基于全程風(fēng)險管理的數(shù)字化防控體系在輸液室安全用藥質(zhì)量控制中的應(yīng)用研究

王 靜，段 培，王正霞，董旭婧，朱 彤

世界衛(wèi)生組織(WHO)在2017年發(fā)布了第3個全球病人安全項(xiàng)目，用藥安全，旨在通過系統(tǒng)源頭減少藥物相關(guān)傷害[1]。2019版病人安全目標(biāo)將確保病人用藥安全再次列為病人十大安全目標(biāo)之一[2]。用藥錯誤是指衛(wèi)生專業(yè)人員、病人在臨床用藥過程中，可能存在的用藥安全風(fēng)險和缺陷，發(fā)生使用藥物不當(dāng)，對病人可能造成傷害的可以預(yù)防的事件。其發(fā)生與臨床醫(yī)療實(shí)踐、藥品流通、工作流程和系統(tǒng)管控有關(guān)。涵蓋醫(yī)囑的開立、溝通與傳遞；藥品的管理、發(fā)放和使用；用藥的監(jiān)測等多個環(huán)節(jié)[3]。我院輸液室原有系統(tǒng)單一，不能在整個用藥管理中起到環(huán)節(jié)控制、流程優(yōu)化、用藥監(jiān)管作用，在杜絕一些缺陷方面不能起到前饋和追溯作用。而臨床上護(hù)士在給藥環(huán)節(jié)能終止醫(yī)生、藥劑師或其他人員引起的86%的用藥錯誤，是預(yù)防用藥錯誤的關(guān)鍵[4]。近年來我院已逐步建立起用藥安全的數(shù)字化防控體系，門急診輸液信息系統(tǒng)啟用從最初的單一掃描核對功能發(fā)展為醫(yī)療就診、皮試管理、費(fèi)用管控、用藥查詢、輸液管理、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)等多學(xué)科用藥錯誤預(yù)防和可追溯管理，實(shí)現(xiàn)了門急診輸液病人用藥的全程風(fēng)險管理、實(shí)時監(jiān)控、醫(yī)務(wù)人員協(xié)同有機(jī)整合。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院為1所三級甲等綜合性的附屬醫(yī)院，分東西2個院區(qū)，西區(qū)醫(yī)院輸液室日平均輸液量512人次，<14歲兒童輸液量占總輸液量的66.8%。選取2020年8月—2020年9月收集的數(shù)據(jù)作為體系建立前的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，2021年3月—2021年4月收集的數(shù)據(jù)作為體系建立后的數(shù)據(jù)。西區(qū)醫(yī)院護(hù)士24人，年齡24～42(30.12±4.56)歲；工作年限<5年8人，5～10年12人，>10年4人；本科23人，?？?人；副主任護(hù)師1人，主管護(hù)師4人，護(hù)師16人，護(hù)士3人；非在編21人，在編3人；已婚15人，未婚9人。護(hù)士納入標(biāo)準(zhǔn)：具有護(hù)士資格證書；承擔(dān)病人給藥工作；自愿參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)修或?qū)嵙?xí)護(hù)士。

體系建立前后各選取100例輸液病人。病人納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～65歲；②不存在意識障礙和語言交流障礙；③愿意配合填寫問卷。體系建立前：男48例，女52例；年齡(40.41±13.29)歲；?？埔韵?4例，?？萍耙陨?6例。體系建立后：男45例，女55例；年齡(42.04±14.31)歲；?？埔韵?0例，?？萍耙陨?0例。體系建立前后病人一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法 組建輸液室用藥風(fēng)險防控項(xiàng)目研究團(tuán)隊(duì)，共8人，分別來自護(hù)理部、科主任、輸液室護(hù)士長、信息處、藥劑科，均具備較強(qiáng)的革新、科研能力和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)、信息開發(fā)技術(shù)能力。學(xué)歷情況：研究生2人，本科6人。職稱情況：主任護(hù)師1人、副主任護(hù)師2人、主任醫(yī)師1人、副主任醫(yī)師1人、工程師2人、副主任藥師1人。回顧2020年9月前輸液室用藥錯誤的原因，采用頭腦風(fēng)暴法，針對用藥流程找出每個步驟中可能的失效模式，分析可能的潛在原因，可能導(dǎo)致的結(jié)果，可以改進(jìn)的措施。找到RPN值最高的，RPN是嚴(yán)重度(severity,S)，頻度(occurrence,O),探測度(detection,D)3個維度的乘積，每個維度取值1～10。醫(yī)療失效模式和效應(yīng)分析(Healthcare Failure Mode and Effect Analysis,HFMEA)是前瞻性的醫(yī)院系統(tǒng)評估流程的方法，找出和校正改進(jìn)失效因子[5]。按照HFMEA見表1。

