《醫(yī)古文》課醫(yī)德教育的層次內(nèi)涵與五維實(shí)踐

葛曉舒，曾曉進(jìn)，周曦，夏旭婷

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)史文獻(xiàn)教研室，湖南長(zhǎng)沙 410208）

傳統(tǒng)醫(yī)德是中醫(yī)藥文化遺產(chǎn)中重要的部分，它是社會(huì)道德在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的具體體現(xiàn)。古代名醫(yī)普遍具有強(qiáng)烈的德才觀，高尚的道德情操和精湛的醫(yī)術(shù)缺一不可，儒家傳統(tǒng)觀點(diǎn)甚至一直強(qiáng)調(diào)“德成而上”（《禮記·樂記》）。加強(qiáng)現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)生的醫(yī)德教育對(duì)傳承民族優(yōu)良傳統(tǒng)、加強(qiáng)學(xué)生人文素養(yǎng)起著至關(guān)重要的作用?！夺t(yī)古文》課在醫(yī)德教育方面具有先天的優(yōu)勢(shì)，先秦諸子的優(yōu)秀散文，體現(xiàn)生命至重的人文情懷；醫(yī)家傳記單元的名醫(yī)故事，處處體現(xiàn)對(duì)百姓的仁愛之心；孫思邈的《大醫(yī)精誠(chéng)》更是最早系統(tǒng)化醫(yī)德教育的名篇。在中醫(yī)類課程思政教育中，醫(yī)德是極為重要的一環(huán)，因而加強(qiáng)《醫(yī)古文》課醫(yī)德教育內(nèi)涵和實(shí)踐方法探索十分必要。

在中醫(yī)學(xué)生的醫(yī)德教育中，目前存在著一定的困境。如醫(yī)德教育往往流于空泛的說(shuō)教，學(xué)生體會(huì)不到醫(yī)德的震撼力量，對(duì)醫(yī)德修養(yǎng)的必要性缺乏認(rèn)同感，對(duì)名醫(yī)醫(yī)德的內(nèi)涵也缺乏體系性理解。特別是由于古今社會(huì)環(huán)境的不同，如何將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理與古代醫(yī)德完美融合，更是值得思考的問題。有學(xué)者總結(jié)，目前中醫(yī)院校醫(yī)德教育存在學(xué)生職業(yè)規(guī)劃盲目性、醫(yī)德認(rèn)知模糊性、醫(yī)德教育滯后性、醫(yī)德教育機(jī)制不健全四大問題，醫(yī)德教育應(yīng)該重視醫(yī)德認(rèn)知、醫(yī)德情感、醫(yī)德一直、醫(yī)德信念和醫(yī)德行為五個(gè)基本過(guò)程[1]。在教研組的教學(xué)討論中，我們認(rèn)識(shí)到任課老師首先自己要對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)德文化有深刻全面的理解，才能在課堂教育中步步為營(yíng)，有步驟、有章法地開展醫(yī)德文化多元立體教育，取得更好的教學(xué)效果。只停留在宣講階段的醫(yī)德教育是單薄蒼白的，對(duì)學(xué)生的感染力不夠，學(xué)生學(xué)習(xí)過(guò)程的體驗(yàn)性不強(qiáng)，因而很難留下深刻的印象。

