危重癥患者導(dǎo)尿管留置與拔除情況調(diào)查分析

王 靚，席 芳，王海播，郭彥君

（河南省人民醫(yī)院，河南 鄭州 450003）

導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（catheter associated urinary tract infections，CAUTI）是留置導(dǎo)尿管患者的常見并發(fā)癥之一，占院內(nèi)感染的40%～70%[1-2]。ICU 患者因病情危重需要長期留置導(dǎo)尿管的比例較其他科室患者大（83% vs 21%）[3]。CAUTI 不僅會(huì)增加危重癥患者的疾病痛苦和醫(yī)療費(fèi)用，還會(huì)延長患者住院時(shí)間并影響其預(yù)后。預(yù)防CAUTI 的關(guān)鍵措施之一是規(guī)范留置導(dǎo)尿管，減少未及時(shí)拔除導(dǎo)尿管的問題[4]。盡管目前有關(guān)縮短導(dǎo)尿管留置時(shí)間的研究[5-6]較多，但臨床導(dǎo)尿管留置和拔除情況是否規(guī)范尚不清楚。因此，本研究通過對(duì)河南省鄭州市1 所三級(jí)甲等醫(yī)院的3 個(gè)重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)信息系統(tǒng)中患者導(dǎo)尿管相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，以了解該院危重癥患者導(dǎo)尿管留置與拔除情況，為危重癥患者導(dǎo)尿管的規(guī)范使用提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象2018年1月1日至2020年1月1日，采用方便抽樣法選取收治于鄭州市某三級(jí)甲等醫(yī)院3 個(gè)重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)（2 個(gè)呼吸重癥病區(qū)、1 個(gè)綜合ICU 病區(qū)）的患者作為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②留置導(dǎo)尿管。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入ICU 前已留置導(dǎo)尿管者；②留置導(dǎo)尿管前已確診尿路感染者；③護(hù)理記錄單未標(biāo)明導(dǎo)尿管每次留置或拔除原因者。

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法本研究為回顧性研究。研究團(tuán)隊(duì)成員從醫(yī)院信息系統(tǒng)導(dǎo)出患者相關(guān)資料，包括年齡，性別，診斷，急性生理學(xué)及慢性健康狀況（acute physiol?ogy and chronic health evaluation scoring system，APACHE Ⅱ）評(píng)分和在ICU 住院期間患者導(dǎo)尿管留置總時(shí)間、留置導(dǎo)尿管的次數(shù)、每次留置導(dǎo)尿管的原因、末次拔除導(dǎo)尿管的原因、延遲拔除導(dǎo)尿管的累計(jì)時(shí)間（患者留置導(dǎo)尿管后不符合留置指征卻未拔除導(dǎo)尿管的天數(shù)之和）、是否大便失禁、是否使用抗生素（喹諾酮類）、是否使用抗菌涂層導(dǎo)尿管、是否膀胱沖洗、ICU 住院時(shí)間、是否死亡、是否發(fā)生CAUTI。

1.2.2 資料評(píng)價(jià)方法參照2018 版《導(dǎo)管相關(guān)感染防控最佳護(hù)理實(shí)踐專家共識(shí)》[4]的建議，導(dǎo)尿管留置指征：①部分外科手術(shù)的圍術(shù)期（如泌尿外科手術(shù)或泌尿生殖道相鄰器官的手術(shù)等）、時(shí)間較長的手術(shù)、手術(shù)期間需大量輸液或利尿、術(shù)中需要監(jiān)測尿量；②ICU 患者需要每小時(shí)評(píng)估尿量；③急性尿潴留和尿道梗阻；④輔助尿失禁患者壓力性潰瘍或皮膚移植的愈合；⑤改善終末期患者的舒適度。不符合導(dǎo)尿管留置指征：①?zèng)]有泌尿生殖道或相鄰器官的手術(shù)；②不需要每小時(shí)評(píng)估尿量；③沒有尿道梗阻或尿道梗阻已經(jīng)解除或沒有急性尿潴留；④皮膚完好或1 期/2 期壓力性損傷或閉合性深部組織損傷者；⑤沒有嚴(yán)重活動(dòng)受限或軀體衰弱，卻要求留置者。本研究依照患者使用導(dǎo)尿管根數(shù)計(jì)算患者導(dǎo)尿管置管次數(shù)；≥1 次不符合導(dǎo)尿管留置指征的患者界定為1 例不符合導(dǎo)尿管留置指征患者，把每次留置導(dǎo)尿管均符合導(dǎo)尿管留置指征的患者界定為1 例符合導(dǎo)尿管留置指征患者；把發(fā)生≥1 次延遲拔除導(dǎo)尿管情況的患者分為延遲拔除導(dǎo)尿管組，其他患者分為未延遲拔除導(dǎo)尿管組。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比表示，當(dāng)所有的理論頻數(shù)T≥5 且總樣本量n≥40，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；若理論頻數(shù)T＜5 但T≥1，且n≥40，組間比較采用連續(xù)性校正卡方檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)；為調(diào)整APACHE Ⅱ評(píng)分等造成的混雜偏倚采用傾向性評(píng)分匹配分析，以P＜0.05 視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。傾向性評(píng)分匹配分析是通過多變量logistic 回歸模型，根據(jù)眾多基線協(xié)變量對(duì)處理組與對(duì)照組中傾向性評(píng)分相同或相近的研究對(duì)象進(jìn)行匹配，從而削弱或抵消混雜因素的分布不均衡對(duì)研究結(jié)果的干擾[7]。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象一般資料被調(diào)查的375 例患者年齡19～95 歲，平均年齡（70.18±15.55）歲，APACHE Ⅱ平均得分（16.98±7.05）分，入住ICU 平均時(shí)間（11.98±4.00）d，其他一般資料詳見表1。

