術前羅哌卡因聯(lián)合右美托咪定和地塞米松髂筋膜間隙阻滯在高齡患者半髖關節(jié)置換術中的應用及對患者應激反應的影響

曾如筱，李 娟，曹福羊，楊璐

隨著人口老齡化的發(fā)展，髖部骨折在老年人群體中的發(fā)生率逐年增加。手術是目前臨床上處理該類骨折的主要治療方法，但老年患者多伴有其他基礎性疾病，無法較好地耐受手術和麻醉，加之疼痛引發(fā)的一系列應激反應，使得老年患者圍術期風險明顯增加，更容易導致術后一系列并發(fā)癥的產生，延緩其術后康復[1]。因此，對于髖部骨折患者采取適當?shù)逆?zhèn)痛措施減少機體應激反應具有非常重要的臨床意義[2]。研究表明，術前超聲引導下髂筋膜間隙阻滯可有效緩解術后疼痛，減少圍術期并發(fā)癥的產生，但單次髂筋膜間隙阻滯的鎮(zhèn)痛持續(xù)時間有限，且阻滯作用消退時可出現(xiàn)劇烈的反跳性疼痛，而連續(xù)置管又可增加感染和導管打折脫落等風險[3-4]。局麻藥中加入佐劑是目前臨床上常用的延長神經(jīng)阻滯時間和效果的方法。近期有研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定復合地塞米松作為局麻藥佐劑可顯著延長臂叢神經(jīng)阻滯和腹橫肌平面阻滯的鎮(zhèn)痛時間和效果[5-6]。但對于髖關節(jié)置換術患者，右美托咪定復合地塞米松在髂筋膜間隙阻滯中的應用相關研究較少，且其在高齡患者中的安全性及不良反應尚無定論。因此，本研究以2020 年01 月至2021 年10 月入住中國人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學中心行半髖關節(jié)置換術的90 例髖部骨折患者為例，探討該鎮(zhèn)痛模式在高齡患者髖部骨折手術中的應用效果及對患者應激反應的影響，為其臨床應用提供一定的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年01 月至2021 年10 月因髖部骨折就診于中國人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學中心擬于入院后48 h 內行半髖關節(jié)置換術的患者90 例，性別不限。納入標準：①年齡≥60 歲；②ASA 分級II～III級；③BMI 20～28 kg/m2；④由影像學診斷后確診并有手術指征；④心、腦、肺及肝腎功能未見明顯異常。排除標準：①屬于多發(fā)性骨折；②合并惡性腫瘤所致病理性骨折；③伴急慢性嚴重感染性疾病；④伴嚴重精神疾病存在溝通障礙；⑤凝血功能異常；⑥椎管內麻醉或神經(jīng)阻滯禁忌；⑦局麻藥過敏；⑧長期使用鎮(zhèn)痛藥或激素類藥物；⑨下肢深靜脈超聲檢查異常；⑩非甾體抗炎藥（nonsteroidal anti-inflammatory drugs,NSAID）或磺胺類藥物過敏史；?半年內有活動性消化道潰瘍或出血史；?手術時間≥4 h 或術中出血量≥800 mL 者。本研究經(jīng)我中心醫(yī)學倫理委員會批準（s2019-006-02號），所有患者均已簽署相關知情協(xié)議。

1.2 方法 納入患者按隨機數(shù)表法分為兩組，每組45 例。對照組患者術前24 h 于病房內行骨折側超聲引導下腹股溝韌帶上髂筋膜間隙阻滯術（fascia iliaca compartment block,FICB），由不知道分組的麻醉醫(yī)師完成，配比方案為0.375%羅哌卡因30 mL，手術當日入室后麻醉前30 min，再次給予患側髖部超聲引導下腹股溝韌帶上FICB，神經(jīng)阻滯后30 min，采用針刺法確定阻滯效果，與對側相比阻滯區(qū)域感覺減弱為阻滯有效，阻滯有效的患者進行下一步研究。觀察組患者使用0.375%羅哌卡因聯(lián)合右美托咪定0.5 μg/kg 和地塞米松0.1 mg/kg，共30 mL行FICB，其余操作與對照組相同?；颊呷朐汉缶Ｒ?guī)口服塞來昔布400 mg/d，入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖（electrocardiogram,ECG），心率（heart rate,HR）和脈搏血氧飽和度（saturation of pulse oximetry,SpO2），面罩吸氧并開放上肢靜脈通路，于局麻下行橈動脈穿刺置管監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓?；颊吒鶕?jù)分組不同行神經(jīng)阻滯后，于側臥位下經(jīng)L2～3 或L3～4間隙行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉（0.75%羅哌卡因1.5～2.0 mL），確定麻醉平面后進行手術。術后連接患者自控靜脈鎮(zhèn)痛泵（patient controlled intravenous analgesia,PCIA），將舒芬太尼2.5 μg/kg、氟比洛芬酯2.5 mg/kg、格拉司瓊12 mg與0.9%氯化鈉溶液混合至200 mL后使用，持續(xù)48 h，背景劑量2 mL/h，每次按壓給予患者0.5 mL，鎖定時間間隔為15 min，若患者靜息視覺模擬評分（visual analogue scores,VAS）≥4分，按壓鎮(zhèn)痛泵一次，若15 min后靜息VAS評分仍≥4 分，再按壓一次。記錄首次按壓時間和鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量。