表1 輸液室護(hù)士用藥流程中失效模式和效應(yīng)分析及改進(jìn)措施

1.2.1 構(gòu)建輸液室用藥風(fēng)險防控體系 用藥管理是綜合多學(xué)科的流動多元化的復(fù)雜過程[6]，經(jīng)醫(yī)、護(hù)、藥師、無線網(wǎng)絡(luò)技術(shù)等多系統(tǒng)的流轉(zhuǎn)，護(hù)士是用藥的最終執(zhí)行者和落實(shí)者，在出現(xiàn)用藥錯誤后會陷入自責(zé)-羞愧甚至創(chuàng)傷后應(yīng)急障礙等一系列情感傷害，是“第二受害者”[7]。醫(yī)院要充分發(fā)揮多團(tuán)隊(duì)力量，持續(xù)改進(jìn)業(yè)務(wù)流程、管理方法，識別潛在用藥安全隱患，進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，提升預(yù)警能力，避免單學(xué)科的偏倚[8]?；谌田L(fēng)險管理的數(shù)字化防控體系是依托醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system,HIS)實(shí)現(xiàn)對門急診用藥質(zhì)量與安全進(jìn)行全程風(fēng)險監(jiān)測預(yù)警，可以智能分析對輸液用藥的全過程進(jìn)行跟蹤監(jiān)測預(yù)警，工程師定期和醫(yī)護(hù)人員對出現(xiàn)的缺陷和不足加以分析改進(jìn)，建立“醫(yī)、護(hù)、藥一體化”的工作模式，持續(xù)優(yōu)化系統(tǒng)和流程，營造安全的用藥環(huán)境[9]。

