中期妊娠胎盤(pán)前置狀態(tài)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合依沙吖啶及米非司酮引產(chǎn)的臨床分析

楊小蓉 金 璇 丁 娟 李俊強(qiáng)

1.四川錦欣婦女兒童醫(yī)院產(chǎn)科，四川成都 610011；2.成都市第三人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川成都 610031

胎盤(pán)前置狀態(tài)是指孕齡為14～27+6周胎盤(pán)下緣達(dá)或覆蓋宮頸內(nèi)口，其高危因素包括既往多次流產(chǎn)史、宮腔操作史、產(chǎn)褥感染史、高齡、剖宮產(chǎn)史、多孕產(chǎn)次等，可導(dǎo)致產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后大出血、分娩異常等[1-2]。隨著我國(guó)“二孩”政策的開(kāi)放及輔助生育技術(shù)的發(fā)展，前置胎盤(pán)發(fā)病率有所升高，為0.24%～1.57%[3-4]。中期妊娠胎盤(pán)前置狀態(tài)需要引產(chǎn)的患者存在大出血等風(fēng)險(xiǎn)，處置不當(dāng)可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，危及患者生命安全[5]。研究顯示，中期妊娠胎盤(pán)前置狀態(tài)采用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后，行依沙吖啶羊膜腔注射引產(chǎn)相對(duì)于剖宮取胚效果良好[6]。也有報(bào)道指出，米非司酮聯(lián)合依沙吖啶終止中期妊娠療效優(yōu)于單用依沙吖啶[7]。但目前關(guān)于中期妊娠胎盤(pán)前置狀態(tài)引產(chǎn)應(yīng)用依沙吖啶聯(lián)合米非司酮的臨床療效卻未見(jiàn)報(bào)道。因此，本研究探討中期妊娠胎盤(pán)前置狀態(tài)在子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后單用依沙吖啶及依沙吖啶聯(lián)合米非司酮引產(chǎn)的臨床效果，旨在尋找到有效、安全、微創(chuàng)的終止妊娠方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018 年1 月至2020 年9 月四川錦欣婦女兒童醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的中期妊娠胎盤(pán)前置狀態(tài)的患者97 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①引產(chǎn)時(shí)孕齡為14～27+6周；②符合《加拿大婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)前置胎盤(pán)診斷與管理指南（2020 版）》[2]中期妊娠胎盤(pán)前置狀態(tài)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③單胎妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙；②肝腎功能不全；③對(duì)依沙吖啶和/或米非司酮過(guò)敏；④合并內(nèi)外科疾病不宜經(jīng)陰道分娩；⑤生殖道炎癥；⑥經(jīng)會(huì)陰超聲或MRI 提示伴有胎盤(pán)粘連或植入；⑦有剖宮產(chǎn)史。

患者入院后均行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，栓塞術(shù)后根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（46 例）與實(shí)驗(yàn)組（51 例）。對(duì)照組年齡18～38 歲，實(shí)驗(yàn)組年齡17～40 歲。兩組年齡、孕齡、孕次、產(chǎn)次比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法

雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)操作如下：局麻后，穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，將一次性導(dǎo)管插在左右子宮動(dòng)脈內(nèi)，分別放置明膠海綿顆粒栓塞兩側(cè)子宮動(dòng)脈，栓塞后造影顯示子宮動(dòng)脈內(nèi)無(wú)血流，拔除導(dǎo)管，局部加壓包扎。對(duì)照組在行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后即行依沙吖啶（廣東南國(guó)藥業(yè)有限公司）100 mg 羊膜腔注射引產(chǎn)，操作如下：患者排空膀胱平臥，選擇適合穿刺點(diǎn)后消毒鋪巾，用9 號(hào)腰穿針垂直刺入皮膚，有兩次落空感后拔出針芯見(jiàn)羊水溢出，將依沙吖啶100 mg 注入羊膜腔內(nèi)，拔除穿刺針，操作完畢。實(shí)驗(yàn)組在行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)術(shù)前24 h 口服米非司酮（華潤(rùn)紫竹藥業(yè)有限公司）100 mg，行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后即行依沙吖啶100 mg 羊膜腔注射同時(shí)再次口服米非司酮100 mg，羊膜腔穿刺步驟同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組引產(chǎn)結(jié)果（產(chǎn)程在羊膜腔注射后72 h內(nèi)發(fā)作，胎兒及其附屬物經(jīng)陰道娩出為引產(chǎn)成功；改用其他引產(chǎn)方式為引產(chǎn)失敗）、介入后至分娩時(shí)間（完成子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后至胎兒及其附屬物娩出，完成引產(chǎn)分娩結(jié)束時(shí)所用時(shí)間）、出血量（臨產(chǎn)后至產(chǎn)后24 h內(nèi)的總出血量，采用稱(chēng)重法統(tǒng)計(jì)）、胎盤(pán)胎膜殘留情況（胎盤(pán)胎膜娩出后，檢查胎盤(pán)胎膜不完整視為胎盤(pán)胎膜殘留）；統(tǒng)計(jì)兩組住院天數(shù)及住院總費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的采用中位數(shù)（M）和四分位數(shù)（P25，P75）表示，兩組間比較采用非參數(shù)Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P <0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