1.3 評估項目 ①患者圍術期基本指標：比較兩組患者性別、年齡、BMI、ASA 分級、術前等待時間、骨折類型、手術時間和術中出血量等。②疼痛相關指標：比較兩組患者入院后即刻（T0）、術前病房內實施神經(jīng)阻滯后12 h（T1）、入室時（T2）、術后12 h（T3）、術后24h（T4）和術后48 h（T5）的靜息VAS 評分及T3～5 時刻運動VAS 評分（患肢被動直腿抬高15°）；并記錄兩組患者術后48 h內鎮(zhèn)痛泵的首次按壓時間和鎮(zhèn)痛藥的使用劑量。③炎性因子與應激指標：比較兩組患者術前1 d（實施神經(jīng)阻滯前）和術后1 d 炎性因子與應激指標；于晨起空腹條件下采血5 mL，離心后分別按酶聯(lián)免疫吸附法（enzyme linked immunosorbent assay,ELISA）或免疫比濁法測定血清中白細胞介素-6（interleukin-6,IL-6）（上海酶聯(lián)生物科技有限公司）、C 反應蛋白（c reactive protein,CRP）（上海碧云天生物技術有限公司）、去甲腎上腺素（norepinephrine,NE）和腎上腺素（epinephrine,E）的水平；由于皮質醇激素分泌的節(jié)律性，采取患者早晨8 點時空腹條件下外周血3 mL，采用ELISA 試劑盒（上海碧云天生物技術有限公司）檢測兩組患者血清皮質醇（cortisol,Cor）水平。④術后不良反應和并發(fā)癥指標：比較兩組患者FICB 后30 min 嚴重低血壓（＜基礎血壓20%）和竇性心動過緩（＜基礎心率20%）的發(fā)生率及術后3 d內惡心嘔吐、頭暈、肺部感染、下肢深靜脈血栓、術后譫妄等不良反應和并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 26.0 版本的統(tǒng)計分析軟件，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，兩組間的比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以率表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基線指標比較 納入患者中蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉失敗3例，改為全身麻醉，手術時間大于4 h患者1例，最終納入研究分析患者86例，其中對照組和觀察組各43 例。兩組患者間性別、年齡、BMI值，ASA 分級，術前等待時間，手術時間及術中出血量等指標比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較（，n=43）

表1 兩組患者基線資料比較（，n=43）

2.2 兩組患者手術前后疼痛指標比較 靜息狀態(tài)下VAS 評分比較：兩組患者T0、T1、T3 和T5 時刻比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而T2和T4時刻觀察組疼痛評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；運動狀態(tài)下VAS 評分比較：兩組患者T3～5 時刻觀察組疼痛評分均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。同時與對照組比較，觀察組患者術后PCIA 鎮(zhèn)痛泵的首次按壓時間顯著推遲，鎮(zhèn)痛藥的使用劑量明顯減少，兩組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組疼痛程度評估結果（，n=43）

表2 兩組疼痛程度評估結果（，n=43）

與對照組比較，aP＜0.05，“—”表示未測。

表3 術后PCIA使用時間及劑量（，n=43）

表3 術后PCIA使用時間及劑量（，n=43）

2.3 兩組患者手術前后炎性因子和應激反應指標比較 兩組患者術前1 d，血清IL-6 及CRP 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后1 d，觀察組血清IL-6及CRP指標測定值均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。兩組患者術前1 d，血清Cor、NE 和E 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后1 d，觀察組血清Cor、NE 和E等指標明顯低于對照組，兩組比較差異，有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。

表4 兩組手術前后炎性因子結果對比（，n=43）

表4 兩組手術前后炎性因子結果對比（，n=43）

表5 兩組Cor、NE、E水平比較（，n=43）

表5 兩組Cor、NE、E水平比較（，n=43）

2.4 兩組患者圍術期不良反應及并發(fā)癥指標比較兩組患者FICB 后嚴重低血壓和心動過緩發(fā)生率及術后惡心嘔吐、頭暈、肺炎、下肢深靜脈血栓和術后譫妄等不良反應和并發(fā)癥的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表6。

表6 兩組患者圍術期不良反應及并發(fā)癥統(tǒng)計結果[n(%)]

