外周血T淋巴細胞亞群與聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療后類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者預(yù)后的關(guān)系▲

黃懿敏 譚志明 莊 宇

(惠州市中心人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，廣東省惠州市 516008)

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是風(fēng)濕免疫科的常見病、多發(fā)病，具有病程長、致殘率高等特點，據(jù)報告，全球RA患病率為0.5%～1%[1]。糖皮質(zhì)激素(glucocorticoid，GC)雖不是RA的首選治療藥物，但其與常規(guī)抗風(fēng)濕藥聯(lián)合應(yīng)用可提高抗炎效果，緩解疾病進展[2]。研究表明，小劑量GC治療RA安全、有效[3]，但部分患者的療效仍不理想。尋找評估GC治療后RA患者預(yù)后的相關(guān)指標，對臨床調(diào)整干預(yù)方案尤為重要。目前，28個關(guān)節(jié)的疾病活動度評分(Disease Activity Score in 28 Joints，DAS-28)是評估RA患者疾病緩解情況的常用指標，但其測評方法復(fù)雜，且易受患者主觀感受的影響，導(dǎo)致其臨床應(yīng)用受限[4]。RA屬于免疫性疾病，其發(fā)生和發(fā)展與免疫失衡有關(guān)[5]。T淋巴細胞亞群是調(diào)節(jié)機體免疫系統(tǒng)的重要細胞亞群，其水平紊亂可能會導(dǎo)致免疫功能異常，引發(fā)多種免疫性疾病[6]。周穎等[7]的研究顯示，T/B淋巴細胞亞群紊亂可促進RA的進展，影響治療效果。但該細胞亞群對GC治療RA患者的預(yù)后或治療風(fēng)險的預(yù)測價值鮮見研究報告。本研究探討聯(lián)合GC治療對RA患者T淋巴細胞水平的影響，并分析治療前T淋巴細胞水平在評估患者預(yù)后中的作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年6月至2020年12月在我院接受GC治療的95例RA患者作為研究對象。納入標準：RA符合《2018中國類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南》[8]中相關(guān)診斷標準，且經(jīng)MRI、CT等影像學(xué)檢查確診；有GC治療指征，且首次接受GC治療；關(guān)節(jié)功能分級[8]為Ⅰ～Ⅲ級；精神正常，可配合研究；治療依從性好。排除標準：合并其他風(fēng)濕免疫性疾病；合并感染性肺炎、乙型肝炎等感染性疾?。唤?個月使用過免疫抑制劑治療；合并胃癌、骨腫瘤等惡性腫瘤；合并骨質(zhì)疏松；合并嚴重心腦血管疾?。粚C過敏。95例RA患者中男性37例、女性58例，患者年齡43～68(55.68±3.85)歲，病程0.5～12(6.31±1.24)年，關(guān)節(jié)功能分級Ⅰ級19例、Ⅱ級46例、Ⅲ級30例。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，全部患者及其家屬均對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 參照《2018中國類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南》[8]給予患者抗風(fēng)濕藥治療?？诜装钡势?山西普德藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號：20190412；規(guī)格：5 mg/片)5 mg/次，1次/d，2次/周；同時接受小劑量GC治療，口服醋酸潑尼松片(吉林菲諾制藥有限公司，生產(chǎn)批號：20190321，規(guī)格：5 mg/片)5 mg/次，2次/d。連續(xù)給藥4周后評估相關(guān)指標。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床療效：治療4周后，參照《2018中國類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南》[8]，采用DAS-28[9]評估治療效果。DAS-28=0.56×sqrt(T28)+0.28×sqrt(SW28)+0.7×Ln(ESR)+0.014×GH，其中sqrt為開平方根，T28為壓痛關(guān)節(jié)數(shù)，SW28為腫脹關(guān)節(jié)數(shù)，Ln取自然對數(shù)，ESR為評價當(dāng)天的紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate)，GH為患者在0～100分的范圍內(nèi)對疾病活動的自我評估，其中100分表示最大的活動度。DAS-28≤2.6即疾病緩解，納入預(yù)后良好組，DAS-28>2.6即疾病活動，納入預(yù)后不良組。

1.3.2 外周血T淋巴細胞亞群及相關(guān)實驗室指標：于患者入院時、治療4周后，采集患者肘靜脈血5 mL，采用流式細胞儀(廣州吉源生物科技有限公司，型號：CyFlow Cube 6)檢測外周血T淋巴細胞亞群CD3+、CD4+、CD8+水平，并計算CD4+/CD8+比值。于入院時、治療4周后，采集患者的靜脈血5 mL，置于低速離心機(北京海誼科技有限公司，型號：D1008)，以4 000 r/min離心10 min(離心半徑為10 cm)，取血清。采用ELISA測定血清類風(fēng)濕因子(rheumatoid factor，RF)、抗環(huán)狀瓜氨酸(anti-cyclic citrullinated peptide，CCP)水平，檢測試劑盒均購自西門子醫(yī)學(xué)診斷產(chǎn)品(上海)有限公司(批號分別為20152400363、20192400290)。