97 例患者均引產(chǎn)成功，未改用其他引產(chǎn)方式。實(shí)驗(yàn)組介入后至分娩時(shí)間短于對(duì)照組，出血量、胎盤(pán)胎膜殘留率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）；兩組住院時(shí)間、住院總費(fèi)用比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05），見(jiàn)表2。兩組胎盤(pán)胎膜殘留病例均根據(jù)產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后出血情況選擇適合的時(shí)間行清宮術(shù)，術(shù)后1 周均于門(mén)診復(fù)查婦科彩超未見(jiàn)胎盤(pán)胎膜殘留。

表2 兩組引產(chǎn)效果比較

3 討論

胎盤(pán)前置狀態(tài)是妊娠期陰道出血的重要原因之一，嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦的生命安全[3]。對(duì)于中期妊娠胎盤(pán)前置狀態(tài)患者的引產(chǎn)，若直接經(jīng)陰道引產(chǎn)或剖宮取胚，極大可能導(dǎo)致大出血，切除子宮，喪失生育能力或出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥及遠(yuǎn)期系列問(wèn)題。目前隨著介入技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)臨床上多采用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后聯(lián)合依沙吖啶羊膜腔穿刺的方式引產(chǎn)。但因中期妊娠胎盤(pán)分泌大量雌孕激素，降低了子宮肌肉對(duì)宮縮劑的敏感性，胎盤(pán)雖已形成，部分滑澤絨毛與蛻膜已退化，但仍存在絨毛結(jié)構(gòu)，真蛻膜也尚未完全退化且較厚，常使胎盤(pán)娩出后，有絨毛與蛻膜殘留。如何優(yōu)化中期妊娠胎盤(pán)前置狀態(tài)的引產(chǎn)方式一直為圍生醫(yī)學(xué)的研究熱點(diǎn)及挑戰(zhàn)。

依沙吖啶為目前中期妊娠引產(chǎn)應(yīng)用最廣泛的方式，適應(yīng)證為妊娠14～27 周，要求終止妊娠者或因母兒因素不宜繼續(xù)妊娠者[8]。但因依沙吖啶引產(chǎn)機(jī)制為化學(xué)侵蝕作用，使蛻膜組織變性壞死，誘導(dǎo)內(nèi)源性前列腺素釋放，誘發(fā)子宮收縮，促使宮口擴(kuò)張，胎兒、胎盤(pán)自子宮腔內(nèi)排出。因蛻膜組織變性壞死不完全、中期妊娠子宮肌肉對(duì)宮縮劑不敏感等，絕大多數(shù)選擇此引產(chǎn)方式的患者存在不同程度的胎盤(pán)胎膜殘留，無(wú)論出血多少，均應(yīng)選擇適合的時(shí)間行常規(guī)清宮術(shù)[9-10]。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組有46 例患者一次性引產(chǎn)成功，出血量不多，可有效控制并處理，提示中期妊娠胎盤(pán)前置狀態(tài)選用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后依沙吖啶羊膜腔注射引產(chǎn)具有良好的安全性、有效性、簡(jiǎn)便性，可逐步取代創(chuàng)傷性大的剖宮取胚術(shù)，與目前多數(shù)學(xué)者研究報(bào)道的結(jié)果一致[11-13]。但對(duì)照組17 例患者胎盤(pán)胎膜殘留率為36.96%（17/46），發(fā)生率較高，與魏璐等[6]、陳怡君等[14]報(bào)道情況接近。在胎盤(pán)胎膜殘留患者中，均根據(jù)產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后出血量選擇恰當(dāng)?shù)臅r(shí)間行清宮術(shù)，術(shù)后1 周均于門(mén)診復(fù)查婦科彩超未見(jiàn)胎盤(pán)胎膜殘留，但如何降低引產(chǎn)后胎盤(pán)胎膜殘留及術(shù)后清宮概率是目前臨床醫(yī)學(xué)需要解決的另一項(xiàng)問(wèn)題。

米非司酮是一種類(lèi)固醇抗孕激素制劑，具有抗孕激素及抗糖皮質(zhì)激素作用，促使絨毛和蛻膜組織缺血壞死進(jìn)而剝脫，同時(shí)通過(guò)調(diào)節(jié)炎癥細(xì)胞滲入宮頸，分泌趨化因子，加強(qiáng)膠原分解，促進(jìn)宮頸變短、軟化，恰好彌補(bǔ)了依沙吖啶本身無(wú)促進(jìn)宮頸成熟的作用，理論上可增強(qiáng)引產(chǎn)效果，降低胎盤(pán)胎膜殘留概率[3,7,15-16]。本研究聯(lián)合使用米非司酮及依沙吖啶，在保證引產(chǎn)效果的情況下，介入后至分娩時(shí)間短于對(duì)照組，出血量、胎盤(pán)胎膜殘留率低于對(duì)照組（P <0.05）。其原因可能為二者共同發(fā)揮效應(yīng)，起到雙重刺激子宮的作用，使得胎盤(pán)胎膜壞死更完全，宮頸軟化，加快產(chǎn)程進(jìn)展，縮短了胎兒娩出時(shí)間，提高了完全流產(chǎn)率，減少宮腔殘留及清宮概率；實(shí)驗(yàn)組出血量較對(duì)照組減少可能是因?yàn)檩^低的胎盤(pán)胎膜殘留而致產(chǎn)后出血量減少?？梢?jiàn)在中期妊娠胎盤(pán)前置狀態(tài)的引產(chǎn)中，米非司酮與依沙吖啶聯(lián)用效果優(yōu)于依沙吖啶單用[15-16]。

