早期介入治療對高危非ST 段抬高型急性冠脈綜合征患者預(yù)后的影響

王文斌 閆明聰 程國杰

北京市大興區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科，北京 102600

非ST 段抬高型急性冠脈綜合征（non-ST-segment elevation acute coronary syndrome，NSTE-ACS）發(fā)病率占所有急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）的70%以上，但是NSTE-ACS 又缺乏像ST 段抬高型心肌梗死（ST-element myocardial infarction，STEMI）那樣典型的心電圖表現(xiàn)，其冠狀動脈堵塞程度不同，臨床表現(xiàn)差異性大，使得NSTE-ACS 的診療更加復(fù)雜[1]，且NSTE-ACS 發(fā)病急，病變重，合并癥多，如果冠狀動脈缺血得不到有效改善，將嚴重影響其預(yù)后，因此，如何積極有效診療NSTE-ACS 患者頗受重視[2]。NSTEACS 管理指南建議對具有1 條高危標準的患者（肌鈣蛋白升高、心電圖缺血性動態(tài)改變或者Grace 評分＞140 分）選擇早期介入治療策略（＜24 h）[3-4]，后續(xù)提出更早期冠狀動脈介入治療時機對高危NSTE-ACS 患者預(yù)后的影響，但結(jié)果仍有爭議[5]。為進一步探討不同早期介入治療時機對高危NSTE-ACS 患者預(yù)后的影響，本研究對發(fā)?。?2 h 和12～24 h 行介入治療的高危NSTE-ACS 患者進行分析，以明確能夠改善預(yù)后的最佳早期介入治療時機。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017 年1 月至2019 年12 月在北京市大興區(qū)人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）心內(nèi)科住院的406 例高危NSTE-ACS 患者。高危NSTE-ACS 診斷標準：①符合NSTE-ACS 診斷標準[4]；②高?；颊撸嬖谥辽傧铝幸豁棻憩F(xiàn)：肌鈣蛋白水平升高或降低與心肌梗死一致、動態(tài)ST 段或T 波改變（有或無癥狀）、GRACE 評分＞140 分。排除標準：①孕婦；②拒絕行冠脈介入治療；③不能耐受抗血小板藥物或肝素；④年齡＜18 歲。

1.2 臨床資料收集

在我院電子病歷系統(tǒng)中檢索患者的基本信息、主要診斷及既往史、急診再灌注治療情況、實驗室資料、住院期間及出院后1 年內(nèi)的心血管事件?；拘畔挲g、性別，既往史包含陳舊性心肌梗死、高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙史；急診再灌注治療情況包含病變血管支數(shù)、是否為多支病變；實驗室資料包含左室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、TNT 峰值；住院期間心血管事件包含死亡、非致死性心肌梗死、心力衰竭；出院后1 年內(nèi)心血管事件包含非致死性急性心肌梗死、心力衰竭、死亡。

1.3 分組

根據(jù)冠脈介入時機，將患者分為A 組（發(fā)?。?2 h）和B 組（發(fā)病12～24 h）。

1.4 隨訪及主要不良心血管事件定義

所有患者門診或電話隨訪至出院后1 年，明確出院后1 年內(nèi)主要不良心血管事件非致死性心肌梗死、心力衰竭和死亡的發(fā)生情況。主要不良心血管事件定義如下：非致死性急性心肌梗死定義為肌鈣蛋白升高，至少有1 次數(shù)值超過正常參考值上限，合并心肌缺血的癥狀，或影像學(xué)有新出現(xiàn)的區(qū)域性室壁運動異常[6]。以突發(fā)呼吸困難、體力活動受限或體液潴留，查體雙肺可聞及濕性啰音，臨床需要予鎮(zhèn)靜或利尿等藥物干預(yù)方可緩解作為急性心力衰竭的判定標準。死亡定義為任何原因?qū)е碌乃劳觥?/p>

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組冠狀動脈病變及心功能比較

兩組冠狀動脈病變支數(shù)、支架植入數(shù)量和LVEF值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），但A 組Killip分級高于B 組（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組冠脈病變及心功能比較[例（%）]

