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    1例ECMO聯(lián)合雙重濾過血漿置換治療危重型新型冠狀病毒肺炎并發(fā)成人呼吸窘迫綜合征的護(hù)理

    2022-12-26 19:50:41邱文娟
    全科護(hù)理 2022年3期
    關(guān)鍵詞:管路血漿血液

    邱文娟,楊 婧,孫 潔

    目前,由2019新型冠狀病毒(2019 novel coronavirus,2019-nCoV)所介導(dǎo)的新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019,COVID-19)已于全球大流行。COVID-19病人初始癥狀多為發(fā)熱、乏力和干咳,并逐漸出現(xiàn)呼吸困難等嚴(yán)重表現(xiàn),部分嚴(yán)重病例可出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征或膿毒癥休克,甚至死亡。體外膜肺氧合(extra corporeal membrane oxygenation,ECMO)是其救治的最后一道防線,ECMO能夠有效替代病人呼吸功能維持機(jī)體各器官的氧供,實(shí)現(xiàn)對嚴(yán)重呼吸衰竭病人進(jìn)行較長時(shí)間的呼吸支持[1],但是部分病人在使用ECMO后仍存在氧合較差的情況,尤其重型和危重型容易引發(fā)炎癥風(fēng)暴,目前治療上主要采用細(xì)胞因子抗體,但單一因子抗體和多種因子抗體可能不足以治療由炎癥風(fēng)暴所引起的肺水腫,血液透析可作為COVID-19炎癥風(fēng)暴所致的致命性肺水腫的挽救手段。作為援鄂醫(yī)療隊(duì)定點(diǎn)接管的某醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房護(hù)士長,筆者參加1例危重型COVID-19并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征病人采用ECMO聯(lián)合雙重濾過血漿置換(double filtration plasma pheresis,DFPP)救治的全過程?,F(xiàn)將護(hù)理匯報(bào)如下。

    1 病例介紹

    病人,男,66歲,因20 d前無明顯誘因出現(xiàn)干咳且無痰,10 d前外院查2019-nCoV核酸陽性,胸部CT檢查雙肺彌漫性磨玻璃密度影,符合病毒性肺炎,經(jīng)積極抗病毒、抗感染、激素治療無好轉(zhuǎn),于7 d前再次出現(xiàn)高熱,最高體溫38.5 ℃,伴氣促,血氧飽和度90%,予更換抗感染藥、增加激素量、吸氧治療無好轉(zhuǎn),血氧飽和度下降至85%~89%,由外院轉(zhuǎn)入我院進(jìn)一步診治,診斷為新型冠狀病毒肺炎確診病例(重型)。入院當(dāng)晚即發(fā)生呼吸急促、胸悶,予高流量吸氧6 L/min,血氧飽和度維持在80%~85%。查動脈血?dú)夥治觯簆H 7.41,動脈氧分壓(PaO2)72 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),動脈二氧化碳分壓(PaCO2)55 mmHg,實(shí)施緊急氣管插管,呼吸機(jī)輔助通氣,氧濃度調(diào)整為80%,呼氣末正壓(PEEP)10 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),但血氧飽和度改善仍不明顯。次日經(jīng)多學(xué)科緊急會診后給予ECMO 治療,模式為V-V ECMO模式,采用股靜脈引流,頸內(nèi)灌注路徑,設(shè)轉(zhuǎn)速每小時(shí)3 000轉(zhuǎn),血流量4.3 L/min左右,氧流量3.9 L/min,水箱溫度36.5 ℃,上機(jī)后血氧飽和度迅速回升至98%~100%,期間給予抗病毒、抗感染、營養(yǎng)支持對癥治療。為盡快糾正肺水腫,維持出入量平衡,進(jìn)一步清除炎癥因子,阻斷“細(xì)胞因子風(fēng)暴”,減輕炎癥反應(yīng)對機(jī)體的損傷,于2020年3月19日行持續(xù)靜脈-靜脈血液透析(CVVHDF)治療,并于23日在ECMO支持下行雙重濾過血漿置換(double filtration plasma pheresis,DFPP)治療,截至3月26日,病人累計(jì)行ECMO+CVVHDF治療11例次,ECMO+DFPP治療3例次,每次置換血漿3 L。于28日成功撤除ECMO,病情平穩(wěn),2019-nCoV核酸檢測2次均為陰性,在醫(yī)療隊(duì)撤離前1日順利轉(zhuǎn)外院繼續(xù)治療。

