多層螺旋CT在胃淋巴瘤及胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中的鑒別診斷價(jià)值

吳勝男，霍魯月，莊帥帥，孫為豪

胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(gastric neuroendocrine tumor，G-NET)和原發(fā)性胃淋巴瘤(primary gastric lymphoma,PGL)是除胃癌外胃部常見(jiàn)腫瘤，PGL 發(fā)病率約占原發(fā)性胃腫瘤的5%[1]。在我國(guó)，G-NET約占胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的20.7%～27%[2]。G-NET起源于腸嗜鉻細(xì)胞，而PGL原發(fā)于胃黏膜固有層和黏膜下層的淋巴組織，G-NET 和PGL 的組織起源、病理改變、治療方式等均不相同；由于活檢鉗取材太少，組織易受擠壓變形，且兩者臨床表現(xiàn)相似，GNET 特別是G3 期易被誤診為PGL[3]，這使得CT 在術(shù)前檢查中顯得尤為重要。術(shù)前明確診斷有助于臨床治療方式的選擇；內(nèi)鏡下切除是G-NET 的主要治療方法，化療是PGL的主要治療方法。多層螺旋CT(Multi-slice spiral computed tomography，MSCT)在胃部腫瘤早期診斷及分期中占據(jù)著重要地位。本文通過(guò)對(duì)G-NET 和PGL 的CT 表現(xiàn)進(jìn)行對(duì)比分析，以提高對(duì)兩者的鑒別診斷水平。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2019 年12 月-2021 年12 月江蘇省人民醫(yī)院經(jīng)病理證實(shí)的23 例G-NET 和38 例PGL患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合G-NET及PGL 診斷標(biāo)準(zhǔn)的初診病例，未經(jīng)抗腫瘤治療；②術(shù)前均行CT 檢查，均有手術(shù)和活檢病理結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其它腫瘤；②資料不完整。G-NET 患者中G1 期20 例，G2 期2 例，G3 期1 例；男9 例，女14例，年齡33～73(53.13±8.69)歲。臨床表現(xiàn)：腹痛1例，上腹脹3例，上腹不適如燒灼感或饑餓感等占9例，無(wú)癥狀以體檢發(fā)現(xiàn)者7例，其他癥狀如反酸噯氣惡心等3 例。PGL 患者中，黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤(mucosa associated lymphoid tissue lymphoma，MALT) 6 例，彌漫性大B 細(xì)胞淋巴瘤(diffused large B cell lymphoma,DLBCL)29 例，濾泡性淋巴瘤(follicular lymphoma，F(xiàn)L)3 例。男22 例，女16 例，年齡34～89(59.87±12.16)歲。臨床表現(xiàn)：腹痛21 例，腹脹2 例，嘔血黑便6 例，無(wú)癥狀以體檢發(fā)現(xiàn)者2 例，其他癥狀，如反酸、噯氣、納差等7例。

1.2 儀器與方法 囑患者禁食4～6 h，檢查前口服約1 000 mL溫開(kāi)水充盈胃腔。采用荷蘭飛利浦128排256層螺旋CT掃描儀掃描。掃描儀參數(shù)設(shè)定為:層厚5 mm，螺距0.925，管電壓120 kV，管電流200 mAs，旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.4 s。掃描范圍為膈下至盆腔，對(duì)比劑為碘克沙醇，劑量為1.5 mL/kg，流速2.5～3.0 mL/s，于對(duì)比劑注射25 s、60 s 分別行動(dòng)、靜脈期掃描。由我院兩位20 年以上工作經(jīng)驗(yàn)的放射副主任醫(yī)師分析圖像，主要觀察:病變部位、數(shù)目、形態(tài)大小、CT強(qiáng)化程度(測(cè)量腫瘤實(shí)質(zhì)部分＜20 HU 輕度強(qiáng)化；20-40 HU中度強(qiáng)化；超過(guò)40 HU為明顯強(qiáng)化)、CT強(qiáng)化方式、黏膜及漿膜完整性，胃周淋巴結(jié)及其他器官侵犯情況。淋巴瘤采用CT分類方法分為3種：①局限性增厚：胃壁局限性增厚，局部形成腫塊，范圍小于胃周徑的25%；②節(jié)段性增厚：胃壁不均勻增厚且范圍在胃周的25%-50%；③彌漫性增厚：胃壁不均勻增厚范圍在胃周徑的50%以上。對(duì)產(chǎn)生分歧的結(jié)果經(jīng)共同協(xié)商得到最終結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0 軟件。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用logistic 回歸分析篩選PGL 和G-NET 的獨(dú)立鑒別因子。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

