PCI術(shù)聯(lián)合替羅非班對STEMI患者心室跨壁復(fù)極離散度的影響及其預(yù)后的高危因素分析

陳琳琳，周 娟，周瑾

ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI）是急性心肌梗死的一種，首發(fā)癥狀為胸痛，心電圖表現(xiàn)為相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高,常由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂造成血小板聚集形成血栓引起[1]。主要治療方法為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention,PCI）[2]，是一種經(jīng)心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔，來改善心肌的血流灌注的治療方法。替羅非班是一種抗血小板藥物，常用于冠心病、心肌缺血、動(dòng)脈粥樣硬化等由于血液過凝導(dǎo)致的血管堵塞性疾病，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，替羅非班可通過控制心肌肌鈣蛋白I 水平發(fā)揮對心功能的改善作用；其在跨壁復(fù)極中的作用可能是抑制L型鈣通道蛋白磷酸化及肌漿網(wǎng)鈣轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白磷酸化過程，從而影響心肌細(xì)胞鈣轉(zhuǎn)運(yùn)，抑制復(fù)極期心肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子水平，減少鈉鈣交換體的電流；從而發(fā)揮影響跨壁復(fù)極的作用[3-4]。目前臨床上關(guān)于PCI 術(shù)聯(lián)合替羅非班對STEMI 患者心室跨壁復(fù)極離散度(Transmural dispersion of repolarization,TDR)影響的研究較少。本研究將探討PCI術(shù)聯(lián)合替羅非班對STEMI患者心室跨壁復(fù)極離散度的影響，并分析其預(yù)后的高危因素，為STEMI患者的治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為前瞻性研究，選取2019年7 月-2022 年7 月于淮安市第二人民醫(yī)院確診為ST段抬高型心肌梗死并采用PIC術(shù)的患者116例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《2015年中國急性ST段抬高型心肌梗死診斷及治療指南》發(fā)布的STEMI 診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。②采用PCI 術(shù)治療。③意識清醒，無認(rèn)知功能障礙。④臨床隨訪資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①依從性差，無法配合研究相關(guān)事宜。②患有肝、腎、肺等其他重大臟器疾病。③患有精神疾病。④患有惡性腫瘤。⑤有血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病。按照隨機(jī)數(shù)表法將116 例患者分為對照組（n=58）和實(shí)驗(yàn)組(n=58)。本研究通過倫理委員會(huì)審查（20190673），所有受試者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對照組與實(shí)驗(yàn)組均采用經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI），于術(shù)前服用阿司匹林300 mg（拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字：J20130078），氯吡格雷600 mg（賽諾菲杭州制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字：J20180029），經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈行冠脈造影，以PCI+血栓抽吸術(shù)進(jìn)行治療，術(shù)中使用肝素靜脈注射進(jìn)行抗凝處理，實(shí)驗(yàn)組冠脈內(nèi)予以替羅非班10 μg/kg（四川美大康佳樂藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字：H2183517），對照組不予以替羅非班。術(shù)后均予以阿司匹林100 mg，1/d；氯吡格雷75mg，1/d。維持治療1個(gè)月。

1.2.2 T 波峰-末間期（Tp-Te）、Tp-Te離散度測量方法 使用12導(dǎo)聯(lián)同步采集進(jìn)行心電圖檢查，取平臥位，使用12 導(dǎo)聯(lián)心電圖機(jī)，設(shè)置參數(shù)為：振幅10 m/V，紙速25 mm/s。當(dāng)T 波為正時(shí)，取T 波峰頂至T波終點(diǎn)的間期；當(dāng)T 波倒置時(shí)，取其谷底至T 波終點(diǎn)的間期。T 波頂峰為T 波波峰的頂點(diǎn)，如T 波為雙峰，則取最高峰頂作為頂點(diǎn)；T波終點(diǎn)取T波下降支與等電位線的交點(diǎn)或T 波和U 波之間的切跡。若有u 波取TU 切跡，T 波低平或雙向的予以剔除。本研究中TpTe 取所有導(dǎo)聯(lián)平均值。所有心電圖測量數(shù)據(jù)由兩位心電圖室醫(yī)師完成，取兩者測量平均值；如兩者測量數(shù)據(jù)差異大于10 ms，則由第三位醫(yī)師評價(jià)其準(zhǔn)確性。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)兩組患者1個(gè)月后不穩(wěn)定心絞痛、惡性心律失常、心肌梗死再發(fā)生、心力衰竭、死亡5 種術(shù)后恢復(fù)不良事件發(fā)生率。不良事件總發(fā)生率=（不穩(wěn)定心絞痛數(shù)+惡性心律失常數(shù)+心肌梗死再發(fā)生數(shù)+心力衰竭數(shù)+死亡數(shù)）/總?cè)藬?shù)。

