彩色多普勒超聲聯(lián)合三維Hyaline玉影成像對子宮假性動脈瘤的診斷價值

喻萍，張春莉，羅紅，趙婧，鄭勇

1.四川大學華西第二醫(yī)院超聲科，出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點實驗室，四川 成都 610041；2.四川省婦幼保健院超聲科，四川 成都 610041；3.四川省婦幼保健院放射科，四川 成都 610041；*通信作者 羅紅 1uohongcd1969@163.com

子宮假性動脈瘤（uterine artery pseudoaneurysm，UAP）是罕見的婦產(chǎn)科疾病，一旦形成易破裂大出血，若因?qū)ζ湔J識不足而延誤診治，患者常會發(fā)生致命性大出血[1-2]。UAP首選診斷方法為彩色多普勒超聲，但由于其無法清晰顯示瘤體立體結(jié)構(gòu)、瘤頸、載瘤動脈走行與來源，對制訂治療方案有一定的局限性。UAP的診斷“金標準”是子宮動脈造影，可以從多角度觀察瘤體與周圍組織的關(guān)系，清晰顯示載瘤動脈走行及來源，并可以測定瘤徑，但其有創(chuàng)、準備時間長，有放射性。超聲三維Hyaline成像對囊性結(jié)構(gòu)有一定的診斷價值[3]，且價格低廉、無創(chuàng)、快速、無放射性。本研究采用彩色多普勒結(jié)合三維Hyaline成像觀察UAP的各項聲學特征，為該技術(shù)診斷UAP的應(yīng)用提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 前瞻性納入2019年3月—2021年5月四川省婦幼保健院收治的UAP患者7例，年齡22～41歲，中位年齡29歲。臨床表現(xiàn)為術(shù)后不規(guī)則出血或大出血、腹痛，1例無癥狀。剖宮產(chǎn)術(shù)后1例，人工流產(chǎn)術(shù)后2例，子宮肌瘤電切術(shù)后2例，葡萄胎清宮術(shù)后2例，出血時間為術(shù)后4 d～1個月。所有患者均采用彩色多普勒結(jié)合三維Hyaline玉影成像診斷。本研究通過四川省婦幼保健院倫理委員會審核（編號：醫(yī)技審〔20211015-214〕），受檢者均對研究內(nèi)容知情同意。

1.2 儀器與方法

1.2.1 超聲 使用Mindray Resona70B彩色多普勒超聲診斷儀，配置DE11-3U腔內(nèi)容積探頭，頻率約2.0～9.0 MHz?；颊邫z查前排空膀胱，取截石位，探頭套一次性避孕套，緩慢放入陰道內(nèi)，觀察子宮及雙側(cè)附件區(qū)，取得病灶最佳二維超聲圖像，觀察并記錄瘤體大小及形態(tài)，然后啟動彩色多普勒模式，觀察內(nèi)部血流情況，記錄脈沖多普勒測量參數(shù)：收縮期峰值血流速度、搏動指數(shù)、阻力指數(shù)、收縮/舒張期速度比，最后啟動三維成像，選用Hyaline玉影成像，獲得瘤腔立體三維圖像，觀察病灶空間關(guān)系、表面輪廓、瘤腔、動脈破口（即瘤頸）、載瘤動脈走行及來源。

1.2.2 MRI 采用GE Signa HDX 1.5T MR掃描儀，掃描范圍由恥骨聯(lián)合下緣至髂前上棘，采用體部8通道相控陣線圈，層厚4 mm，間距3 mm。掃描序列：軸位自旋回波-T1WI序列，TR 500 ms，TE 12 ms；軸位快速自旋回波（FSE）-T2WI序列，TR 4 000 ms，TE 130 ms；矢狀面FSE-T2WI脂肪抑制序列，TR 3 500 ms，TE 90 ms；冠狀面TSE-T2WI脂肪抑制序列，TR 270 ms，TE 8 ms。增強掃描：經(jīng)肘靜脈注射造影劑釓噴酸葡胺（0.01 mmol/kg），速度1.5 ml/s，應(yīng)用FSPGR序列掃描，TR 5.52 ms，TE 2.1 ms。觀察UAP的形態(tài)、增強方式及供血動脈。