1.2.2 用藥風(fēng)險防控體系模塊功能介紹 ①病人輸液基本信息模塊。護(hù)理人員將個人用戶名及密碼在PC端登錄，進(jìn)入接單界面，掃描病人病歷號或輸入姓名等即顯示出病人的輸液醫(yī)囑信息，其中包括姓名、性別、年齡、出生年月、處方號、開立科室及醫(yī)生、醫(yī)囑開立時間、診斷等信息，對藥品的名稱、規(guī)格、劑量、頻度、用法、用藥天數(shù)、發(fā)藥數(shù)量、是否是皮試藥和皮試結(jié)果均有明確顯示，頁面下部分顯示病人當(dāng)前的輸液藥品明細(xì)。②皮試管理模塊。 醫(yī)生在HIS開立藥品處方，如藥品需試敏則強(qiáng)制彈出開具皮試醫(yī)囑或選擇續(xù)用格式，同時產(chǎn)生待收費(fèi)項(xiàng)目，皮試護(hù)士進(jìn)入皮試管理界面，掃描病人的病歷號或輸入姓名即可顯示病人的皮試醫(yī)囑信息，為病人皮試后等待皮試結(jié)果，記錄并打印皮試單。陰性允許處方執(zhí)行，收取費(fèi)用，生成醫(yī)囑執(zhí)行藥品明細(xì)，輸液護(hù)士接收醫(yī)囑執(zhí)行明細(xì)，給病人用藥；陽性需要醫(yī)生重新調(diào)整藥品處方。醫(yī)囑執(zhí)行結(jié)束后將執(zhí)行情況與醫(yī)囑關(guān)聯(lián)，供后續(xù)醫(yī)護(hù)歷史查詢。③查詢統(tǒng)計(jì)模塊。 系統(tǒng)可以按照不同類型的查詢條件列出時間段內(nèi)的病人個人信息、治療明細(xì)，進(jìn)行工作量的配置統(tǒng)計(jì)、藥品用法統(tǒng)計(jì)、用藥人數(shù)統(tǒng)計(jì)、大輸液袋統(tǒng)計(jì)、抗生素藥物統(tǒng)計(jì)、處方開立科室統(tǒng)計(jì)等，點(diǎn)擊查看病人用藥的歷史記錄，智能分析醫(yī)囑處方錯誤及時攔截進(jìn)行用藥的質(zhì)量控制，一體化的藥學(xué)平臺供查閱藥品說明書指導(dǎo)合理用藥。④系統(tǒng)設(shè)置模塊。接收來自醫(yī)院HIS系統(tǒng)輸液病人用藥的數(shù)據(jù)資料，實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)與系統(tǒng)的無縫銜接，數(shù)據(jù)共享，利用RFID射頻識別技術(shù)對整個輸液流程進(jìn)行監(jiān)控管理，同時添加巡視記錄模塊，護(hù)士可通過PDA設(shè)置余液量和輸液滴速，當(dāng)輸液過程中發(fā)生異常反應(yīng)，酌情暫停、結(jié)束或輸液，并將異?，F(xiàn)象保存至巡視記錄中。發(fā)生藥品不良事件后予以實(shí)時上報，追蹤評價。高效的PDA數(shù)據(jù)資料傳送，將病人的輸液信息及護(hù)士工作記錄進(jìn)行整理、統(tǒng)計(jì)、儲存和備份，生成特定要求的打印報表，實(shí)現(xiàn)整個輸液過程用藥的閉環(huán)管理。

1.3 評價指標(biāo) ①用藥風(fēng)險防控體系建立前后用藥流程中RPN值情況。②用藥風(fēng)險防控體系建立前后護(hù)士用藥環(huán)境感知水平。采用劉芙蓉等[10]編制的護(hù)士用藥環(huán)境感知量表進(jìn)行測評。量表共32個條目，采用Likert 5級計(jì)分法，“非常不同意”“不同意”“一般”“同意”“非常同意”，分別計(jì)1分、2分、3分、4分、5分，得分越高表明滿意度和接收水平越高?？偭勘淼腃ronbach′s α 系數(shù)為0.909，重測信度為0.993，內(nèi)容效度為0.947，采用問卷發(fā)放形式。③用藥風(fēng)險防控體系建立前后病人對安全用藥管理的滿意度。采用自制的病人滿意度調(diào)查表，共15個條目展開問卷調(diào)查，采用Likert 5級計(jì)分法，“很不滿意”“不滿意”“一般”“滿意”“很滿意”分別計(jì)1分、2分、3分、4分、5分，得分越高，表明滿意度水平越高,采用問卷發(fā)放形式。

2 結(jié)果

2.1 用藥風(fēng)險防控體系建立前后用藥流程中RPN值情況(見表2)

表2 用藥風(fēng)險防控體系建立前后用藥流程中RPN值比較 單位：分

2.2 用藥風(fēng)險防控體系建立前后護(hù)士用藥環(huán)境感知水平 證據(jù)應(yīng)用前后輸液室共有24名護(hù)士參加調(diào)查，發(fā)放問卷24份，收到24份，回收率100%，有效率100%。用藥風(fēng)險防控體系建立前后護(hù)士用藥環(huán)境感知水平比較見表3。

表3 用藥風(fēng)險防控體系建立前后護(hù)士用藥環(huán)境感知水平比較 單位：分

2.3 用藥風(fēng)險防控體系建立前后病人對安全用藥管理的滿意度比較(見表4)

