間歇性經(jīng)口至食管管飼聯(lián)合吞咽神經(jīng)肌肉電刺激對(duì)老年吞咽功能障礙病人的應(yīng)用研究

程玉華，王 虹，蘇美蓮

老年病人由于支配吞咽的神經(jīng)和肌肉系統(tǒng)功能減退、失調(diào)及咀嚼功能不斷下降，易發(fā)生吞咽功能障礙。它已成為老年人的一個(gè)重要的健康問題[1]，它最常見的并發(fā)癥有誤吸、肺炎、營養(yǎng)不良。臨床為保障吞咽障礙病人的攝食與營養(yǎng)需求，目前國內(nèi)常用的進(jìn)食方式是持續(xù)留置胃管鼻飼(NGT)，部分輔以靜脈營養(yǎng)[2]，但有研究報(bào)道，長期通過留置胃管管飼會(huì)導(dǎo)致病人吸入性肺炎、胃食管反流、口咽運(yùn)動(dòng)受限、鼻部壓力性損傷等并發(fā)癥，且常因固定方法欠妥、約束無效、不耐受置管等原因而發(fā)生非計(jì)劃性拔管[3]。此外，胃管末端長期固定在病人面部，可能造成病人自我形象紊亂，影響病人的心情、社會(huì)交往、康復(fù)的信心及生活質(zhì)量。間歇性經(jīng)口至食管管飼法(IOE)是一種營養(yǎng)支持的新途徑[4]，指在進(jìn)食時(shí)將營養(yǎng)管經(jīng)口腔插入食管內(nèi)，注入管飼液后再將營養(yǎng)管拔出的操作技術(shù)。IOE 既是一種代償進(jìn)食的方法，也是一種吞咽功能障礙的治療方法[5]，神經(jīng)肌肉電刺激使與吞咽功能相關(guān)的神經(jīng)受到電流刺激，興奮收縮吞咽肌、咽喉肌群，恢復(fù)吞咽系統(tǒng)反射弧功能，從而減輕吞咽功能障礙[6]。本研究采用IOE聯(lián)合吞咽神經(jīng)肌肉電刺激技術(shù)，觀察其對(duì)老年吞咽功能障礙病人應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年8月—2020年12月我院神經(jīng)內(nèi)科收治的50例老年吞咽功能障礙病人作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組、對(duì)照組各25例。觀察組：男16例，女9例；年齡60～75(70.96±6.23)歲；腦梗死17例，帕金森3例，腦出血2例，阿爾茨海默病2例，面神經(jīng)麻痹1例。對(duì)照組：男13例，女12例；年齡61～78(71.20±8.83)歲；腦梗死18例，帕金森2例，腦出血1例，阿爾茨海默病2例，重癥肌無力1例，漸凍癥1例。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①我院神經(jīng)內(nèi)科長期住院的經(jīng)口進(jìn)食且才藤氏吞咽功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，也稱吞咽障礙的7級(jí)功能分級(jí)評(píng)價(jià)[7]評(píng)估5級(jí)及以下，需要行腸內(nèi)營養(yǎng)病人；②年齡>60歲；③生命體征平穩(wěn)；④意識(shí)清楚，能獨(dú)立配合完成吞咽功能評(píng)估和訓(xùn)練，理解操作目的；⑤自愿簽署知情同意書。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①意識(shí)不清、有嚴(yán)重精神病者；合并心腦腎功能不全者；拒絕腸內(nèi)營養(yǎng)支持者；病情較重?zé)o法配合者。

1.4 治療方法 兩組病人均給予常規(guī)對(duì)癥治療和基礎(chǔ)康復(fù)訓(xùn)練?；A(chǔ)康復(fù)訓(xùn)練包括舌肌、下頜運(yùn)動(dòng)、唇部的訓(xùn)練及空吞咽、側(cè)方吞咽、仰頭吞咽、點(diǎn)頭吞咽等進(jìn)食代償策略。對(duì)照組給予留置胃管，觀察組給予IOE聯(lián)合吞咽神經(jīng)肌肉電刺激。具體如下。