使用生活質(zhì)量量表（shorts-form 36 health survy scale,SF－36）[6]評價(jià)治療后患者生活質(zhì)量，量表包含36 個(gè)條目，分為社會(huì)功能、情感職能、生理機(jī)能、軀體疼痛、活力、精神健康、生理職能、總體健康8個(gè)維度，評分越高，患者健康狀況越好。

觀察患者術(shù)前與術(shù)后1 個(gè)月TDR 變化：T波峰－末間期（Tp-Te）、Tp-Te。統(tǒng)計(jì)記錄術(shù)后1 個(gè)月后患者預(yù)后情況，發(fā)生不穩(wěn)定心絞痛、惡性心律失常、心肌梗死再發(fā)生、心力衰竭、死亡即評定為預(yù)后不良，并分析其預(yù)后不良情況發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本研究的數(shù)據(jù)分析采用SPSS 26.0 進(jìn)行，計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，組間兩兩比較采用卡方分割法，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)；STEMI患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素采用logistic回歸分析，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者年齡、性別、病變位置、合并糖尿病及高血壓等一般資料比較，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者不良事件發(fā)生率比較 對照組出現(xiàn)不穩(wěn)定心絞痛8例、惡性心律失常2例、再發(fā)心肌梗死3 例、心力衰竭3 例、死亡1 例，總的不良事件發(fā)生率為25.86%，而實(shí)驗(yàn)組出現(xiàn)不穩(wěn)定心絞痛3 例、惡性心律失常2 例、再發(fā)心肌梗死1 例、心力衰竭2例，總不良事件發(fā)生率為13.79%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者不良事件發(fā)生率比較[n(%)]

2.3 兩組患者生活質(zhì)量比較 治療前，兩組患者生活質(zhì)量評分無明顯差異（P＞0.05）。治療后，兩組患者社會(huì)功能、情感職能、生理機(jī)能、軀體疼痛、活力、精神健康、生理職能、總體健康評分較治療前均上升（P＜0.05），治療后實(shí)驗(yàn)組各項(xiàng)評分均高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 生活質(zhì)量（SF-36）評分（）

表3 生活質(zhì)量（SF-36）評分（）

與同組治療前比較，*P＜0.05。

2.4 兩組患者Tp-Te、Tp-Te離散度比較 治療前，兩組患者Tp-Te、Tp-Te 離散度無明顯差異（P＞0.05）。治療后，兩組患者Tp-Te、Tp-Te 離散度較治療前均下降（P＜0.05），但治療后實(shí)驗(yàn)組Tp-Te、Tp-Te 離散度較對照組更低（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者Tp-Te、Tp-Te離散度比較（）

表4 兩組患者Tp-Te、Tp-Te離散度比較（）

2.5 STEMI 患者經(jīng)PCI 術(shù)預(yù)后不良單因素分析根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)情況將116 例患者分為預(yù)后良好組（n=93）和預(yù)后不良組（n=23），對比其基本資料發(fā)現(xiàn)，預(yù)后良好組的男性數(shù)量與BMI≥25kg/m2比例和預(yù)后不良組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。預(yù)后良好組的年齡≥65 歲、心功能分級≥Ⅲ級、合并高血壓、糖尿病、高脂血癥、有冠心病家族史、有吸煙史、病變部位為前壁梗死型、冠脈病變≥2 支及未聯(lián)合替羅非班的患者比例均低于預(yù)后不良組（P＜0.05)。見表5。將差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的高危因素進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示其均是PCI 術(shù)治療STEMI患者預(yù)后不良的獨(dú)立高危因素。見表6。

表5 患者一般資料比較[n(%)]

