。切除后胃標本(圖1D)常規(guī)送上切緣行快速冰凍病理檢查，如切緣陽性，改為全胃切除。重建方式有畢-Ⅱ式吻合、Roux-en-Y吻合及uncut Roux-en-Y吻合[5-6]。

圖1 全腹腔鏡下次全胃切除相關操作(A：術前胃鏡下腫瘤上下切緣精準定位；B：術中保留2支胃短血管；C：術中根據(jù)美蘭在胃漿膜面頭側顯示情況離斷胃體；D：術后標本情況)

1.4 觀察指標 觀察并記錄術中及術后情況：手術時間、術后首次排氣時間、術后首次進食時間(飲水、半流質(zhì))、術后淋巴結清掃數(shù)量及陽性數(shù)量、術后病理上切緣距離、術后近期并發(fā)癥(吻合口漏、吻合口出血、吻合口狹窄)、術后住院時間、住院總費用、術后1年胃鏡觀察情況(吻合口炎、反流性食管炎)。

1.5 隨訪 術后患者均予以門診隨訪，術后1年行胃鏡檢查，了解殘胃及吻合口情況，行腫瘤標記物與上腹部增強CT、胸部CT檢查，了解腫瘤復發(fā)情況。平均隨訪(20.3±12.0)個月，隨訪截至2021年11月。

2 結 果

2.1 術中情況 31例中上部早期胃癌患者均成功實行D1+(9例)、D2(22例)淋巴結清掃，14例完成全腔鏡下畢-Ⅱ式吻合，10例完成全腹腔鏡下Roux-en-Y吻合,7例完成腹腔鏡下uncut Roux-en-Y吻合，無一例中轉開腹及腹腔鏡輔助手術，手術時間平均(167.5±33.4)min。

2.2 術后近期指標及病理情況 術后首次肛門排氣時間(56.9±18.3)h，飲水時間(2.90±0.79)d，進食半流質(zhì)時間(4.32±0.79)d，術后平均住院(7.58±1.36)d，總費用(5.81±0.79)萬元。圍手術期無死亡病例，無一例發(fā)生吻合口漏、出血、狹窄等并發(fā)癥。平均清掃淋巴結數(shù)量(33.6±14.4)枚，2例出現(xiàn)第三組淋巴結陽性。上切緣平均(24.6±5.8)mm。參照第8版美國癌癥聯(lián)合會《胃癌TNM分期》，術后病理分期ⅠA24例、ⅠB5例、ⅡA2例。

2.3 術后隨訪結果 隨訪采取門診面對面交流，隨訪過程順利，結果可靠。2例患者進食后上腹部不適，6例偶有反酸，2例偶有腹痛，21例顯示生活質(zhì)量良好。術后1年胃鏡檢查示患者均出現(xiàn)不同程度吻合口炎(圖2A)，均未出現(xiàn)反流性食管炎(圖2B)。根據(jù)腫瘤標記物、上腹部增強CT及胸部CT檢查情況，至隨訪結束，無一例出現(xiàn)局部復發(fā)及遠處轉移跡象。

圖2 術后1年左右胃鏡復查情況(A：吻合口炎；B：食管情況)

3 討 論

3.1 次全胃切除術治療特殊部位中上部早期胃癌的優(yōu)勢 當今胃癌外科不僅要在根治的基礎上提高手術安全性，還應注重提高患者術后生活質(zhì)量[2]。隨著胃癌D2根治術及綜合治療的發(fā)展，術后5年生存率有所改善，尤其早期胃癌，患者可長期生存，因此為提高患者術后生活質(zhì)量，對術后殘胃功能的保護顯得尤為重要?；趯ξ钙鞴俚木珳蕜澐?圖3)，不同分區(qū)的腫瘤有不同保護殘胃功能的術式，位于近端的胃癌(1～4區(qū))，早期以全胃切除后的Roux-en-Y吻合為主，因全胃切除術后營養(yǎng)指標如血紅蛋白、體重、白蛋白等均有明顯下降[7]，逐漸發(fā)展到以各種保護殘胃功能為主的術式，其中具有代表性的有近端胃切除后的雙通道吻合、雙肌瓣吻合等。雙通道吻合相較全胃切除Roux-en-Y吻合，在鐵離子、維生素B12的吸收方面存在優(yōu)勢[8]。原因在于保留遠端大部分殘胃，也就保留大部分的胃壁細胞，對于胃酸的分泌影響較小，從而對鐵離子、維生素B12的吸收影響較小，也就不至于導致小細胞低色素貧血[9]；同時又因存在遠端胃通道，食物儲留功能也得到相應的保證。然而實際臨床應用中仍有部分患者出現(xiàn)小細胞低色素貧血及胃通道閉合的情況，食物通道、胃酸通道在遠端的小腸內(nèi)并不能均勻地同時相混合，F(xiàn)e3+不能很好地轉化成Fe2+，遠端小腸對鐵離子的吸收受到影響，從而也會影響術后的血紅蛋白水平[10-11]。這個過程可能需要較長的時間才能發(fā)現(xiàn)，因為肝臟內(nèi)儲存鐵一般需要在胃切除術后2～3年才消耗完[12]。此外，雙通道手術操作也較復雜，有3個吻合口，理論上術后吻合口并發(fā)癥發(fā)生率也有所增加。相較全胃切除Roux-en-Y吻合，雙肌瓣吻合具有較好的抗反流、抗貧血、營養(yǎng)狀態(tài)較好的優(yōu)勢。原因在于保留大部分遠端胃，且人工制造一個類似賁門的結構，起到一定的抗反流作用[13]。但雙肌瓣吻合切除胃底組織，造成饑餓激素分泌減少，進一步導致術后食欲的減少，同時需要復雜的手術技術及較長的手術時間，不易于推廣[14]。