表4 用藥風(fēng)險防控體系建立前后病人對安全用藥管理的滿意度比較 單位：分

3 討論

3.1 基于全程風(fēng)險管理的數(shù)字化防控體系實(shí)現(xiàn)了對輸液室用藥質(zhì)量與安全的全程監(jiān)控 輸液室是醫(yī)院的窗口，靜脈輸液各環(huán)節(jié)由多名工作人員合作，任一環(huán)節(jié)的疏忽即可造成安全隱患?；谟盟幦田L(fēng)險管理的數(shù)字化防控體系可從流程涉及的工作人員端口、合理用藥的環(huán)境、系統(tǒng)根源入手，針對用藥流程中缺陷進(jìn)行流程改造，事前防控，監(jiān)視出不合理用藥的高風(fēng)險因子，避免用藥錯誤。醫(yī)囑系統(tǒng)設(shè)置警示規(guī)范用藥標(biāo)準(zhǔn)，在使用HIS開立醫(yī)囑時涉及用藥劑量、濃度、途徑、溶媒不符合常規(guī)時，系統(tǒng)審方予以警示和阻斷，在開立藥品符合錄入標(biāo)準(zhǔn)后生成電子醫(yī)囑，列出收費(fèi)清單，打印電子病歷，醫(yī)囑傳輸至收費(fèi)系統(tǒng)、發(fā)藥系統(tǒng)、輸液管理系統(tǒng)。輸液管理系統(tǒng)中的皮試管理模塊嚴(yán)格執(zhí)行致敏藥品皮試醫(yī)囑后[11]生成電子皮試結(jié)果推送至上述4類系統(tǒng)，各系統(tǒng)端口工作人員自動識別皮試結(jié)果，杜絕了皮試結(jié)果陽性或未做皮試者誤輸液的情況，后續(xù)輸入病人相關(guān)信息支持在線查詢皮試結(jié)果和用藥情況。系統(tǒng)用藥監(jiān)控全覆蓋，可以在各種查詢條件下搜索到病人的用藥信息、治療明細(xì)，PDA將巡回過程中滴速控制、病人病情變化、藥物不良反應(yīng)、處理措施等實(shí)時保存至巡視記錄中，進(jìn)行系統(tǒng)追溯和質(zhì)量控制分析。輸液系統(tǒng)還可以自動識別重復(fù)接單，漏收治療費(fèi)，根據(jù)病人病情進(jìn)行用藥的合理排序、識別出輸液間隔時間不符、漏輸液體袋數(shù)等，進(jìn)行工作量統(tǒng)計(jì)、藥品用法統(tǒng)計(jì)、大輸液袋使用量統(tǒng)計(jì)、抗生素藥物使用統(tǒng)計(jì)、藥品開立科室明細(xì)統(tǒng)計(jì)，智能統(tǒng)計(jì)分析醫(yī)囑組方錯誤、劑量錯誤、頻度錯誤，提升護(hù)士核對的精準(zhǔn)性[12]，為管理者提供追蹤評價的依據(jù)，確保病人在輸液過程中的用藥安全。

3.2 基于全程風(fēng)險管理的數(shù)字化防控體系提升了護(hù)士對用藥安全的良性體驗(yàn) 用藥錯誤不僅給病人造成傷害，也會給護(hù)士帶來一定程度的心理壓力和痛苦體驗(yàn)[13]。基于全程風(fēng)險管理的數(shù)字化防控體系嚴(yán)格監(jiān)管用藥醫(yī)囑的精準(zhǔn)和合理性，給護(hù)士創(chuàng)造了良好有序的工作環(huán)境[14]，完善的給藥流程和用藥安全監(jiān)督即使護(hù)士處于繁忙嘈雜的工作環(huán)境下仍可安心執(zhí)業(yè)。臨床新藥品種多，藥學(xué)知識需要不斷學(xué)習(xí)更新[15]，一體化的藥學(xué)平臺方便護(hù)理人員隨時查閱藥品說明書，了解藥品的正確使用，提前將藥物可能的不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)對病人及家屬進(jìn)行宣教，同時在發(fā)生藥品不良事件后及時上報、有效地處置、討論分析，以PDA為硬件平臺的移動護(hù)士工作站，實(shí)現(xiàn)了與PC端的無縫銜接，完成輸液病人的身份識別、條碼掃描、醫(yī)囑全程跟蹤、后臺信息訪問等功能[16]，并為護(hù)理管理者提供追蹤評價的依據(jù)，有效的依托系統(tǒng)從制度及監(jiān)管、儀器設(shè)備、環(huán)境、護(hù)士和相關(guān)人員等方面進(jìn)行整合。