2.1.1 病變部位及數(shù)目 PGL 病變彌漫，累積多部位，賁門(mén)胃底部6 例，胃體胃角處17 例，胃竇處15例；G-NET 病變呈多發(fā)，胃體胃角處16例，胃底處4例，胃竇處3例。

2.1.2 病變大小、形態(tài)及胃壁增厚程度 G-NET 病變大小為(0.70±0.61) cm,PGL 病變大小為(3.27±1.62)cm。23 例G-NET 患者中14 例均為胃壁隆起性病變，僅3例呈不規(guī)則潰瘍病灶，6例呈不規(guī)則形態(tài)；病變與鄰近胃壁界限清，無(wú)明顯胃壁增厚。38例PGL 患者中16 例呈潰瘍病灶，8 例呈不規(guī)則形伴周圍城墻樣改變，14 例呈半球形隆起；38 例均為胃壁不同程度的彌漫性匍匐樣增厚，其中2 例呈局限性增厚，6 例呈節(jié)段性增厚，30 例呈彌漫性增厚，與鄰近胃壁界限不清或相延續(xù)。

2.1.3 胃黏膜層及漿膜層完整性 G-NET 病變處胃黏膜層完整19 例，黏膜中斷、潰瘍形成4 例；22 例病變處漿膜層光滑清晰，1 例漿膜層模糊。PGL 病變處胃黏膜層完整連續(xù)22例，黏膜破壞16例；病變處漿膜層模糊3例，漿膜層光滑清晰35例。

2.1.4 CT強(qiáng)化特征 23例G-NET患者中CT增強(qiáng)檢查結(jié)果示輕度強(qiáng)化10 例；中度強(qiáng)化9 例，明顯強(qiáng)化4 例，均勻強(qiáng)化6 例，不均勻強(qiáng)化17 例。38 例PGL患者中輕度強(qiáng)化20 例；中度強(qiáng)化11 例，明顯強(qiáng)化7例，均勻強(qiáng)化30例，不均勻強(qiáng)化8例。

2.1.5 典型患者CT圖像分析 圖1為3位典型患者CT 圖像增強(qiáng)掃描動(dòng)、靜脈期表現(xiàn)?；颊吲?，53歲，G-NET，可見(jiàn)胃體大彎側(cè)軟組織突起，增強(qiáng)掃描動(dòng)、靜脈期表現(xiàn)，可見(jiàn)腫瘤邊緣輕度強(qiáng)化，邊界較清晰(圖1A，B)?；颊吲裕?4 歲，PGL，胃竇部胃壁明顯增厚，見(jiàn)軟組織腫塊影，增強(qiáng)可見(jiàn)輕中度均勻強(qiáng)化，內(nèi)部低密度壞死區(qū)，周圍有小淋巴結(jié)(圖1C,D)?；颊吣行裕?4 歲，PGL，胃體部胃壁彌漫性增厚，增強(qiáng)可見(jiàn)輕度均勻延遲強(qiáng)化(圖1E,F)。

圖1 G-NET和PGL患者的CT圖像

2.1.6 胃周淋巴結(jié)及其他器官侵犯 23例G-NET 患者均未見(jiàn)胃周淋巴結(jié)腫大，PGL 患者中6例見(jiàn)胃周淋巴結(jié)腫大，本組僅G-NET患者中有1例發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移。

