定量CT在2型糖尿病患者肝臟脂肪含量定量分析中的應(yīng)用價值▲

毛立蕓 樓青青 尚 婷 馮紀(jì)濤

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院1 放射科，2 健康管理科，江蘇省南京市 210046；3 南京浦口中醫(yī)院放射科，江蘇省南京市 211800 )

脂肪性肝病患者的肝細(xì)胞內(nèi)脂肪含量超過5%，是一種以肝細(xì)胞內(nèi)脂肪過度沉積為主要特征的臨床病理綜合征，我國脂肪肝患病率約為29.2%[1]。如果得不到及時干預(yù)，脂肪肝可發(fā)展為肝炎、肝硬化，甚至肝癌[2]。此外，脂肪的異位堆積會導(dǎo)致細(xì)胞因子產(chǎn)生，導(dǎo)致動脈粥樣硬化[3]，誘發(fā)內(nèi)分泌及心血管系統(tǒng)疾病。有研究發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病會增加脂肪肝的發(fā)生率，還會促使脂肪肝發(fā)展為肝纖維化[4-5]。因此，對2型糖尿病患者進(jìn)行有效的脂肪肝篩查及肝臟脂肪含量動態(tài)監(jiān)測尤為重要。目前，診斷脂肪肝的金標(biāo)準(zhǔn)為肝臟穿刺活檢術(shù)，但肝臟穿刺活檢作為一種有創(chuàng)性檢查，存在一定風(fēng)險，患者接受度低，且由于穿刺部位有一定的局限性，該檢查對非均勻性脂肪肝的診斷準(zhǔn)確性不高[6]。MRI定量非對稱回波的最小二乘估算法迭代水脂分離序列(iterative decomposition of water and fat with echo asymmetry and least-squares estimation quantification sequence,IDEAL-IQ)技術(shù)可以通過多點水脂分離、校準(zhǔn)多峰重建的方法準(zhǔn)確定量評估內(nèi)臟器官的脂肪含量[7]，與組織病理結(jié)果具有很高的一致性[8]，且測量方便、可重復(fù)性好，在國際上已得到廣泛認(rèn)可[9-11]。有研究顯示，腹部CT結(jié)合定量CT(quantitative CT,QCT)亦可用于定量評估肝臟脂肪含量，QCT測量結(jié)果與IDEAL-IQ測量結(jié)果具有明顯相關(guān)性[12]。但目前尚未有關(guān)于QCT在糖尿病患者肝臟脂肪定量分析中應(yīng)用價值的文獻(xiàn)報告。本研究以IDEAL-IQ測量的肝臟質(zhì)子密度脂肪分?jǐn)?shù)(proton density fat fraction，PDFF)為金標(biāo)準(zhǔn)，評價QCT在2型糖尿病患者肝臟脂肪含量定量分析中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年12月至2020年1月在南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院參與糖尿病運動干預(yù)項目的受試者，糖尿病運動干預(yù)項目是一項對糖尿病轉(zhuǎn)歸及心血管疾病預(yù)防的干預(yù)項目。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合1999年WHO制定的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]；(2)愿意參加本次實驗。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并重大基礎(chǔ)疾病，如心功能不全、腎衰竭、腦血管疾病等患者；(2)患有除脂肪肝外的急慢性肝臟疾病患者；(3)有MRI檢查禁忌證者；(5)局灶性脂肪肝患者；(6)存在其他會引起肝臟脂肪代謝異常疾病的患者，如營養(yǎng)不良、慢性工業(yè)中毒、甲狀腺相關(guān)疾病等；(7)妊娠期或哺乳期女性；(8)既往有長期大量飲酒史的患者(折合飲酒量男性每周>140 g，女性每周<70 g)。最終納入70例2型糖尿病患者，其中男性36例、女性34例，年齡54～80(66.55±6.23)歲。糖尿病病程1～34(11.9±7.1)年，本研究經(jīng)南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(項目編號：2020wkys-027)。所有受試者均簽署知情同意書。

1.2 方法 所有受試者均先行3.0 T MRI檢查，MRI檢查圖像合格后1周內(nèi)行64層CT檢查，兩次檢查前均空腹8 h，于上午8：00～10：00進(jìn)行。