1.2.3 子宮動脈造影 使用GE Optima CL323i血管造影X線機，用改良Seldinger技術(shù)經(jīng)股動脈穿刺插管，置入5F動脈鞘，然后將動脈導(dǎo)管插至雙側(cè)髂內(nèi)動脈、子宮動脈造影，顯示病灶輪廓及供血動脈，并透視下栓塞載瘤動脈。

1.3 圖像分析 超聲、MRI、子宮動脈造影圖像均各由2名主治醫(yī)師共同對圖像進行雙盲分析，觀察病灶空間關(guān)系、表面輪廓、瘤腔、動脈破口（即瘤頸）、載瘤動脈走行及來源。意見不一致時，以協(xié)商后的統(tǒng)一意見為最終結(jié)果。

2 結(jié)果

超聲診斷的7例UAP中，1例經(jīng)MRI證實，并自愈；其余6例經(jīng)MRI及子宮動脈造影證實，并行介入栓塞治療。

2.1 UAP的位置與形態(tài) 2例位于子宮后壁肌層；2例位于子宮左后壁肌層，向漿膜外凸起；1例位于子宮前壁肌層；1例位于子宮體右前壁肌層；1例位于左前壁肌層，向漿膜外凸起；團塊均邊界清晰，形態(tài)規(guī)則，大小1.5 cm×2.0 cm×1.8 cm～2.7 cm×2.5 cm×2.5 cm（表1）。

表1 7例UAP患者的臨床資料及超聲表現(xiàn)

2.2 UAP的灰階及彩色多普勒超聲表現(xiàn) 灰階超聲示子宮肌層見囊性團塊（圖1A），擠壓可形變，瘤腔內(nèi)均可見云霧狀回聲，即紅細胞自發(fā)顯影，部分可見弱回聲附壁；彩色多普勒示瘤腔內(nèi)紅藍相間的漩渦狀血流信號（圖1B），脈沖多普勒測量瘤頸處血流可探及高速低阻血流頻譜。

2.3 UAP的三維Hyaline玉影成像表現(xiàn) 三維Hyaline玉影成像直觀地顯示UAP瘤體與周圍組織間的空間關(guān)系和表面輪廓，清晰顯示瘤頸及載瘤動脈的走行及來源（圖1C、D）。本組病例中，2例來源于右側(cè)子宮動脈，5例來源于左側(cè)子宮動脈，瘤頸內(nèi)徑約0.2～0.3 cm。

2.4 UAP患者治療情況 1例（病例3）行保守治療，隨訪2周，瘤體逐漸減小，瘤腔內(nèi)血栓形成，血流信號減少，流速減慢，4周后復(fù)查瘤腔消失，自愈。6例經(jīng)MRI檢查及子宮動脈造影確診，并行介入栓塞治療（圖1E、F），治療后彩色多普勒超聲示：5例瘤腔內(nèi)血栓形成，未見明顯血流信號（圖1G）。1例瘤腔內(nèi)血栓形成，可見少許血流信號，流速減慢，隨訪2周后瘤腔消失。

3 討論

UAP為各種炎癥、損傷、醫(yī)源性因素使子宮動脈受損，血液外滲形成搏動性血腫，高壓動脈血不斷沖擊血腫腔呈瘤樣擴張而形成，其沒有真正的血管壁結(jié)構(gòu)，僅為血腫機化形成瘤壁。剖宮產(chǎn)、人工流產(chǎn)術(shù)、清宮、子宮腫瘤切除等醫(yī)源性操作為最常見的病因[1]，本組病例均有手術(shù)史。UAP的臨床表現(xiàn)多為持續(xù)性或間斷性陰道流血，伴或不伴下腹痛[4-6]，少數(shù)患者可無癥狀，本組病例也證實了這一表現(xiàn)。