1.3.3 一般資料：采用自行設(shè)計的基線資料調(diào)查表收集患者的一般資料，包括性別、年齡、病程、關(guān)節(jié)功能分級、入院時DAS-28。入院時采用視覺模擬量表(Visual Analogue Scale，VAS)[10]評分評估患者疼痛程度，該量表總分為10分，得分越高說明疼痛程度越嚴重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。正態(tài)分布的計量資料以(x±s)表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗或配對樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以[M(P25，P75)]表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗，組內(nèi)比較采用Wilcoxon符號秩檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料的比較采用秩和檢驗；采用Spearman秩相關(guān)性檢驗進行相關(guān)性分析；采用Logistic多元回歸模型分析聯(lián)合GC治療后患者預(yù)后的影響因素。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后患者外周血T淋巴細胞及血清RF、CCP水平的比較 治療前后患者CD3+T淋巴細胞水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療4周后，患者的CD4+T淋巴細胞水平、CD4+/CD8+比值、RF水平、CCP水平均較治療前降低，CD8+T淋巴細胞水平較治療前升高(均P<0.05)。見表1。

表1 治療前后RA患者外周血T淋巴細胞亞群及血清RF、CCP水平的比較[M(P25，P75)]

2.2 RA患者外周血T淋巴細胞亞群與血清RF、CCP水平的相關(guān)性 Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示，治療前，CD4+T淋巴細胞水平、CD4+/CD8+比值與RF水平、CCP水平均呈正相關(guān)，CD8+T淋巴細胞水平與RF水平、CCP水平均呈負相關(guān)(均P<0.05)。見表2。

表2 治療前RA患者外周血T淋巴細胞與RF水平、CCP水平的相關(guān)性

2.3 不同預(yù)后患者臨床資料的比較 治療4周后，95例RA患者中有28例(29.47%)預(yù)后不良。治療前，預(yù)后不良組的CD4+T淋巴細胞水平、CD4+/CD8+比值均高于預(yù)后良好組，CD8+T淋巴細胞水平低于預(yù)后良好組(P<0.05)；兩組間其他臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表3。

表3 不同預(yù)后患者臨床資料的比較

2.4 聯(lián)合GC治療后RA患者預(yù)后的影響因素 聯(lián)合將GC治療后RA患者的預(yù)后情況作為因變量(預(yù)后不良=1，預(yù)后良好=0)，將2.3單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量作為自變量(治療前CD4+T淋巴細胞水平、CD8+T淋巴細胞水平、CD4+/CD8+比值，均為連續(xù)變量)，進行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，治療前CD4+T淋巴細胞水平、CD8+T淋巴細胞水平和CD4+/CD8+比值是影響聯(lián)合GC治療后患者預(yù)后的因素，CD4+T淋巴細胞水平升高、CD4+/CD8+比值升高、CD8+T淋巴細胞水平降低可能是聯(lián)合GC治療后RA患者預(yù)后不良的風(fēng)險因子(均P<0.05)。見表4。

表4 聯(lián)合GC治療后RA患者預(yù)后的影響因素的Logistic回歸分析

3 討 論

RA的發(fā)病機制尚未明確，目前認為與感染、遺傳等因素有關(guān)，隨著疾病的發(fā)展，炎性因子大量浸潤可導(dǎo)致軟骨損傷，使骨結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形，降低患者生活質(zhì)量[11]。目前，非甾體消炎藥、抗風(fēng)濕藥等是治療RA的主要藥物，但部分患者治療后沒有獲得預(yù)期的療效。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)抗風(fēng)濕治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用小劑量GC，可提高疾病緩解率，提升患者的整體獲益[12]。但仍有部分RA患者經(jīng)GC治療后病情未得到改善，預(yù)后不佳。因此，明確可能與GC治療后RA患者預(yù)后相關(guān)的指標，對于臨床調(diào)整干預(yù)方案具有重要參考意義。

當(dāng)機體受到病毒、支原體等感染性因素刺激時，自身IgG變性形成新的抗體，RF即為抗變性自身IgG抗體，而RA患者血清RF水平升高，因此RF是臨床診斷RA的常用指標，對治療效果的評估也有一定的價值[13]。CCP是環(huán)狀聚絲蛋白的多肽片段，在RF發(fā)展過程中CCP表達增加，以抵抗變性IgG，這使得CCP成為診斷RA的特異性指標[14]，也常被用于疾病進展的評價和預(yù)后的評估。本研究結(jié)果顯示，治療4周后患者的血清RF、CCP水平較治療前降低(均P<0.05)，這提示聯(lián)合GC治療RA患者可以獲得一定的效果。但有研究顯示，RF診斷RA雖有較高的敏感度，但標本穩(wěn)定性不佳，且對吸煙者的診斷特異性相對低下[14]，而CCP診斷RA的敏感性不佳[15]。這些不足限制了RF、CCP在臨床上的應(yīng)用，故尋求其他新型指標評估GC治療后RA患者的預(yù)后有重要意義[16]。有學(xué)者指出，自身免疫系統(tǒng)紊亂是導(dǎo)致RA發(fā)生的重要原因[17]。因此，本研究探討聯(lián)合GC治療對RA患者T淋巴細胞亞群水平的影響，并分析T淋巴細胞亞群水平在評估RA患者預(yù)后中的作用。