    2 護(hù)理

    2.1 循環(huán)系統(tǒng)及生命體征的監(jiān)測 因ECMO和連續(xù)腎臟替代療法(CRRT)都會不同程度干擾自身循環(huán),造成病人血容量的大進(jìn)大出,尤其V-V ECMO不提供直接的循環(huán)支持,病人會面臨多種低灌注可能[2],護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察病人心律、血壓、尿量及末梢情況,從而判斷灌注是否充分,防止各種原因引發(fā)低血壓和心律失常。給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù),留置動脈置管,持續(xù)監(jiān)測動脈壓的變化。該病人建立ECMO當(dāng)晚至術(shù)后第1天均出現(xiàn)過收縮壓低至60 mmHg,考慮為鎮(zhèn)靜引起的低血壓,予去甲腎上腺素持續(xù)微泵后血壓維持(100~145)/(70~90)mmHg,根據(jù)心律、血壓情況逐漸減少去甲腎上腺素用量。但在使用血管活性藥物時(shí)應(yīng)注意專用血管活性藥物通道,避免與一般輸液治療混用靜脈通道,以免引起血壓的波動。同時(shí),每隔4 h抽血查動脈血?dú)?,及時(shí)掌握病人氧合情況,根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果,調(diào)整水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂,使ECMO和CRRT平穩(wěn)地進(jìn)入支持階段。

    2.2 凝血功能監(jiān)測及護(hù)理 CRRT和ECMO均需肝素化,加上運(yùn)轉(zhuǎn)過程中血液與異物表面接觸,血小板活性物質(zhì)釋放和凝血因子被消耗,極易發(fā)生出血和形成血栓。護(hù)理上應(yīng)密切觀察激活全血凝固時(shí)間(ACT),2~4 h監(jiān)測1次,通過調(diào)整肝素持續(xù)微泵的用量維持ACT在180~220 s。注意ECMO初始肝素劑量為100 U/kg,待ACT維持平穩(wěn)后(180~220 s),給予維持劑量10~60 U/(kg·h)。本例病人在ECMO同時(shí)進(jìn)行血液透析治療,因此血液透析不需要額外進(jìn)行肝素化,但護(hù)士要注意通過觀察ACT值以及血液透析機(jī)上靜脈壓力值反映透析管路及透析器是否出現(xiàn)凝血現(xiàn)象。該病人在實(shí)施DPTT治療中發(fā)生管路凝血3次,護(hù)士均及時(shí)發(fā)現(xiàn)并當(dāng)即予以停止血液透析,更換DFPP所需管路再重新上機(jī)后透析順利,下機(jī)后管路及透析器為1級凝血。在后續(xù)護(hù)理中觀察發(fā)現(xiàn)ACT維持在180~210 s,透析器及透析管路不會發(fā)生凝血現(xiàn)象,可以維持有效透析,延長透析時(shí)間。

    2.3 液體的平衡與管理 保持出入液量的平衡在ECMO病人和CRRT的治療中至關(guān)重要,我們采用長海醫(yī)院心血管外科監(jiān)護(hù)室特護(hù)記錄單準(zhǔn)確記錄病人每小時(shí)出入液量,分別記錄病人晶體、膠體、鼻飼等入量及準(zhǔn)確記錄每小時(shí)尿量、透析量、痰液、大便等出量情況,嚴(yán)格液體管理,量出為入,4 h小結(jié)分析并反饋1次,以便及時(shí)調(diào)整治療方案。治療過程中定期監(jiān)測病人內(nèi)環(huán)境的狀況,根據(jù)監(jiān)測結(jié)果隨時(shí)調(diào)整置換液配方,現(xiàn)配現(xiàn)用,以保證病人內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

    2.4 ECMO及CRRT通路的管理 ECMO管路是病人的生命通路,保持ECMO及CRRT管路的在位通暢尤其重要,應(yīng)嚴(yán)格防止管路接口脫落、扭曲、打折等,翻身時(shí)注意提前梳理管道,留出足夠的余地,防止非計(jì)劃拔管發(fā)生。同時(shí),要密切監(jiān)測并記錄ECMO離心泵的轉(zhuǎn)速和血液流量參數(shù)是否穩(wěn)定,檢查氧合器有無氣泡;每班檢查氧源、氣源、電源、空氧混合器、備用手搖泵、動靜脈管路穿刺點(diǎn)、置管刻度等有無異常;在實(shí)施DFPP過程中嚴(yán)密觀察血液凈化機(jī)上各參數(shù)情況,觀察動脈壓、靜脈壓、跨膜壓、血漿濾過壓和二級膜壓力的變化,出現(xiàn)參數(shù)明顯變化時(shí),應(yīng)及時(shí)查找原因并處理。補(bǔ)充人工膠體、血漿時(shí)注意及時(shí)換袋,防止空氣進(jìn)入管路;觀察濾出的血漿的顏色,當(dāng)出現(xiàn)溶血時(shí)應(yīng)立即停止治療,及時(shí)更換血漿分離器。