1.2.1 CT檢查方法：采用64層CT掃描儀(GE公司，型號：LightSpeedTMVCT)進(jìn)行檢查。掃描范圍為全腹部。掃描參數(shù)：管電壓為120 kV，自動管電流，球管旋轉(zhuǎn)時間為0.5 s，準(zhǔn)直厚度為64層×0.625 mm，螺距為0.984，掃描視野為500 mm×500 mm，矩陣為512×512，重建層厚為1.25 mm，采用標(biāo)準(zhǔn)重建算法。采用Mindways公司QCT Pro V6.1系統(tǒng)定量分析肝臟脂肪含量，測量前使用定量模塊進(jìn)行常規(guī)數(shù)據(jù)校準(zhǔn)，每周1次數(shù)據(jù)校準(zhǔn)。將層厚1.25 mm的CT圖像傳輸至QCT系統(tǒng)工作站，選取肝臟較大平面中的3個感興趣區(qū)(后葉、右前葉及肝左葉)，每個感興趣區(qū)直徑約為10.0 mm，且避開肝臟的血管區(qū)域，利用工作站中的“脂肪含量定量”模塊進(jìn)行測量，以3個感興趣區(qū)測量結(jié)果的平均值作為肝臟脂肪含量。均由兩位高年資放射科專業(yè)人員獨立完成測量工作(結(jié)果取兩者的平均值)，當(dāng)數(shù)據(jù)差距過大時重新測量。

1.2.2 MRI檢查方法：采用3.0 T MRI掃描儀(GE公司，型號：Discovery MR 750)及32通道體部線圈進(jìn)行全腹部掃描。IDEAL-IQ掃描參數(shù)：重復(fù)時間為7.63 ms，回波時間為3.57 ms，翻轉(zhuǎn)角為4°，回波鏈長度為3，矩陣為224×160，層厚為10 mm，層間距為1 mm。重建脂肪分?jǐn)?shù)圖、T2*圖、同相位圖、反相位圖，將圖像傳輸至GE-AW 4.6工作站后測量肝臟PDFF。選取的肝臟平面、感興趣區(qū)位置及感興趣區(qū)大小與QCT一致，將3個感興趣區(qū)測量結(jié)果的平均值作為肝臟PDFF。以國際公認(rèn)的肝臟PDFF>5%作為脂肪肝的診斷標(biāo)準(zhǔn)[14-15]。由兩名高年資放射科專業(yè)人員獨立完成測量工作(結(jié)果取兩者的平均值)，當(dāng)數(shù)據(jù)差距較大時重新測量。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以(x±s)表示；采用Pearson檢驗分析QCT所測量的肝臟脂肪含量與肝臟PDFF的相關(guān)性；采用MedCalc軟件繪制Bland-Altman散點圖，分析QCT所測量的肝臟脂肪含量與肝臟PDFF的一致性。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

IDEAL-IQ檢查結(jié)果顯示，70例2型糖尿病患者中，脂肪肝發(fā)生率為48.57%(34/70)。肝臟PDFF為1.3～12.1(5.58±2.56)%；QCT所測量的肝臟脂肪含量為0～16.7(9.61±3.43)%。Pearson檢驗結(jié)果顯示，QCT所測量的肝臟脂肪含量與肝臟PDFF具有相關(guān)性(r=0.795，P<0.001)。按性別進(jìn)一步行亞組分析，在不同性別的2型糖尿病患者中，QCT所測量的肝臟脂肪含量與肝臟PDFF均具有相關(guān)性(女性：r=0.856，P<0.001；男性：r=0.786，P<0.001)。Bland-Altman一致性分析結(jié)果顯示，95%一致性界限為(0.11%，8.38%)，超出95%一致性界限外的病例占比為2.8%，在一致性界限范圍內(nèi)，QCT所測量的肝臟脂肪含量與肝臟PDFF之間差值的平均值為4.25%，差值的標(biāo)準(zhǔn)差為2.11%，因此兩種方法檢測所得的肝臟脂肪含量具有較好的一致性，見圖1。典型病例的影像學(xué)檢查結(jié)果見圖2。