一、傳統(tǒng)醫(yī)德的形成因素

傳統(tǒng)醫(yī)德植根于傳統(tǒng)社會(huì)的組織結(jié)構(gòu)、文化觀念和行醫(yī)模式，以醫(yī)患關(guān)系為主要調(diào)整對(duì)象，具有鮮明的德性論和義務(wù)論的特點(diǎn)[2]。傳統(tǒng)醫(yī)德深受儒家文化的影響，并且是在儒釋道核心文化綜合作用下形成的社會(huì)公認(rèn)的思想和行為體系。儒家文化認(rèn)為天地之間人為貴，因而“仁愛”成為醫(yī)生最高的道德標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)術(shù)在古代也普遍被稱為“仁術(shù)”?！靶奚怼笔侨寮覍?shí)踐個(gè)體價(jià)值的前提和途徑，因而隋唐以來(lái)隨著儒醫(yī)的增加，醫(yī)生把道德修養(yǎng)作為自身發(fā)展的首要條件，強(qiáng)調(diào)個(gè)人的良知與內(nèi)省。道家對(duì)醫(yī)德的影響主要是在貴身愛身、淡泊名利和戒律約束方面，唐宋以來(lái)道經(jīng)中的“戒律類”匯總了大量基于民間社會(huì)規(guī)范的功過(guò)評(píng)判與勸善條律。佛教的積德行善、因果報(bào)應(yīng)說(shuō)也構(gòu)成了古代醫(yī)德規(guī)范的影響因素。唐代孫思邈《大醫(yī)精誠(chéng)》就融會(huì)了儒釋道三教精華思想，全面討論了醫(yī)德的內(nèi)涵和約束機(jī)制構(gòu)建。后世萬(wàn)全的“十種利益”說(shuō)、陳實(shí)功“醫(yī)家五戒十要”說(shuō)、龔?fù)①t“醫(yī)家十要”說(shuō)等進(jìn)一步豐富了中醫(yī)醫(yī)德的思想內(nèi)涵，從仁愛、孝道、義利、慈悲、內(nèi)省、清廉等方面探討了古代醫(yī)家人格修養(yǎng)、醫(yī)德境界的規(guī)范。傳統(tǒng)醫(yī)德從傳說(shuō)中的三皇五帝時(shí)期萌芽，到秦漢之后迅速發(fā)展，至明清時(shí)期已經(jīng)進(jìn)入完善時(shí)期[3]。

只有了解傳統(tǒng)醫(yī)德文化的文化背景與形成特點(diǎn)，才能理解醫(yī)德教育不能碎片化、片面化，而是應(yīng)該體系化開展，形成層次推進(jìn)。

二、醫(yī)德教育的展開層次

中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)德的形成是在古代哲學(xué)、文化、社會(huì)環(huán)境的綜合影響下形成的，有著鮮明的中國(guó)特色。醫(yī)德的主要約束對(duì)象是醫(yī)生，體現(xiàn)的是醫(yī)患關(guān)系的和諧，治病救人目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，而這些都是以對(duì)人生命的尊重為前提的。因此醫(yī)德教育也應(yīng)該是有層次性的，在結(jié)合孫思邈醫(yī)德名篇《大醫(yī)精誠(chéng)》等課文的講授中，我們著重理清文化脈絡(luò)，合理展開醫(yī)德層次教育。

（一）“人命至重”的生命觀念

人類脫離動(dòng)物階段后，進(jìn)入社會(huì)化生存模式的原始社會(huì)，強(qiáng)調(diào)勞動(dòng)協(xié)作，慢慢形成人最可貴的觀念，即《素問·寶命全形論》所說(shuō)的“天覆地載，萬(wàn)物悉備，莫貴于人”。到孫思邈的時(shí)代更是肯定“人命至重，有貴千金，一方濟(jì)之，德逾于此”（《備急千金要方·序》），因此將自己的著作命名為《備急千金要方》。對(duì)生命價(jià)值的高度肯定，導(dǎo)致中國(guó)古代醫(yī)學(xué)的終極目標(biāo)一直是“救人生命”“活人性命”。甚至重病的痛苦與性命相比，也依然取性命為重，但盡量做到治未病。對(duì)生命的尊重導(dǎo)致生命絕對(duì)神圣觀，即使人死了也禁止進(jìn)行尸體解剖[4]。學(xué)生只有明白了生命的重要性和價(jià)值，才能深度理解醫(yī)學(xué)的目標(biāo)和客觀對(duì)待安樂死等倫理問題，形成正確的生命觀、壽命觀。