    2.5 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

    2.5.1 出血 出血是最常見的并發(fā)癥,ECMO治療過程中由于血液在體外與大量非生理的異物表面接觸,必須采用全身肝素化的方法抗凝。因此,應(yīng)密切觀察ECMO插管處、口腔、鼻腔、呼吸道等黏膜處有無出血,同時(shí)每班觀察病人意識、瞳孔的變化,及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無腦出血征象;定時(shí)查ACT,維持ACT在180~220 s。每日抽血查血小板情況,本例病人在治療期間血小板最低至28×109/L,遵醫(yī)囑予補(bǔ)充血小板、血漿及全血后恢復(fù)正常。

    2.5.2 空氣栓塞和血栓栓塞 ECMO是體外循環(huán)裝置,存在空氣栓塞的問題,在上機(jī)前應(yīng)嚴(yán)格檢查管道排進(jìn)空氣,保持管道連接緊密、無漏氣,觀察控制氧流量,防止氧流量過大引起破膜。每小時(shí)評估并記錄病人的肢體皮膚溫度、色澤、脈搏強(qiáng)弱,及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理栓塞。

    2.5.3 感染 將病人安置于單人重癥監(jiān)護(hù)病房,成立特護(hù)小組專人監(jiān)護(hù),防止交叉感染。嚴(yán)格各項(xiàng)無菌操作,穿刺置管處及時(shí)換藥保持無菌干燥。加強(qiáng)胸部體療,防止肺部繼發(fā)感染,2 h給予翻身、叩背1次,交替左右30°~45°側(cè)臥體位引流。另外,采用高頻震蕩排痰機(jī)每日3次(10:00/15:00/20:00),每次30 min對病人進(jìn)行振動排痰,在每次振動排痰結(jié)束后進(jìn)行充分的吸痰,注意吸痰盡量采用密閉式吸痰,防止氣溶膠污染。通過治療護(hù)理本例病人未發(fā)生以上并發(fā)癥。

    2.6 COVID-19醫(yī)院感染防控措施 目前認(rèn)為COVID-19的傳播途徑主要是呼吸道飛沫傳播,也可通過接觸傳播[3]。醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格按照最新版2019-nCoV感染預(yù)防與控制技術(shù)指南要求佩戴N95 口罩、穿防護(hù)服、戴護(hù)目鏡和3層手套等,在執(zhí)行吸痰等操作時(shí)佩戴面屏防止痰液飛濺。地面、物品表面均用500~l 000 mg/L的三氯消毒液進(jìn)行消毒擦洗,病房和病區(qū)內(nèi)的空氣消毒機(jī)持續(xù)空氣凈化消毒;病人的痰液、分泌物、排泄物等收集在特定的容器中,使用2 000 mg/L的三氯消毒液進(jìn)行浸泡消毒4 h后再通過特殊感染通道進(jìn)行后續(xù)處理。物品遵循專人專用的原則,防止交叉感染,生活及醫(yī)療垃圾均用雙層黃色垃圾袋收集后張貼警示標(biāo)識專人回收處理;非一次性物品如振動排痰機(jī)等,使用500~1 000 mg/L的三氯消毒液進(jìn)行表面擦洗。

    3 討論

    COVID-19危重癥病人肺部損傷嚴(yán)重,部分病人會迅速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征難以逆轉(zhuǎn),死亡率高,ECMO能夠有效替代病人呼吸功能維持機(jī)體各器官的氧供,實(shí)現(xiàn)對嚴(yán)重呼吸衰竭病人進(jìn)行較長時(shí)間的呼吸支持。DFPP可將病人血漿中相對分子質(zhì)量比白蛋白更大的致病因子,如自身抗體、免疫球蛋白、免疫復(fù)合物等大分子致病物質(zhì)去除,將含有大量白蛋白成分的血漿回輸病人體內(nèi),可以清除封閉性抗體,減少血清中的炎性介質(zhì),降低病人體內(nèi)的病毒載量,促進(jìn)病人康復(fù)。ECMO 聯(lián)合 DFPP 治療是一項(xiàng)操作復(fù)雜的技術(shù)且并發(fā)癥較多,需要嚴(yán)密監(jiān)測病人生命體征及做好ECMO及DFPP參數(shù)觀察及管路護(hù)理,預(yù)見性地采取有效護(hù)理措施,預(yù)防并減少并發(fā)癥。

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