1.4.1 治療前準(zhǔn)備 治療前向病人及家屬解釋IOE的目的、意義、操作流程及優(yōu)點(diǎn)，利于取得病人及家屬的理解與配合，床邊暖屏播放護(hù)士自拍的置管視頻和吞咽神經(jīng)肌肉電刺激視頻，增加病人的治療信心和接受水平。

1.4.2 IOE治療 采用IOE營養(yǎng)管，管長 40 cm， 材料為硅膠管，管的末端有數(shù)個(gè)側(cè)孔，頭部有接口可連接灌注器，在病人需要進(jìn)食時(shí)先用棉簽蘸取達(dá)克羅寧膠漿對(duì)咽喉部表面進(jìn)行麻醉，潤滑導(dǎo)管前端，將IOE 管沿咽反射消失或較弱的一側(cè)口角輕輕插入口腔，至喉部時(shí)囑病人配合進(jìn)行“吞面條”動(dòng)作，將導(dǎo)管送至食管中上段，插入25～30 cm，置于口角處。IOE置管位置的判斷：將導(dǎo)管外側(cè)端置于水中，觀察有無氣泡產(chǎn)生，置管后病人呼吸平穩(wěn)，氧飽和度正常，無明顯咳嗽，囑發(fā)音“yi”，聲音正常。根據(jù)病人日常飲食習(xí)慣，起始時(shí)每次給200 mL,后每餐增加 50 mL,直至達(dá)到平時(shí)用餐量，每天4～6 次，食物和水交替。管飼結(jié)束后將導(dǎo)管末端反折 ，在呼氣結(jié)束后屏氣數(shù)秒迅速拔出導(dǎo)管，取坐位或半臥位30 min，持續(xù)3周。

1.4.3 神經(jīng)肌肉電刺激 采用VitalStim5900吞咽障礙治療儀，雙頻道輸出，脈沖比率300 μs，振幅 0 ～ 25 mA。放置電極位置參照使用說明書，第一電極置于舌骨上方，第二電極置于甲狀軟骨上方，沿正中線排列；頸短者可在中線兩側(cè)垂直放置電極片，下方電極位于甲狀軟骨上方;電流大小以病人能耐受的最大強(qiáng)度，引起局部肌肉震顫為宜，每次治療 20 min，每天2次，持續(xù)3周。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 吞咽功能分級(jí) 采用才藤氏吞咽功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)：正常吞咽為7級(jí)，輕度問題為6級(jí)，口腔問題為5級(jí)，機(jī)會(huì)誤咽為4級(jí)，水誤咽為3級(jí)，食物誤咽為2級(jí)，唾液誤咽為1級(jí)。

1.5.2 吞咽功能障礙病人療效 顯效:吞咽功能障礙改善程度，由原來的級(jí)別提高3～5級(jí)，但未到7級(jí);治愈：達(dá)7級(jí)；有效:提高1級(jí)或2級(jí);無效:吞咽障礙無改善[8]。

1.5.3 舒適度 采用征桂榮自行設(shè)計(jì)吞咽障礙病人舒適度問卷對(duì)病人舒適度進(jìn)行評(píng)價(jià)。詢問病人感受，病人自行根據(jù)條目選擇，具體評(píng)價(jià)方法：1度為無明顯不適，計(jì)1分；2度為口咽部干燥，輕度不適，計(jì)2分；3度為口咽部疼痛、干燥、有痰，中度不適，計(jì)3分；4度為口腔炎、大量痰液，重度不適，計(jì)4分。評(píng)分越低表示舒適度越高。評(píng)估時(shí)間：置管注食后首日、出院當(dāng)天對(duì)兩組病人舒適度各評(píng)估1次[9]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，采用χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1 兩組病人治療前后才藤氏吞咽功能分級(jí)情況比較 單位：例