（二）“濟(jì)世救人”的行醫(yī)目的

傳統(tǒng)醫(yī)德對(duì)醫(yī)生這一職業(yè)的評(píng)價(jià)和認(rèn)同極高，醫(yī)家的職業(yè)榮譽(yù)感很強(qiáng)“不為良相則為良醫(yī)”傳為美談。因此醫(yī)生的行醫(yī)動(dòng)機(jī)非常重要，李杲收徒，強(qiáng)調(diào)不收“覓錢醫(yī)”而只收“傳道醫(yī)”（李濂《醫(yī)史·卷五·東垣老人傳》）。清代名醫(yī)費(fèi)伯雄在《醫(yī)方論》中也教育弟子“欲救人而學(xué)醫(yī)則可，欲謀利而學(xué)醫(yī)則不可”，道德動(dòng)機(jī)不純是不配做醫(yī)生的。中醫(yī)醫(yī)德文化一以貫之的要求就是醫(yī)生必須具備仁愛救人的目標(biāo)，赤誠(chéng)濟(jì)世的事業(yè)準(zhǔn)則，謹(jǐn)慎認(rèn)真、不畏艱苦的服務(wù)態(tài)度，忠于醫(yī)道的獻(xiàn)身精神。濟(jì)世救人是中醫(yī)人文精神的核心，在醫(yī)德文化教育中，教師應(yīng)該充分發(fā)揮價(jià)值引導(dǎo)、情感傳遞和道德示范的作用，才能提高思政教學(xué)的有效性[5]。

（三）“大醫(yī)精誠(chéng)”的德才關(guān)系

《禮記·樂記》“德成而上，藝成而下”說(shuō)，對(duì)中國(guó)的思想影響極為深遠(yuǎn)。道德修養(yǎng)的價(jià)值遠(yuǎn)遠(yuǎn)要大于技術(shù)成就。司馬光《資治通鑒·卷一·周紀(jì)一》認(rèn)為“才德全盡謂之君子，才德兼亡謂之愚人，德勝才謂之君子，才勝德謂之小人。凡取人之術(shù)，茍不得圣人、君子而與之，與其得小人，不若得愚人?！贝苏擃H具共識(shí)與代表性。因此《大醫(yī)精誠(chéng)》精與誠(chéng)的論述比例為1∶3，《溫病條辨·序》中汪廷珍盛贊吳塘醫(yī)學(xué)成就的來(lái)源是他首先“懷救世之心”；其次才是“稟超悟之哲”，“嗜學(xué)不厭，研理務(wù)精”。在醫(yī)德教育中，我們要讓學(xué)生明白醫(yī)生一切以病人的利益為先，不能謀取絲毫個(gè)人利益，甚至要不辭勞苦、不避艱險(xiǎn)、隨叫隨到，這些是醫(yī)德基本的要求，而高尚的醫(yī)德更是學(xué)好醫(yī)的強(qiáng)大內(nèi)驅(qū)力來(lái)源。因此求德能促才，而求才卻不一定能全德。

（四）“廉潔純良”的名利觀念

義利觀涉及道義與功利的關(guān)系，中國(guó)儒家一貫堅(jiān)持“重義輕利”。由于醫(yī)生行醫(yī)有收入，因此醫(yī)生能否功利主義是加強(qiáng)醫(yī)德教育首先要理清的話題。傳統(tǒng)醫(yī)德極為鄙視貪圖錢財(cái)、沽名釣譽(yù)的醫(yī)生，南齊陽(yáng)泉在《物理論·論醫(yī)》中提到“夫醫(yī)者，非仁愛之士，不可托也，非聰明達(dá)理，不可任也，非廉潔純良，不可信也。”中醫(yī)類學(xué)生在專業(yè)選擇上真正因?yàn)槭煜ず蜔釔壑嗅t(yī)而入行的并不占多數(shù)，多是受家庭影響出于就業(yè)考慮才選擇這一專業(yè)。因此大一就端正專業(yè)思想，端正醫(yī)德態(tài)度至關(guān)重要，這牽涉到學(xué)生的中醫(yī)理想能走多遠(yuǎn)和能走多久的問題。在課堂上我們會(huì)安排小討論，為什么富家出身的李杲會(huì)散財(cái)救世濟(jì)人？學(xué)生們?cè)诜治隼铌叫袨閯?dòng)機(jī)中能自覺理解理想信念的重要性。

