基于量化評(píng)估策略下的身體約束管理在ICU 患者中的應(yīng)用效果

趙 薇 李惠芬 連 斌 賈 艷 程靜娟 倪春燕 陸小良 杜秋月

1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州科技城醫(yī)院ICU，江蘇蘇州 215153；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州科技城醫(yī)院護(hù)理部，江蘇蘇州 215153

身體約束是利用物理或機(jī)械設(shè)備限制患者活動(dòng)，預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)事件、保護(hù)患者安全的一項(xiàng)保護(hù)性措施[1]。越來越多證據(jù)顯示，不恰當(dāng)?shù)纳眢w約束是誘發(fā)患者應(yīng)激性心理傷害、增加約束相關(guān)并發(fā)癥、導(dǎo)致醫(yī)患糾紛的主要原因。身體約束縮減行為已在各國(guó)重癥監(jiān)護(hù)病房管理指南中被推薦[2-3]。但在此背景下我國(guó)ICU 病房約束率仍為50%左右[4-5]，目前尚無危重癥患者身體約束的規(guī)范化評(píng)估工具，臨床護(hù)士多根據(jù)經(jīng)驗(yàn)性判斷進(jìn)行身體管理[6]。建立ICU 患者身體約束量化評(píng)估方案，實(shí)施規(guī)范化身體約束管理，已成為ICU 護(hù)理管理的重要課題。本研究旨在分析基于量化評(píng)估策略下的身體約束管理在ICU 患者中的應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2019 年5 月至2020 年9 月江蘇省蘇州市立醫(yī)院ICU 收治的83 例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入住ICU＞15 min；②約束前皮膚完整且無水腫。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并認(rèn)知功能障礙。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬均簽署知情同意書。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組42 例、對(duì)照組41 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。選擇30 名ICU 護(hù)士，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組、對(duì)照組，每組各15 名。試驗(yàn)組男3 名，女12 名；年齡21～45 歲，平均（32.73±6.52）歲；?？? 名，本科8 名。對(duì)照組男4 名，女11 名；年齡22～43 歲，平均（31.58±6.34）歲；?？? 名，本科9 名。兩組護(hù)士一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05），具有可比性。

表1 兩組ICU 患者一般資料比較

1.2 護(hù)理方法

對(duì)照組給予基于經(jīng)驗(yàn)性評(píng)估的身體約束管理。①通過觀察患者意識(shí)水平、病情嚴(yán)重程度、軀體受限情況、皮膚狀況，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)需實(shí)施約束患者進(jìn)行身體約束。約束前向患者及家屬解釋身體約束目的與方法、可能出現(xiàn)的約束相關(guān)并發(fā)癥及注意事項(xiàng)。②根據(jù)患者情況選擇適宜的約束管理工具，保證約束松緊度適宜。③約束期間每2 小時(shí)放松1 次（3～5 min/次），檢查約束部位血液循環(huán)情況，如出現(xiàn)紅腫、破潰，及時(shí)更換約束部位。如出現(xiàn)呼吸困難，立即解除約束并通知醫(yī)師。

試驗(yàn)組采用基于量化評(píng)估策略下的身體約束管理。

（1）組建身體約束管理小組。包括護(hù)士長(zhǎng)、主治醫(yī)師各1 名，?？谱o(hù)士5 名。以相關(guān)文獻(xiàn)[7-8]為依據(jù)，收集經(jīng)循證醫(yī)學(xué)支持的ICU 身體約束證據(jù)，采用德爾菲法編制《ICU 患者身體約束評(píng)估量表》，包括攻擊風(fēng)險(xiǎn)（4 個(gè)條目）、跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)（2 個(gè)條目）、管道危險(xiǎn)度（2 個(gè)條目），每條目評(píng)分0～3 分，總分0～24 分。根據(jù)總分給予不約束（＜14 分）、選擇性替代性措施（14～19 分）、使用身體約束（＞19 分）。量表Cronbach’s α=0.892。見表2。

表2 ICU 患者身體約束評(píng)估量表

（2）培訓(xùn)。由身體約束管理小組對(duì)所有ICU 護(hù)士進(jìn)行身體約束管理專項(xiàng)培訓(xùn)，明確量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及細(xì)則，考核合格后方可參與ICU 患者身體約束管理。

（3）質(zhì)量控制。①在對(duì)照組基礎(chǔ)上，按《ICU 患者身體約束評(píng)估量表》對(duì)患者進(jìn)行量化評(píng)估，決定是否給予約束。②強(qiáng)化患者身體約束管理的動(dòng)態(tài)評(píng)估，未約束者每24 小時(shí)評(píng)估1 次；選擇性替代約束者每8 小時(shí)評(píng)估1 次，及時(shí)調(diào)整約束方法；使用身體約束者，每2 小時(shí)評(píng)估1 次[12]。③每次交接班認(rèn)真填寫ICU患者身體約束相關(guān)信息。