3.3 基于全程風(fēng)險管理的數(shù)字化防控體系提升了病人對安全用藥管理的滿意度 過去紙質(zhì)手寫用藥醫(yī)囑的不清晰、不規(guī)范甚至錯誤讓病人來回奔波于診室修改，收費(fèi)窗口和發(fā)藥系統(tǒng)無攔截皮試陽性或未做的功能、輸液系統(tǒng)對病人陽性致敏藥品的無法識別，增加病人誤用致敏藥品風(fēng)險的概率，原有輸液系統(tǒng)對輸液全過程的無追溯不能實(shí)現(xiàn)病人用藥的透明化，不利于提高輸液室的護(hù)理質(zhì)量和安全水平。全程風(fēng)險管理的數(shù)字化防控體系通過網(wǎng)絡(luò)信息的屏障筑起了病人用藥安全的防火墻[17]，病人滿意度由(39.69±3.49 )分上升至(65.35±4.42)分，摒棄過去手工皮試單和紙質(zhì)病歷，醫(yī)生可以通過HIS系統(tǒng)查詢病人留有的用藥記錄，藥品信息綁定病人的相關(guān)治療費(fèi)用條目，不漏費(fèi)，同時輸液系統(tǒng)也能實(shí)時識別病人費(fèi)用收取情況，輸液接單界面右側(cè)非常清晰的顯示該輸液病人的個人資料、就診信息和開立醫(yī)生的信息，在輸液藥品處自帶致敏藥品皮試陰性結(jié)果和續(xù)用等用藥必要條件，病人之前做皮試陽性的藥品直接過濾，避免護(hù)士誤收取和打印操作，紅色字體注明最近一次皮試時間，標(biāo)注病人輸液間隔時間、最后一次接單時間，防止重復(fù)接單，合理保障了輸液的安全，一條龍的集中化管理流程化提升了病人的滿意度[18]。

4 小結(jié)

我院構(gòu)建的門急診用藥風(fēng)險防控體系通過建立前后用藥流程中RPN值情況、護(hù)士用藥環(huán)境感知水平、病人對安全用藥的滿意度等方面進(jìn)行比對分析，一定程度上證實(shí)了其在臨床應(yīng)用中具有系統(tǒng)性、實(shí)用性和創(chuàng)新性等優(yōu)勢，形成了門急診病人輸液用藥安全管理和實(shí)時防護(hù)的有力屏障[19]，提升了輸液病人的用藥安全級別[20]。目前，藥師在實(shí)際運(yùn)用中反映現(xiàn)有發(fā)藥系統(tǒng)在藥品處標(biāo)注皮試結(jié)果會有核對的疲勞，希望增加發(fā)藥窗口對于陽性致敏藥品的彈跳框提醒，診間醫(yī)生希望隨著新藥品入庫能做到及時更新，錄入最新的藥品相關(guān)信息以阻斷藥品對適應(yīng)證選擇不當(dāng)?shù)腻e誤，護(hù)士發(fā)現(xiàn)有漏收部分天數(shù)輸液費(fèi)，希望收費(fèi)系統(tǒng)能識別同一病人多瓶輸液不同頻次的情況保證正確收費(fèi)，避免病人奔波補(bǔ)費(fèi)用引發(fā)矛盾。對輸液用藥安全涵蓋的內(nèi)容還很多，因此在實(shí)際應(yīng)用中也在持續(xù)改進(jìn)和完善。