圖3 腫瘤病灶位于3、4區(qū)可行次全胃切除

本研究中全腹腔鏡次全胃切除術與傳統(tǒng)的腫瘤位于遠端行擴大的遠端胃切除術的次全胃切除術概念不同。位于1～4區(qū)的早期胃癌，全胃切除或近端胃切除均可行。隨著對保護患者術后殘胃功能的重視，國內(nèi)一些大的中心開展保護殘胃功能的近端胃切除術。然而在3、4區(qū)的這部分早期胃癌，因與賁門齒狀線仍有一定距離，使保留賁門的次全胃切除成為可能。相較近端胃切除術，其主要優(yōu)勢在于保留賁門結構與胃底組織。因保留賁門結構也就保留了抗反流作用，文獻指出[12-13]，中上部早期胃癌行次全胃切除術后抗反流作用優(yōu)于近端胃切除術后的雙通道吻合與雙肌瓣吻合。本研究中術后1年胃鏡檢查未發(fā)現(xiàn)反流性食管炎。因保留胃底組織，也就保留了胃底組織釋放的饑餓激素，術后對食欲影響較小[15]，術后體重的丟失不劣于近端胃切除的雙通道吻合[12]。文獻指出，次全胃切除術在術后1年、2年、3年的血紅蛋白低于近端胃切除術，差異有統(tǒng)計學意義。但次全胃切除術后1年、2年、3年每年的平均血紅蛋白為12.7 g/dL[12]；筆者團隊認為該血紅蛋白水平對術后生活質(zhì)量無明顯影響。全腹腔鏡次全胃切除術術后殘胃行空腸畢-Ⅱ式吻合、Roux-en-Y吻合或uncut Roux-en-Y吻合，技術要求不高，相較近端胃切除術后的雙通道與雙肌瓣而言，易于推廣。

3.2 次全胃切除在中上部早期胃癌中的關注點 關注點在于手術安全性與腫瘤安全性。在手術安全性方面，因腫瘤位置偏高，胃切除后有導致小彎側胃食管結合部狹窄的可能，必要時通過術中胃鏡檢查的形式，確保胃食管結合部的通暢性。文獻指出，只要保留一根胃短血管就可維持殘胃血供[16]。本團隊認為，保留一根胃短血管有殘胃缺血的可能，本研究均至少保留2根清晰可見的胃短血管。術中需確保胃食管結合部通暢及殘胃血供，避免術后出現(xiàn)狹窄、漏等潛在并發(fā)癥的可能。在腫瘤安全性方面，對于分化類型良好的早期胃癌，切緣要求不高，但也須保證切緣達到陰性，因此術前或術中的精準定位尤為重要。有學者提出，術前胃鏡檢查在腫瘤上緣使用燒灼的方法定位，術中使用胃鏡在經(jīng)過大彎側低位翻轉直視燒灼部位，使用切割閉合器由小彎側沿燒灼虛擬線離斷胃[17],雖然可靠，但操作繁瑣。本研究中南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院團隊是根據(jù)術前胃鏡精準定位來確定擬切除線離斷胃體；寧波市第一醫(yī)院團隊術前當天在胃鏡下于腫瘤周邊黏膜下注射1 mL美蘭，根據(jù)術中美蘭在胃漿膜面頭側顯示情況擬切除線離斷胃體。兩中心均在標本離體后判斷腫瘤切緣，如切緣判斷不可靠，術中送快速冰凍切片檢查，如為陽性，需轉為全胃切除。Kamiya等報道[17]，上切緣距離平均11.5 mm，其中1例術中快速冰凍切片提示切緣陽性，遂改為全胃切除。本研究中，術后病理上切緣為24.6 mm，無一例陽性。這與我們開展初期為保證技術安全性，在病例的選擇上以腫瘤位置偏4區(qū)為主有關，為以后開展腫瘤位于3區(qū)者行全腹腔鏡次全胃切除術作好前期經(jīng)驗積累。有研究顯示，215例患者中159例檢出第2組淋巴，其中僅1例出現(xiàn)第2組淋巴結陽性，陽性轉移率為0.6%[18]。結合文獻，本團隊認為第二組淋巴結可不做預防性清掃，當然術中發(fā)現(xiàn)腫大的第二組淋巴結，建議改為近端胃切除或全胃切除術。文獻進一步指出，次全胃切除、全胃切除、近端胃切除的5年總生存率、無腫瘤復發(fā)生存率差異無統(tǒng)計學意義，次全胃切除組腫瘤安全性并不劣于其他兩組[18]。本研究至隨訪結束，未發(fā)現(xiàn)腫瘤局部復發(fā)及遠處轉移。

總之，全腹腔鏡次全胃切除術不僅具有全腔鏡下手術創(chuàng)傷小、康復快的特點，同時也是安全、可行的，因保留賁門結構，術后抗反流作用良好，遵循對位于3、4區(qū)的早期胃癌需保護賁門結構及胃底組織的理念，可作為中上部早期胃癌手術方式的合理選擇。此外，本研究屬于回顧性描述性研究，病例數(shù)較少，隨訪時間較短，有待相關的前瞻性多中心較大樣本的隨機對照研究與長期隨訪進一步證實中上部早期胃癌行次全胃切除術的安全性，以提高患者術后生活質(zhì)量，指導臨床及推廣應用。