2.3 兩組住院期間及出院后1 年主要不良心血管事件比較

住院期間及出院后1 年A 組主要不良心血管事件的發(fā)生率低于B 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組住院期間及出院后1 年主要不良心血管事件發(fā)生情況比較（例）

3 討論

據(jù)統(tǒng)計，在行經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）治療的NSTE-ACS 患者中，16%～19%存在血管閉塞[7-9]，其中左回旋支（left circumflexartery，LCX）閉塞更為多見[9]，故及時識別并進行血管再通，可以改善患者預(yù)后，降低患者的死亡風(fēng)險。近幾十年來，大量的隨機臨床試驗被用于調(diào)查NSTE-ACS患者干預(yù)的最佳時機，這些研究的結(jié)果在幾個薈萃分析中得到了總結(jié)[10-16]。但得出的總結(jié)是對NSTE-ACS早期干預(yù)在死亡率和再梗死方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但僅降低了難治性缺血的發(fā)生率和住院時間。一項最大的亞組分析TIMACS 研究顯示[17]，在Grace 評分超過140 分的NSTE-ACS 患者中，采用早期侵入性治療策略，死亡、心肌梗死和卒中的綜合終點降低了35%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。故指南提出，對于至少有以下高危因素之一的患者，建議采用早期侵入性治療策略：心肌肌鈣蛋白升高或降低、動態(tài)ST 或T 波改變和Grace 風(fēng)險評分>140 分，這里的早期是指24 h 內(nèi)[18]。但對于高危NSTE-ACS 患者，更早期的PCI 治療對于患者的預(yù)后是否會帶來更大的獲益，目前尚無明確定論，需要進一步的研究明確最佳的早期PCI 治療時機。

本研究選取高危NSTE-ACS 患者作為研究人群，介入時機以12 h 為分割點，與VERDICT 研究選擇的介入時機相似[19]，進一步說明了更早期介入治療對高危NSTE-ACS 帶來的獲益。有報道稱高危NSTE-ACS患者很大可能存在嚴重的冠狀動脈病變，因此對高危NSTE-ACS 患者采用非常早期的侵襲性策略可以更及時地開通病變血管，縮短冠狀動脈缺血時間，進而改善預(yù)后[20]。

一項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，與延遲冠狀動脈造影獨立相關(guān)的因素是較高的Grace 評分、較高的年齡及存在高血壓、糖尿病和已確定的心血管疾病等共病[21]，與指南中建議的早期侵襲策略不同，尤其是高風(fēng)險NSTEACS 患者，這顯然沒有應(yīng)用在日常臨床實踐中，對于這種所謂的“風(fēng)險悖論”，可能存在諸多原因，不管是臨床醫(yī)師的安全顧慮還是患者自身的意愿或一般狀況問題，對于高危NSTE-ACS 患者，我們依舊提倡更早期的侵入治療，使患者預(yù)后獲得最大獲益。

該研究發(fā)現(xiàn)，更早期的PCI 治療，可以改善高危NSTE-ACS 患者的心功能。這可能與早期PCI治療及時改善心肌供血有關(guān)，越早行介入治療，尚且存活的心肌細胞就得到越多的再灌注，改善瀕死心肌血流，心功能恢復(fù)較好，但是隨時間延長，心肌損傷加重，心功能恢復(fù)難度加大，進而影響心功能[22-24]。發(fā)表在JACC 的一項研究以入院時心功能為Killip Ⅱ～Ⅲ級作為心力衰竭的定義，研究得出發(fā)生心力衰竭的NSTE-ACS 患者30 d 死亡率比未發(fā)生心力衰竭的NSTE-ACS 患者高出4 倍（P ＜0.001）[25]，所以，介入時間越延長，就會有更多的心肌無法得到灌注，后期死亡率會明顯增加。

本研究為單中心回顧性觀察研究，具有一定的選擇偏倚，因此具有一定的局限性。同時，樣本量及隨訪時間有限，研究結(jié)果需要更大樣本的多中心、長期隨訪研究支持。