表6 PCI術(shù)治療STEMI患者預(yù)后高危因素的多因素Logistic回歸分析

3 結(jié)論

急性心肌梗死的發(fā)作率與死亡率逐年上升，已成為我國民眾死亡的主要原因之一[7]。在多種心肌梗死類型中，ST 段抬高型心肌梗死是發(fā)病率及死亡率最高的類型[8]。根據(jù)《基層心血管病綜合管理實(shí)踐指南2020》[9]中冠心病的治療可得出，PCI 已成為我國STEMI 主要治療方法。但因術(shù)中對血管內(nèi)皮因子造成的損傷、血小板功能抑制、植入支架對冠脈血流的影響等因素，可能會(huì)使術(shù)中血栓脫落，PCI 術(shù)后冠脈內(nèi)血栓形成，影響患者微循環(huán)，造成不良事件的發(fā)生[10-12]。包含抗血小板、抗凝血的抗血栓治療可優(yōu)化STENI 患者經(jīng)PCI 后的臨床結(jié)局[13]。替羅非班可與血小板糖蛋白（glycoprotein,GP）Ⅱb/Ⅲa 受體競爭，阻止其與黏附蛋白結(jié)合，從而抑制血小板聚集，防止血栓形成，是我國目前最常使用的GPⅡb/Ⅲa 受體拮抗劑（GPⅡb/Ⅲa inhibitor,GPI），在國內(nèi)外已投入冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病和PCI 的應(yīng)用中[14-16]。心室跨壁復(fù)極離散度是中層心肌M細(xì)胞和心內(nèi)膜下、心外膜下心肌細(xì)胞間復(fù)極電位、復(fù)極時(shí)間、不應(yīng)期不一致造成的跨壁離散的大小，是預(yù)測室性心律失常的重要指標(biāo)[17]，其變化對STEMI 患者的預(yù)后情況有參考意義。為進(jìn)一步驗(yàn)證PCI 術(shù)聯(lián)合替羅非班對STEMI 的臨床療效，為STENI患者的治療提供參考數(shù)據(jù)，本研究將探討PCI 術(shù)聯(lián)合替羅非班治療后患者TDR 的變化，并分析其預(yù)后高危因素。

研究結(jié)果顯示，聯(lián)合替羅非班治療組患者不穩(wěn)定心絞痛、惡性心律失常、心肌梗死再發(fā)生、心力衰竭、死亡等不良事件的發(fā)生低于未聯(lián)合使用替羅非班組，這或許與替羅非班有效地阻止了血小板聚集，發(fā)揮了抗凝作用有關(guān)，能降低術(shù)后不良事件發(fā)生率，更有效促進(jìn)STENI患者的康復(fù)。對比兩組患者SF-36評分顯示，治療后，兩組患者社會(huì)功能、情感職能、生理機(jī)能、軀體疼痛、活力、精神健康、生理職能、總體健康評分較治療前均上升，但聯(lián)合替羅非班組治療后8 項(xiàng)生活質(zhì)量評分更高，證明PCI 術(shù)聯(lián)合替羅非班能更有效改善患者生活質(zhì)量水平，這與其有效降低患者不良事件發(fā)生率，提高其身體舒適度密不可分。TP-Te 可反映心肌跨壁復(fù)極離散度，TP-Te 間期離散度能反映反映TP-Te 間期發(fā)生的機(jī)制[18]。PCI 術(shù)聯(lián)合替羅非班對比對照組，更有效降低Tp-Te、Tp-Te 離散度，說明其治療方案能更有效減少心律失常發(fā)作。在將患者分為預(yù)后良好組與預(yù)后不良組后，對比其基本資料發(fā)現(xiàn)兩組患者性別、BMI≥25kg/m2人數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，年齡≥65歲、心功能分級≥Ⅲ級、合并高血壓、糖尿病、高脂血癥、有冠心病家族史、有吸煙史、病變部位為前壁梗死型、冠脈病變≥2 支以及未聯(lián)合替羅非班人數(shù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，將有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析后顯示年齡≥65 歲、心功能分級≥Ⅲ級、合并高血壓、糖尿病、高脂血癥、有冠心病家族史、有吸煙史、病變部位為前壁梗死型、冠脈病變≥2 支以及未聯(lián)合替羅非班均為PCI 術(shù)聯(lián)合替羅非班治療STEMI預(yù)后的高危因素。

綜上得出結(jié)論，PCI 術(shù)聯(lián)合替羅非班能有效降低STEMI患者術(shù)后不良事件發(fā)生率，改善其生活質(zhì)量和Tp-Te、Tp-Te 離散度，年齡≥65 歲、心功能分級≥Ⅲ級、合并高血壓、糖尿病、高脂血癥、有冠心病家族史、有吸煙史、病變部位為前壁梗死型及冠脈病變≥2支均為預(yù)后的獨(dú)立高危因素。