本組病例中灰階超聲顯示子宮肌層見無回聲囊性團塊，伴或不伴附壁血栓，瘤腔直徑均＜3 cm。有研究表明，UAP的直徑很少超過3 cm，如果直徑＞2 cm，則認為其破裂風險較高[4]。彩色多普勒表現(xiàn)為特征性的紅藍相間的漩渦狀血流信號，即陰陽征，其形成原因為收縮期高速子宮動脈血經(jīng)瘤頸射入瘤腔，然后在舒張期逆流回子宮動脈。脈沖多普勒顯示呈高速低阻動脈血流頻譜。常規(guī)彩色多普勒超聲難以顯示破口的位置、載瘤動脈走行及來源，因而制訂臨床治療方案時多依靠子宮動脈造影、磁共振血管成像等檢查。

本研究嘗試將三維Hyaline玉影成像應(yīng)用于診斷UAP，使載瘤動脈及瘤頸能夠立體呈現(xiàn)。三維Hyaline玉影成像結(jié)合表面和透視模式動態(tài)，將透明度應(yīng)用于渲染結(jié)構(gòu)以獲得更立體的解剖學視圖，通過在常規(guī)不透明度映射表中對組織表面信號施加額外激勵，使三維立體渲染在保持物體表面信息的同時，還支持半透明的“透射”效果。其特別之處在于能突顯渲染框內(nèi)無回聲結(jié)構(gòu)的表面輪廓，同時也能顯示出內(nèi)部組織邊界差異結(jié)構(gòu)，呈現(xiàn)表面和透視相結(jié)合的效果，尤其能較好地顯示無回聲囊性結(jié)構(gòu)，也可用于顯示胎兒腹腔器官的位置及病變。陳秋香等[3]應(yīng)用三維Hyaline成像技術(shù)觀察正常女性盆底陰道旁支持結(jié)構(gòu)。本組病例觀察到UAP清晰的立體輪廓，以及囊性結(jié)構(gòu)特有的半透明效果，并從不同角度觀察瘤體與周圍組織的空間關(guān)系，評價瘤體破裂風險程度，清楚地顯示UAP瘤頸及載瘤動脈，結(jié)合此優(yōu)勢還可以監(jiān)測是否有側(cè)支循環(huán)與載瘤動脈交通，形成假性動脈瘤雙重血供。本組病例中三維Hyaline玉影成像顯示均為單一供血動脈，有研究者指出UAP雙重血供可能于假性動脈瘤形成時或栓塞后發(fā)生[7]，通過三維Hyaline玉影成像能直觀地顯示是否有側(cè)支循環(huán)，可以為臨床設(shè)計治療方案提供信息，避免介入栓塞治療不徹底。

UAP的主要治療方法是選擇性動脈介入栓塞，但也有部分案例UAP在發(fā)生數(shù)天或數(shù)周后會自發(fā)吸收[8-9]。本組病例3為人工流產(chǎn)術(shù)后復(fù)查發(fā)現(xiàn)UAP，無癥狀且瘤體較小，保守治療隨訪4周發(fā)現(xiàn)瘤體消失。應(yīng)用三維Hyaline玉影成像顯示該病例載瘤動脈及瘤頸細小，內(nèi)徑僅為0.2 cm，為子宮分支的小動脈，且瘤腔位于子宮肌層，距離宮腔及漿膜層較遠，破裂風險低，隨著瘤腔內(nèi)血栓形成，自愈可能性較大，隨訪后結(jié)果與彩色多普勒超聲評價一致，表明三維Hyaline玉影成像可以為臨床設(shè)計治療方案提供有價值的信息。但因該技術(shù)主要對囊性病變或空腔器官有較好的顯示，當UAP較小或血栓形成時，將無法很好地顯示病變，存在一定的局限性。

綜上所述，應(yīng)用彩色多普勒結(jié)合三維Hyaline玉影成像有助于全面把握UAP的疾病信息，彌補二維彩色多普勒超聲的不足，能夠快速發(fā)現(xiàn)UAP破裂部位和來源血管，簡單且重復(fù)性好、無放射線損傷，具有一定的臨床應(yīng)用價值。