3 討論

髖部骨折是老年人群的多發(fā)疾病之一，與該年齡段患者多伴有骨質疏松有很大關系。近些年，受我國老齡化進程加快的影響，髖部骨折的發(fā)病率也呈逐年升高趨勢，引起了社會各界的高度重視[7]。髖部骨折及手術疼痛會對外周神經(jīng)與神經(jīng)中樞系統(tǒng)造成強烈刺激，導致一系列應激反應，加之患者年齡較大，合并的基礎性疾病較多，對手術疼痛的耐受力較差，術后極易引發(fā)各種并發(fā)癥，并導致切口愈合緩慢，甚至可能因劇烈疼痛而誘發(fā)心絞痛、心肌梗死等不良事件，嚴重危及患者的生命安全[8]。髖關節(jié)由于周圍神經(jīng)分布多，其圍術期鎮(zhèn)痛一直是臨床上區(qū)域鎮(zhèn)痛的難點[9]。目前認為，髂筋膜間隙阻滯可以減輕患者疼痛、促進其術后康復，但同樣存在局麻藥所需劑量大作用時間短等缺點，連續(xù)神經(jīng)阻滯雖可減少局麻藥使用劑量，延長阻滯時間，但關節(jié)置換手術對無菌要求嚴格，且患者術后早期功能鍛煉需求高，導致導管污染打折脫落等風險增加[10]。近年來，在臨床和動物實驗研究中均發(fā)現(xiàn)右美托咪定和地塞米松作為局麻藥佐劑可以顯著延長局麻藥的作用時間，增加感覺阻滯的起效時間和持續(xù)時間[11-12]。李永健等[13]發(fā)現(xiàn)羅哌卡因聯(lián)合地塞米松和右美托咪定行斜角肌間隙臂叢神經(jīng)阻滯可顯著提高羅哌卡因阻滯效果，延長阻滯時間且減少不良反應。且近期有相關個案報道，在一名65 歲全髖關節(jié)置換術患者中，羅哌卡因聯(lián)合地塞米松和右美托咪定行髂筋膜間隙阻滯可避免術后3 d內鎮(zhèn)痛藥的使用[14]。本研究結果也顯示選擇0.375%羅哌卡因聯(lián)合0.5 μg/kg 右美托咪定和0.1 mg/kg 地塞米松行FICB，可降低高齡患者半髖關節(jié)置換術后48 h內的VAS評分，推遲術后鎮(zhèn)痛藥的首次使用時間，顯著減少術后鎮(zhèn)痛藥的使用劑量，且與對照組相比，術后不良反應的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。

骨折、疼痛和手術刺激等均可導致機體炎癥反應和應激反應的增強，導致體內炎癥細胞因子的分泌增加。機體的應激反應主要通過兒茶酚胺進行調節(jié)，同時在控制和激發(fā)應激反應的過程中腎上腺軸也發(fā)揮著重要作用，所以體內炎性因子，兒茶酚胺水平和腎上腺分泌的皮質醇能夠將患者的應激狀態(tài)和炎癥反應狀態(tài)直接反應出來，調節(jié)各項生理過程[15]。地塞米松作為臨床上常用的一種經(jīng)典糖皮質激素，具有局部收縮血管和全身的抗炎作用。右美托咪定作為一種高效的α2 受體激動劑，可直接作用于神經(jīng)纖維表面受體產生鎮(zhèn)痛作用，也可抑制神經(jīng)突觸前神經(jīng)元釋放去甲腎上腺素，后經(jīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用于藍斑，產生中樞性鎮(zhèn)痛作用[16-17]。羅斌等[18]研究發(fā)現(xiàn)與單純使用羅哌卡因相比，復合使用右美托咪定可減少上肢骨折內固定術患者臂叢神經(jīng)阻滯后血清IL-6、IL-10 等炎癥因子水平。呂晶等[19]研究發(fā)現(xiàn)地塞米松復合右美托咪定可增強羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯效果，并可減少肩關節(jié)鏡手術患者術后不同時刻的血清皮質醇水平，減輕圍術期應激反應。有研究表明，圍術期應激反應和炎癥反應可能與老年髖關節(jié)置換術患者術后認識功能障礙的發(fā)生密切相關[20-21]。江杰等[20]研究發(fā)現(xiàn)老年患者髖關節(jié)置換術后認知功能障礙的發(fā)生率較高，其原因可能與圍術期應激反應導致的腦組織氧供需平衡失常，神經(jīng)組織損傷有關。胡靜等[21]研究也發(fā)現(xiàn)在行全髖關節(jié)置換術的老年患者中，術后認知功能降低的患者血清皮質醇水平明顯升高。而我們的研究顯示觀察組患者術后血清IL-6 及CRP指標測定值均顯著低于對照組，且觀察組術后的Cor、NE 和E 等指標也明顯低于對照組，表明羅哌卡因聯(lián)合地塞米松和右美托咪定行髂筋膜間隙阻滯可以有效改善患者炎癥水平，抑制多種炎性因子及介質釋放，減輕機體的炎癥狀態(tài)和應激反應，進而緩解疼痛，但本研究中并未觀察兩組患者術后認知功能障礙的發(fā)生情況，其影響可能需要進一步的臨床試驗研究。本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者術后肺炎、下肢深靜脈血栓和術后譫妄等并發(fā)癥的發(fā)生率并無顯著差異，這可能與兩組患者中并發(fā)癥的觀察指標較少，發(fā)生率較低，樣本量相對不足等因素有關。

綜上所述，對高齡髖部骨折手術患者采用羅哌卡因聯(lián)合右美托咪定和地塞米松實施術前髂筋膜間隙阻滯是一種有效可行的臨床策略，能夠在保障安全的前提下，明確減輕患者炎性狀況，控制機體應激反應，緩解術后早期疼痛癥狀。