T淋巴細胞是重要的免疫標志物，CD3+T淋巴細胞、CD4+T淋巴細胞、CD8+T淋巴細胞是T淋巴細胞的重要亞群，其中CD3+T淋巴細胞是T淋巴細胞的共同標志性抗原，可參與T淋巴細胞的信號傳導(dǎo)；CD4+T淋巴細胞被激活后會轉(zhuǎn)化為免疫輔助性T淋巴細胞，促進多種細胞因子分泌，誘導(dǎo)免疫應(yīng)答產(chǎn)生；CD8+T淋巴細胞活化后會分化為細胞毒性T淋巴細胞，通過多種機制發(fā)揮細胞毒性作用，特異性殺傷靶細胞[18]。CD4+/CD8+比值是反映免疫平衡的重要指標，其表達失衡提示免疫系統(tǒng)紊亂，有研究顯示，CD4+/CD8+失衡與自身免疫性疾病的發(fā)生相關(guān)[19]。還有研究顯示，在RF患者關(guān)節(jié)腔液可檢出活化的CD4+T淋巴細胞，而該細胞活化會分泌白細胞介素6、γ-干擾素等多種炎性因子，加重炎癥反應(yīng)，促進疾病進展[20]。另有研究顯示，CD8+T淋巴細胞表達降低，可導(dǎo)致靶細胞過度增殖，從而加重病情[21]。此外，梅序橋等[22]的研究顯示，CD4+/CD8+比值與RF進程有關(guān)，比值升高可促進疾病發(fā)展。由此推測T淋巴細胞亞群水平或可用于評估RA患者的治療效果。

本研究結(jié)果顯示，治療4周后患者的CD4+/CD8+比值、CD4+T淋巴細胞水平較治療前降低，CD8+T淋巴細胞水平較治療前升高，且相關(guān)性分析結(jié)果顯示，治療前，CD4+T淋巴細胞水平、CD4+/CD8+比值與RF水平、CCP水平呈正相關(guān)，而CD8+T淋巴細胞水平與RF水平、CCP水平均呈負相關(guān)(均P<0.05)，提示外周血T淋巴細胞亞群水平可能與RA患者的發(fā)病及聯(lián)合GC治療效果的預(yù)后有關(guān)。原因可能是，外周血T淋巴細胞亞群是反映機體細胞免疫功能的重要指標，其表達失衡可能會加重機體免疫系統(tǒng)紊亂，從而促進RA進展，繼而導(dǎo)致RF、CCP水平升高[23]。而經(jīng)GC治療后，外周血T淋巴細胞亞群水平趨于平衡，RA病情得到緩解，RF、CCP水平降低。

為進一步分析外周血T淋巴細胞亞群與GC治療RA患者效果的關(guān)系，本研究根據(jù)治療結(jié)局將患者分為預(yù)后不良組和預(yù)后良好組，觀察兩組患者治療前的外周血T淋巴細胞亞群水平。結(jié)果顯示，治療前預(yù)后不良組RA患者CD4+/CD8+比值，以及CD4+T淋巴細胞水平、RF水平、CCP水平均高于預(yù)后良好組，CD8+T淋巴細胞水平低于預(yù)后良好組(均P<0.05)，這初步表明治療前患者T淋巴細胞亞群水平可能影響聯(lián)合GC治療后RA患者的預(yù)后，其或可用于聯(lián)合GC治療RA患者后的預(yù)后評估。進一步行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，治療前CD4+T淋巴細胞水平升高、CD8+T淋巴細胞水平降低、CD4+/CD8+比值升高可能是影響聯(lián)合GC治療后RA患者預(yù)后的因素(P<0.05)。原因可能是外周血T淋巴細胞亞群紊亂不僅會加重機體免疫失衡，還會促進多種炎癥因子的分泌，同時，炎性T淋巴細胞亞群還會誘導(dǎo)破骨細胞、基質(zhì)金屬蛋白酶生成，進而損傷骨組織，加重病情，增加治療難度，影響聯(lián)合GC治療的效果[24]。根據(jù)上述結(jié)果，筆者建議對于聯(lián)合GC治療前CD4+T淋巴細胞水平、CD4+/CD8+比值升高、CD8+T淋巴細胞水平降低的RA患者，可根據(jù)實際情況為患者選用合理的治療方案，并在治療期間定期檢測外周血T淋巴細胞亞群水平，以預(yù)測治療效果，從而合理地調(diào)整治療方案，提高整體治療效果。但本研究發(fā)現(xiàn)治療前后及不同預(yù)后的RA患者CD3+T淋巴細胞水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，這可能與治療過程中T淋巴細胞總數(shù)量無明顯變化有關(guān)。

綜上所述，RA患者經(jīng)聯(lián)合GC治療后CD4+T淋巴細胞水平、RF水平、CCP水平及CD4+/CD8+比值降低，治療前CD4+T淋巴細胞水平升高、CD4+/CD8+比值升高、CD8+T淋巴細胞水平降低可能是影響聯(lián)合GC治療后RA患者預(yù)后的因素。