1.3 觀察指標(biāo)

①護(hù)士身體約束知信行水平：干預(yù)前后，采用陳巧玲等[13]ICU 護(hù)士身體約束知信行評(píng)估量表測(cè)評(píng)，包括約束知識(shí)（37 個(gè)條目）、約束態(tài)度（10 個(gè)條目）、約束行為（26 個(gè)條目），每個(gè)條目評(píng)分1～3 分，分值越高知信行水平越好。量表Cronbach’s α=0.843。②約束情況：身體約束率、約束時(shí)間、非計(jì)劃拔管率、約束相關(guān)并發(fā)癥（約束部位皮膚受損、肢體腫脹、肢體未處于功能位等）。③家屬滿意度：采用自制《ICU 患者身體約束家屬滿意度調(diào)查問卷》，含有約束必要性評(píng)估、約束計(jì)劃合理性等10 項(xiàng)，每項(xiàng)賦值1～10 分，分為非常滿意（總分85～100 分）、滿意（60～＜85 分）、不滿意（＜60 分）。量表Cronbach’s α=0.924。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組ICU 護(hù)士管理前后身體約束知信行水平比較

管理前，兩組護(hù)士身體約束知信行水平評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。管理后，兩組約束知識(shí)、約束態(tài)度、約束行為、約束知信行總分高于管理前，且試驗(yàn)組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組ICU 護(hù)士管理前后身體約束知信行水平比較（分，）

表3 兩組ICU 護(hù)士管理前后身體約束知信行水平比較（分，）

注 t1、P1 值表示兩組管理前比較；t2、P2 值表示兩組管理后比較

2.2 兩組ICU 患者身體約束率、約束時(shí)間、約束相關(guān)并發(fā)癥及非計(jì)劃拔管率比較

兩組ICU 患者非計(jì)劃拔管率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。試驗(yàn)組身體約束率、約束相關(guān)并發(fā)癥低于對(duì)照組；試驗(yàn)組約束時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組ICU 患者身體約束率、約束時(shí)間、約束相關(guān)并發(fā)癥及非計(jì)劃拔管率比較

2.3 兩組ICU 患者家屬滿意度比較

試驗(yàn)組家屬身體約束滿意率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表5。

表5 兩組ICU 患者家屬滿意度比較[例（%）]

3 討論

保護(hù)性身體約束的目的在于預(yù)防ICU 患者非計(jì)劃性拔管、跌倒或墜床、自我傷害等危險(xiǎn)事件。80%以上護(hù)士認(rèn)為身體約束能有效規(guī)避ICU 患者非計(jì)劃拔管事件[14]，也有報(bào)道約40%非計(jì)劃拔管率源于身體約束患者[15]，提示身體約束是非計(jì)劃拔管的危險(xiǎn)因素[16]，有學(xué)者因此提出了身體約束縮減行為[17]。故建立合理ICU 患者身體約束評(píng)估方案，規(guī)范護(hù)士身體約束行為極其重要。

目前我國(guó)護(hù)士進(jìn)行身體約束管理時(shí)，多依靠自身知識(shí)與臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行預(yù)測(cè)，常會(huì)過度使用身體約束。而現(xiàn)行ICU 身體約束管理制度流程不能有效指導(dǎo)護(hù)士進(jìn)行身體約束[18-19]。余明迪等[20]報(bào)道，涵蓋攻擊、跌倒墜床等風(fēng)險(xiǎn)的危重癥患者身體約束量化評(píng)估工具，可指導(dǎo)ICU 護(hù)士進(jìn)行身體約束風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。我國(guó)ICU護(hù)士身體約束知信行整體水平偏低，且與年齡、學(xué)歷、ICU 工作經(jīng)驗(yàn)等相關(guān)[21-22]。本研究通過培訓(xùn)和規(guī)范護(hù)士身體約束管理行為，強(qiáng)健動(dòng)態(tài)評(píng)估及過程管理。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組護(hù)士約束知識(shí)、約束態(tài)度、約束行為、約束知信行總分高于對(duì)照組，與許妮娜等[23]報(bào)道一致。

本研究中，根據(jù)《ICU 患者身體約束評(píng)估量表》分值設(shè)立約束等級(jí)，能夠保證護(hù)士對(duì)于ICU 患者身體約束的可操作性。身體約束小組護(hù)士與患者建立良好的治療性關(guān)系能夠減輕患者躁動(dòng)及侵略性行為[24]。本研究顯示，試驗(yàn)組ICU 患者身體約束率、約束相關(guān)并發(fā)癥低于對(duì)照組（P ＜0.05），約束時(shí)間短于對(duì)照組，與余明迪等[25]報(bào)道一致。

綜上所述，基于量化評(píng)估策略下的身體約束管理應(yīng)用于ICU 患者中，能提高護(hù)士身體約束知信行水平，保障ICU 患者身體約束縮減行動(dòng)的有效性與安全性。