2.2 單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，兩組患者在年齡、腫瘤大小、數(shù)目、強(qiáng)化方式上有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.3 多因素分析 對(duì)年齡、腫瘤大小、數(shù)目、強(qiáng)化方式這4 項(xiàng)在單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行多因素logistic 回歸分析，結(jié)果顯示腫瘤大小(OR=4.757，P=0.005)、數(shù)目(OR=0.087，P=0.045)是鑒別G-NET和PGL的獨(dú)立因素。見(jiàn)表2。

表2 G-NET 和PGL CT特征的多因素分析

3 討論

G-NET與PGL的組織起源、病理改變及治療方式完全不同。據(jù)報(bào)道，G-NET約占所有胃腸道腫瘤的1.2～1.5%，隨著目前內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，檢出率正逐年上升[4]。G-NET 起源于腸嗜鉻細(xì)胞，具有分泌生物活性多肽類激素和神經(jīng)介質(zhì)的功能[5]，參照2010 年世界衛(wèi)生組織神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[6]，將G-NET 根據(jù)核分裂象數(shù)和Ki-67 陽(yáng)性指數(shù)分為G1、G2、G3級(jí)。①G1:核分裂象數(shù)≤1，Ki-67陽(yáng)性指數(shù)≤2;②G2:核分裂象數(shù)2～20，Ki-67 陽(yáng)性指數(shù)3～20;③G3:核分裂象數(shù)＞20，Ki-67 陽(yáng)性指數(shù)＞20。早期以外科完整切除為主、輔助以放化療，預(yù)后較好[7]。本研究中G-NET 女性患者數(shù)量較多，有報(bào)道發(fā)現(xiàn)G-NET 有明顯的男性優(yōu)勢(shì)[5]，這可能與患者數(shù)量偏少有關(guān)。PGL 是指原發(fā)于淋巴結(jié)外的胃黏膜和黏膜下層的淋巴組織的惡性腫瘤，是最常見(jiàn)的原發(fā)性結(jié)外非霍奇金淋巴瘤，惡性程度較高[8]。本研究顯示，PGL 患者多為中老年人，年齡(59.87±12.16)歲，與文獻(xiàn)報(bào)道[9,10]基本一致，一項(xiàng)韓國(guó)的研究發(fā)現(xiàn)[11]，在中年女性中，PGL 占胃惡性腫瘤的30%。本研究中均為B 細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤，包括MALT、DLBCL 等，常累及多部位，臨床癥狀多樣且無(wú)特異性，MALT 首選抗幽門(mén)螺桿菌(Helicobacter pylori，Hp)治療，對(duì)于抗Hp 治療無(wú)效者可以選擇放化療[12]，DLBCL 則首選CHOP 或R-CHOP (利妥昔單抗、環(huán)磷酰胺、阿霉素、長(zhǎng)春新堿和強(qiáng)的松)方案化療。PGL傾向于保留胃的非手術(shù)治療，僅當(dāng)出現(xiàn)出血穿孔等并發(fā)癥或胃保留性治療失敗而病變又比較局限時(shí)才選擇手術(shù)療法[13]。