（五）“守正創(chuàng)新”的傳承態(tài)度

傳統(tǒng)醫(yī)德不僅在醫(yī)患關(guān)系上突出“仁愛”之心，在醫(yī)道傳承上也突出執(zhí)著、嚴(yán)謹(jǐn)和創(chuàng)新的精神。習(xí)近平總書記在中醫(yī)藥工作中做出重要指示，“要遵循中醫(yī)藥發(fā)展規(guī)律，傳承精華，守正創(chuàng)新，加快中醫(yī)藥現(xiàn)代化、產(chǎn)業(yè)化”。在《丹溪翁傳》的講解中，我們就重點(diǎn)引導(dǎo)學(xué)生理解朱丹溪成才路上不拘泥通行之道，溯源經(jīng)典，開拓創(chuàng)新的精神?！秱摗ば颉分袕堉倬胺治鰸h代名醫(yī)少見的原因之一就是保守家傳技術(shù)、不求創(chuàng)新的“各承家技，終始順舊”。傳承創(chuàng)新的精神可以隨著《醫(yī)古文》眾多課文的講解，有機(jī)融合起來(lái)，讓學(xué)生加深印象。

三、醫(yī)德教育的實(shí)踐——“視—聽—言—?jiǎng)印肌蔽寰S實(shí)踐法

（一）醫(yī)德之“視”：影視媒體資源的利用

古代名醫(yī)醫(yī)德故事有大量的影視資源，醫(yī)家傳記學(xué)完后可以推薦給學(xué)生，《神醫(yī)扁鵲》（長(zhǎng)春電影制片廠）《華佗與曹操》（上海電影制片廠）《醫(yī)癡葉天士》（央視電影頻道數(shù)字電影）《百家講壇·名醫(yī)是這樣成名的》（羅大倫）等，以喜聞樂見的方式了解醫(yī)德文化。我們要求學(xué)生能辨別媒體素材與歷史文獻(xiàn)記載的出入，以加深對(duì)名醫(yī)歷史和修養(yǎng)的理解

（二）醫(yī)德之“聽”：聽名醫(yī)醫(yī)德故事可以分為課堂講解和課外第二課堂的專題講座

名醫(yī)傳記中我們會(huì)重點(diǎn)引導(dǎo)學(xué)生感受扁鵲、華佗、李杲、朱丹溪等人的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，對(duì)孫思邈《大醫(yī)精誠(chéng)》聯(lián)系當(dāng)代行醫(yī)實(shí)踐進(jìn)行醫(yī)德行為剖析，讓學(xué)生理解醫(yī)德修養(yǎng)不僅是和諧醫(yī)患關(guān)系的前提，也是醫(yī)生自己完善人格、提升幸福感與成就感的重要精神財(cái)富。由于課堂以文字訓(xùn)詁為主，醫(yī)德只能點(diǎn)到為止。為了加強(qiáng)對(duì)醫(yī)德與成才關(guān)系的理解，我們依托教研室指導(dǎo)的學(xué)生社團(tuán)項(xiàng)目“乾元茶會(huì)講座”，2020—2021年安排了《湖湘當(dāng)代名醫(yī)醫(yī)德故事》《湖湘民間醫(yī)師傳奇與醫(yī)德故事》等專題講座，豐富了學(xué)生的醫(yī)德認(rèn)知。

（三）醫(yī)德之“言”：醫(yī)德故事學(xué)生講座分享

在指導(dǎo)學(xué)生業(yè)余閱讀時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)學(xué)生在翻閱古代醫(yī)家的醫(yī)學(xué)全書中，感觸最深的是醫(yī)家成才故事，特別是羅大倫博士的著作《古代的中醫(yī)——七大名醫(yī)傳奇》激發(fā)了他們的醫(yī)德信念。所以我們鼓勵(lì)學(xué)生把業(yè)余研究醫(yī)家醫(yī)德的成果與同學(xué)分享，2018級(jí)中醫(yī)拔尖班張毅同學(xué)在乾元茶會(huì)做了《古代名醫(yī)醫(yī)德故事感想》的講座，聲情并茂、文采激昂，引起良好的反響。