表2 兩組病人治療后吞咽功能療效比較 單位：例

表3 兩組病人治療后舒適度比較 單位：分

3 討論

我國已進(jìn)入老齡化社會(huì)，第7次全國人口普查顯示60歲及以上人口約2.64億人，占總?cè)丝诘?8.7%。老年病人往往由于患有帕金森病、慢性阻塞性肺疾病、心腦血管病變、阿爾茨海默病等疾病，隨著器官功能退化引起的吞咽障礙，是長期存在并逐漸發(fā)展。有文獻(xiàn)報(bào)道老年人群中吞咽障礙發(fā)生率為13%～38%，在老年住院人群中發(fā)生率為30%[10]，是影響老人生理功能、心理健康、營養(yǎng)狀況、降低生活質(zhì)量和增加死亡風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素[7]。吞咽障礙使病人出現(xiàn)厭食、進(jìn)食恐懼、孤獨(dú)、抑郁等負(fù)性情緒，對(duì)發(fā)生吞咽功能障礙的老年病人，幫助其盡快恢復(fù)吞咽功能，樹立進(jìn)食的信心是主要的護(hù)理目標(biāo)之一[9]。

本研究為病人選擇一種能改善吞咽功能的置管方式和吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練措施。本研究結(jié)果顯示，兩組病人才藤氏吞咽功能都有明顯改善，但觀察組吞咽功能整體改善趨勢較對(duì)照組更明顯(P<0.05)，且觀察組治療后舒適度評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。表明IOE聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激對(duì)老年吞咽功能障礙病人的效果較顯著，可提高病人舒適度，改善吞咽功能。分析其原因：①IOE符合人體正常飲食習(xí)慣。IOE在病人需要進(jìn)餐時(shí)置入，進(jìn)食結(jié)束即拔除。經(jīng)口至食管置管，位置為食管中上段，保證了病人食管參與吞咽，當(dāng)每次插管過程時(shí)上食管括約肌開放，進(jìn)食結(jié)束拔管后下食管括約肌關(guān)閉，杜絕了鼻飼病人下食管括約肌長期開放的問題，減輕了胃-食管反流風(fēng)險(xiǎn)。②最大化保留病人的吞咽功能。病人需要日常的飲食習(xí)慣，數(shù)次主動(dòng)被動(dòng)配合吞咽管道，一定程度上對(duì)病人的口、咽腔相關(guān)肌群進(jìn)行訓(xùn)練，使口、咽腔的運(yùn)動(dòng)能力進(jìn)一步得到提升，杜絕了鼻腔黏膜、咽喉部的長期刺激。③保證病人的自尊和接受度。間歇性管飼不需要鼻部、面部膠布固定，既不影響病人的形象，也能改善病人的主觀感覺，從口腔置入，杜絕了鼻腔插入的疼痛和惡心感，有利于保持口鼻腔及咽部的衛(wèi)生，減少不舒適感，體現(xiàn)了以病人為中心的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)理念[11]。對(duì)首次使用IOE病人插管前先讓其觀看視頻，有家屬陪伴者，讓病人家屬一起觀看，取得家屬的理解支持，減輕病人心理負(fù)擔(dān)，增加病人對(duì)IOE的信心[12]。④建立了新的神經(jīng)傳導(dǎo)通路。插管過程中管道隨著吞咽動(dòng)作對(duì)口腔、咽喉及食管管壁神經(jīng)起到輕微刺激作用，對(duì)于相關(guān)部分肌肉的運(yùn)動(dòng)和感覺起到誘發(fā)作用，能夠通過刺激神經(jīng)，形成新的神經(jīng)反射弧，有效促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)[13]。⑤吞咽反射弧的恢復(fù)與重建。吞咽神經(jīng)和肌肉電刺激直接對(duì)病人神經(jīng)和肌肉產(chǎn)生作用，增加頸部肌肉和吞咽相關(guān)肌群的張力，促進(jìn)吞咽反射，幫助喉抬升、提高吞咽肌肉力量和協(xié)調(diào)性，提高病人中樞系統(tǒng)的可塑性, 逐漸恢復(fù)病人的神經(jīng)功能，改善吞咽障礙程度，提高治療的有效率[14]。

綜上所述，采用IOE聯(lián)合神經(jīng)肌肉刺激可改善老年病人吞咽功能障礙和舒適度，且應(yīng)用可行性高，操作方便，病人接受度高。 但是在導(dǎo)管的選擇、置管方式、置管成功的判斷標(biāo)準(zhǔn)、插管成功率、居家延續(xù)護(hù)理以及神經(jīng)肌肉電刺激儀電極放置位置、頻率強(qiáng)度等方面仍需進(jìn)一步研究探討，最終目的是幫助老年吞咽功能障礙病人順利回歸家庭、回歸社會(huì)。