圖1 Bland-Altman散點圖

圖2 典型病例的影像學(xué)檢查結(jié)果

3 討 論

研究表明，大量脂肪在肝臟中長期堆積會引起肝細(xì)胞不可性的逆損傷，造成肝功能受損，形成肝硬化[16-17]。調(diào)查顯示，2型糖尿病患者脂肪肝的患病率為42%～75%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于正常人群脂肪肝的患病率[17-18]。本研究中，70例2型糖尿病患者的脂肪肝發(fā)生率為48.57%，與既往研究結(jié)果相符。目前2型糖尿病患者發(fā)生脂肪肝的病理生理機制尚未明確，有學(xué)者認(rèn)為與胰島素抵抗有關(guān)[19]。另外，研究發(fā)現(xiàn)2型糖尿病可以促進(jìn)脂肪肝的病情進(jìn)展，合并2型糖尿病的脂肪肝患者進(jìn)展為晚期肝硬化的風(fēng)險增加[20]。一項關(guān)于退伍軍人的調(diào)查顯示，合并脂肪肝的2型糖尿病患者，肝臟纖維化的風(fēng)險是正常人群的8倍，肝硬化的風(fēng)險是正常人群的12倍[21]。隨著關(guān)于2型糖尿病患者合并脂肪肝研究的深入，有學(xué)者認(rèn)為肝臟脂肪變性及肝臟纖維化可能是2型糖尿病的晚期并發(fā)癥[22]。美國糖尿病學(xué)會公布的最新版糖尿病診療規(guī)范已經(jīng)將脂肪肝及肝臟纖維化狀況的評估納入糖尿病診療過程[23]，可見，早期準(zhǔn)確診斷脂肪肝并進(jìn)行定量分析對于2型糖尿病治療及療效的評估有重要的臨床意義。

目前臨床上定量評估脂肪肝常用的非創(chuàng)傷性方法主要包括MRI和CT。MRI評估方法包括同-反相位成像、磁共振波譜及IDEAL-IQ，但同-反相位只能做到半定量評估，相關(guān)結(jié)果不精準(zhǔn)；磁共振波譜的掃描時間長，重復(fù)性差，數(shù)據(jù)后期處理煩瑣，結(jié)果易受磁場不均勻性、T2*效應(yīng)的影響[24]；IDEAL-IQ消除了T2*對脂肪測定的干擾，能夠精確地測量脂肪含量[7，25]，是目前臨床上常用的比較可靠的肝臟脂肪含量定量檢測方法。CT是診斷脂肪肝的常用方法之一，許多研究根據(jù)肝臟CT值、脾臟CT值和肝/脾CT值比值對脂肪肝進(jìn)行分級，其中應(yīng)用最廣泛的是肝/脾CT值比值[26-27]。但近年來有研究顯示這些方法的測量結(jié)果不夠精確[28]，尤其在肝臟脂肪含量較低時這些方法的評估結(jié)果存在不確定性[29]。此外，與MRI相比，CT值的影響因素較多，包括掃描條件、機型、肝臟鐵沉積、含鐵血紅蛋白濃度等[30]。但QCT的出現(xiàn)很大程度上克服了上述因素引起的測量結(jié)果不準(zhǔn)確度。因此本研究以IDEAL-IQ的肝臟PDFF作為診斷脂肪肝的金標(biāo)準(zhǔn)，評估QCT在肝臟脂肪含量定量分析中的準(zhǔn)確性。結(jié)果顯示，QCT所測量的肝臟脂肪含量與肝臟PDFF具有相關(guān)性(P<0.05)，在女性患者中相關(guān)性更顯著(女性r=0.856，男性r=0.786，均P<0.05)。Bland-Altman分析顯示，QCT所測量的肝臟脂肪含量與肝臟PDFF具有較好的一致性，QCT與IDEAL-IQ可以相互取代。目前臨床上糖尿病患者需定期行胸部CT檢查，其掃描范圍涵蓋大部分肝臟，在不增加患者額外經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的前提下，利用QCT定期監(jiān)測肝臟脂肪含量，對于糖尿病患者有深遠(yuǎn)的臨床意義，尤其對于存在MRI檢查禁忌證的患者，QCT具有獨特優(yōu)勢。

綜上所述，QCT所測量的肝臟脂肪含量與IDEAL-IQ所測量的肝臟PDFF具有較強相關(guān)性和一致性，且在女性2性糖尿病患者中相關(guān)性更強，兩種方法均能精確定量分析2型糖尿病患者的肝臟脂肪含量，在臨床應(yīng)用中或許可以相互替換。