此外，本研究結(jié)果顯示，兩組住院時(shí)間、住院總費(fèi)用比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）。提示在中期妊娠胎盤(pán)前置狀態(tài)引產(chǎn)中加用米非司酮并不延長(zhǎng)住院時(shí)間及增加住院費(fèi)用；同時(shí)兩藥聯(lián)用降低清宮概率，減少清宮手術(shù)的費(fèi)用，節(jié)約了醫(yī)療資源，也避免了清宮術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

在中期妊娠引產(chǎn)方式的選擇中，孕齡是影響中期引產(chǎn)成功難易程度的重要因素，需要著重考慮[17]。本研究納入的中期妊娠胎盤(pán)前置狀態(tài)患者孕齡為22 周左右，無(wú)孕齡16 周左右的患者，主要是因?yàn)樵旋g較小時(shí)，子宮腔容積小，胎盤(pán)血供相對(duì)較少，可直接選擇口服米非司酮聯(lián)合米索前列醇引產(chǎn)，即便在引產(chǎn)過(guò)程中發(fā)生大出血，也可行急診鉗夾清宮術(shù)控制出血[18-19]。

近年我國(guó)剖宮產(chǎn)率居高不下，有文獻(xiàn)報(bào)道，中國(guó)地區(qū)2008—2014 年的剖宮產(chǎn)率為34.1%，在中期妊娠胎盤(pán)前置狀態(tài)患者中既往有剖宮產(chǎn)史的情況并不少見(jiàn)，瘢痕子宮合并胎盤(pán)前置狀態(tài)為胎盤(pán)植入的高危因素，因胎盤(pán)位于子宮前壁時(shí)，胎盤(pán)與子宮瘢痕緊鄰，更易發(fā)生胎盤(pán)植入，此類(lèi)中期妊娠患者因?yàn)楦鞣N因素終止妊娠時(shí)，其發(fā)生大出血的可能性極大[14,20-24]。又因剖宮產(chǎn)術(shù)后所形成的瘢痕是子宮的薄弱之處，瘢痕子宮患者在引產(chǎn)過(guò)程中發(fā)生子宮破裂的發(fā)生率高達(dá)0.28%～4.80%[25]。綜合以上兩個(gè)原因，往往多數(shù)患者選擇創(chuàng)傷較大的剖宮取胚術(shù)，但有研究發(fā)現(xiàn)，瘢痕子宮胎盤(pán)前置狀態(tài)的中期妊娠患者，采用依沙吖啶聯(lián)合預(yù)防性子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)引產(chǎn)，可以在減少子宮出血的前提下減輕對(duì)患者的損傷[20]。中期妊娠胎盤(pán)前置狀態(tài)伴植入時(shí)，如何安全終止妊娠，也是臨床亟待解決的問(wèn)題。本研究未選擇胎盤(pán)前置狀態(tài)伴植入的患者，因此類(lèi)患者胎盤(pán)不能自行剝離或只能部分剝離，產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后發(fā)生大出血的風(fēng)險(xiǎn)極大，多數(shù)患者在確診后直接選擇剖宮取胎術(shù)，但因術(shù)中胎盤(pán)剝離困難，合并大出血，常需子宮局部病灶切除及修補(bǔ)，甚至為挽救患者生命切除子宮[26]。也可選擇在剖宮取胚術(shù)前行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，減少術(shù)中出血及切除子宮可能[26]。目前對(duì)于此類(lèi)患者有選擇行髂總動(dòng)脈球囊阻斷或雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后直接藥物引產(chǎn)成功的報(bào)道，但臨床數(shù)據(jù)較少，目前超聲及MRI 的影像學(xué)檢查診斷胎盤(pán)植入準(zhǔn)確性高，若提示中期妊娠胎盤(pán)前置狀態(tài)伴有胎盤(pán)植入，建議慎重選擇此種引產(chǎn)方式[27-31]。

綜上所述，在中期妊娠胎盤(pán)前置狀態(tài)引產(chǎn)中，需針對(duì)患者的不同情況，選擇合適的引產(chǎn)方式。對(duì)于中期妊娠胎盤(pán)前置狀態(tài)且無(wú)剖宮產(chǎn)史及胎盤(pán)植入的情況下，選擇子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合依沙吖啶及米非司酮引產(chǎn)安全可靠，可縮短引產(chǎn)時(shí)間，減少引產(chǎn)出血量，降低胎盤(pán)胎膜殘留率。但需在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下進(jìn)行引產(chǎn)，備足血液制品，做好搶救準(zhǔn)備，保證患者生命安全。