臨床治療中，對(duì)于基礎(chǔ)疾病較多、長(zhǎng)期服用抗血小板等藥物、不能耐受內(nèi)鏡活檢的患者，MSCT成像速度快、分辨率高，患者痛苦小。雖不能完全代替病理診斷，但是它能清晰地顯示出病灶的大小，并且可以觀察胃粘膜的侵犯程度及范圍、是否有淋巴結(jié)及肝臟轉(zhuǎn)移，從而評(píng)估病變的侵襲性，已經(jīng)成為胃部腫瘤的常規(guī)檢查方法之一，但CT 對(duì)于＜1 cm 病灶易漏診[14]，檢查前充分充盈胃腸道，肌注山莨菪堿減緩胃腸道蠕動(dòng)，可大大提高小于1 cm 胃腸道病變檢出率[15]。CT對(duì)G-NET及PGL 的診斷及鑒別診斷具有獨(dú)特的優(yōu)越性，且可以指導(dǎo)胃鏡深部活檢從而做出正確診斷。G-NET 的CT 影像特征主要表現(xiàn)為：病變部位主要位于胃體胃角，數(shù)目多發(fā)、散發(fā)，未見(jiàn)明顯漿膜受累，腫瘤形態(tài)以圓形或半圓形隆起最多見(jiàn)。本例22例G1與G2期腫瘤大多數(shù)表現(xiàn)為不均勻強(qiáng)化，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，靜脈期造影劑緩慢消退，基本與動(dòng)靜脈強(qiáng)化時(shí)間一致，1 例G3 期CT 表現(xiàn)為潰瘍形，浸潤(rùn)至漿膜下層，且伴肝轉(zhuǎn)移，CT 呈輕-中度漸進(jìn)性強(qiáng)化，這與文獻(xiàn)報(bào)道一致[15]。增強(qiáng)掃描不均勻可能與腫瘤同時(shí)富含纖維成分或部分脈管形成癌栓有關(guān)。本組級(jí)別低的患者，G1 級(jí)病灶長(zhǎng)徑≤20 mm，均未發(fā)生轉(zhuǎn)移，考慮G1 級(jí)病灶不易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，而G3 級(jí)病灶長(zhǎng)徑≥20 mm，發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，這與之前學(xué)者提出的＞20 mm 腫瘤，轉(zhuǎn)移可能性大(＞50%)的觀點(diǎn)相符合[16]。

PGL 沿黏膜和黏膜下層浸潤(rùn)，沿器官長(zhǎng)軸生長(zhǎng)，故胃壁增厚明顯、范圍廣，CT 表現(xiàn)為胃壁彌漫性增厚。鏡下潰瘍形較多，潰瘍較大，形態(tài)不規(guī)則、呈多形性，表面覆厚苔或穢苔，病變部位主要包括胃竇胃體，幽門(mén)受累較為少見(jiàn)，PGL 與Hp 感染有關(guān)，而Hp 胃內(nèi)定植部位正是胃體和胃竇，Hp 感染后引起胃黏膜內(nèi)淋巴細(xì)胞聚集，促進(jìn)PGL 的發(fā)生。部分文獻(xiàn)報(bào)道抗Hp 治療可以使胃DLBCL 的完全緩解率達(dá)到80%[17]。PGL 大多數(shù)密度較為均勻，未見(jiàn)壞死、鈣化，增強(qiáng)后無(wú)明顯強(qiáng)化，類似于肌肉強(qiáng)化程度。研究指出，PGL 在黏膜處累及較晚，在增強(qiáng)以后，病變表面的胃黏膜表現(xiàn)為細(xì)線樣強(qiáng)化，但病變不具有明顯強(qiáng)化，此征象被視為淋巴瘤的一個(gè)特征性表現(xiàn)[18]。本組38 例PGL 中只有3 例表現(xiàn)為漿膜層模糊，此與文獻(xiàn)報(bào)道相符[19]?？赡芘cPGL 沿器官長(zhǎng)軸生長(zhǎng)，侵犯漿膜層較晚有關(guān)。

本研究不足之處：①本研究樣本量小；因?yàn)椴∽冚^少見(jiàn)，病例的代表性有限，后期需擴(kuò)大樣本量完善研究；②本研究中只采用了常用的CT 征象指標(biāo)進(jìn)行研究，可能會(huì)影響診斷效能，需進(jìn)一步研究。

綜上所述，MSCT 增強(qiáng)掃描可對(duì)G-NET 和PGL診斷及鑒別診斷提供可靠的參考價(jià)值，并可在一定程度上反映兩者的病理特點(diǎn)。G-NET 與PGL 的CT表現(xiàn)各有特點(diǎn)，G-NET 病變多發(fā)且多位于胃體，CT呈輕中度不均勻強(qiáng)化，PGL 病變多呈單發(fā)，伴有彌漫性胃壁增厚、CT 呈輕度均勻強(qiáng)化。MSCT 可清晰地顯示胃壁病變的厚度、浸潤(rùn)范圍和類型并顯現(xiàn)病灶與周圍組織的關(guān)系，對(duì)鑒別兩者有重要的價(jià)值。