（四）醫(yī)德之“動(dòng)”：動(dòng)手寫醫(yī)德故事腳本

由于近年強(qiáng)化醫(yī)德思政教育，因此在形成性評(píng)價(jià)學(xué)習(xí)中，我們有一項(xiàng)作業(yè)是鼓勵(lì)學(xué)生組成團(tuán)隊(duì)，課外進(jìn)行文獻(xiàn)閱讀，集體討論撰寫10分鐘的古代名醫(yī)醫(yī)德故事視頻拍攝腳本。同學(xué)們積極參與，從資料檢索到編劇撰寫、藝術(shù)加工，分工明確，收獲頗豐。我們遴選出優(yōu)秀的原創(chuàng)腳本，將作為我們線上短視頻資源庫(kù)《古代名醫(yī)傳記》拍攝的參考素材。

（五）醫(yī)德之“思”：思想碰撞式的課堂討論設(shè)計(jì)

課堂辯論和討論是發(fā)揮學(xué)生主動(dòng)思維的良好方式，在醫(yī)德教育中《大醫(yī)精誠(chéng)》篇最后我們插入了“醫(yī)生該不該有仇富心理”的小辯論，從而讓學(xué)生深入認(rèn)識(shí)到醫(yī)德修養(yǎng)要超越個(gè)人恩怨的必要性。古代醫(yī)患關(guān)系比較簡(jiǎn)單，醫(yī)德修養(yǎng)偏重醫(yī)生的自省和自律，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理相比，有一定局限性。課堂討論中可以設(shè)計(jì)熱點(diǎn)問題加深對(duì)醫(yī)德文化的理解，如重病患者是否需要“安樂死”，牽涉到古今生命價(jià)值認(rèn)知的不同。在《扁鵲傳》“六不治”理論中，延伸“安樂死是否應(yīng)該合法化”的小討論，能激發(fā)學(xué)生深入思考臨終關(guān)懷的意義和生命的本質(zhì)價(jià)值，加深對(duì)現(xiàn)代醫(yī)生人文情操的理解。

四、《醫(yī)古文》課醫(yī)德教育的反思

在教學(xué)中，我們致力于將醫(yī)古文教育與醫(yī)德教育自然地融合在一起，課堂教學(xué)與課余文獻(xiàn)閱讀結(jié)合，引導(dǎo)學(xué)生加強(qiáng)醫(yī)德素養(yǎng)。2021年1月我們隨機(jī)抽取2020級(jí)中醫(yī)類學(xué)生進(jìn)行醫(yī)德教育問卷調(diào)查，收取問卷星有效問卷380份。在“你認(rèn)為中醫(yī)成才什么最重要”一問中，93.04%的學(xué)生選擇了“有仁民之德”，其次是“有悟性”“有名師教導(dǎo)”等；在“你認(rèn)為古代名醫(yī)醫(yī)德最可貴的表現(xiàn)是什么”一問中，學(xué)生選項(xiàng)按頻率依次是“濟(jì)世救民”“行善積德”“仁愛百姓”“不慕榮利”“寬容待人”；在“你愿意以后多讀文獻(xiàn)了解更多名醫(yī)醫(yī)德故事嗎”一問中，91.77%的學(xué)生表示“非常愿意”，只有3%左右的同學(xué)表示否定，因?yàn)椤皼]時(shí)間”和“看不懂古文”。從問卷結(jié)果來(lái)看，學(xué)生對(duì)醫(yī)德的構(gòu)建是自覺的，對(duì)成才的前提是具備醫(yī)德有深刻的認(rèn)識(shí)，對(duì)傳統(tǒng)文化孕育的醫(yī)德觀接受度比較高，但是對(duì)醫(yī)德的具體表現(xiàn)還有待加強(qiáng)認(rèn)知，對(duì)醫(yī)德的情感共鳴還需通過(guò)各種綜合手段實(shí)現(xiàn)。

醫(yī)德教育應(yīng)該是貫穿終身的自我修養(yǎng)活動(dòng)，短期內(nèi)很難見到太大的成效。大學(xué)生還處在理想主義閃光的年齡，及早進(jìn)行世界觀、價(jià)值觀的正確教育非常必要。當(dāng)代大學(xué)生絕大多數(shù)都是向往德才兼?zhèn)涞膬?yōu)秀學(xué)子，中醫(yī)教育應(yīng)該探索更生動(dòng)、有效的醫(yī)德教育方式，促進(jìn)學(xué)生身心成長(zhǎng)，為中醫(yī)的繼承創(chuàng)新打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)！