表1 調(diào)查對(duì)象一般資料 （N=375）

2.2 調(diào)查對(duì)象導(dǎo)尿管留置和拔除情況375例患者導(dǎo)尿管留置平均時(shí)間為（9.94±10.60）d。183 例（48.80%）患者未延遲拔除導(dǎo)尿管，其導(dǎo)尿管留置平均時(shí)間為（7.77±7.02）d；192 例（51.20%）患者延遲拔除導(dǎo)尿管，其導(dǎo)尿管留置平均時(shí)間為（12.00±12.86）d，延遲拔除導(dǎo)尿管平均時(shí)間為（7.00±7.22）d，留置導(dǎo)尿管次數(shù)≥2次的患者的導(dǎo)尿管延遲拔除累計(jì)平均時(shí)間為（14.00±6.50）d。 312 例（83.20%）、48 例（12.80%）、12 例（3.20%）、3例（0.80%）患者曾分別接受過1、2、3、4次留置導(dǎo)尿管術(shù)；在初次留置導(dǎo)尿管時(shí)，285 例（76.00%）患者符合導(dǎo)尿管留置指征，置管原因排名前三的依次為病情需要每小時(shí)監(jiān)測尿量204 例（71.58%）、急性尿潴留57 例（20.00%）和會(huì)陰部發(fā)生失禁相關(guān)性皮炎18 例（6.32%）；90 例（24.00%）患者不符合導(dǎo)尿管留置指征。在接受過≥2 次留置導(dǎo)尿管術(shù)的63 例患者中，27 例（42.56%）患者符合導(dǎo)尿管留置指征（手術(shù)3例，急性尿潴留6例，每小時(shí)監(jiān)測尿量15例，因尿失禁留置導(dǎo)尿管3例），36例（57.14%）患者不符合導(dǎo)尿管留置指征。末次拔除導(dǎo)尿管原因：18 例（4.80%）患者因不符合導(dǎo)尿管留置指征拔除導(dǎo)尿管（15 例因不需要每小時(shí)評(píng)估尿量而拔除；3 例因沒有嚴(yán)重活動(dòng)受限或軀體衰弱而遵醫(yī)囑拔除），51例（13.60%）患者因?qū)蚬艿狡诙纬?/p>

2.3 傾向性匹配情況本研究選取1∶1 最鄰近匹配法，將延遲拔除導(dǎo)尿管組和未延遲拔除導(dǎo)尿管組患者進(jìn)行匹配，匹配條件為年齡、性別、疾病、APACHE Ⅱ評(píng)分、大便失禁、是否使用抗生素、是否膀胱沖洗、是否使用抗菌涂層導(dǎo)尿管，卡鉗值（指當(dāng)兩組研究對(duì)象根據(jù)傾向性評(píng)分匹配時(shí)所允許的誤差范圍[7]）為0.02。最終成功匹配112 對(duì)（精確匹配10 對(duì)，模糊匹配102 對(duì)）。對(duì)匹配后的患者相關(guān)資料進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，兩組患者在年齡、性別、疾病、APACHE Ⅱ評(píng)分、是否大便失禁、是否使用抗生素、是否膀胱沖洗及是否使用抗菌涂層導(dǎo)尿管方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具體見表2。兩組患者在ICU住院時(shí)間、死亡例數(shù)及CAUTI發(fā)生例數(shù)的差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。具體見表3。

表2 未延遲拔除導(dǎo)尿管組與延遲拔除導(dǎo)尿管組的傾向性評(píng)分匹配后一般資料比較 [n(%)]

表3 傾向性評(píng)分匹配后未延遲拔除導(dǎo)尿管組與延遲拔除導(dǎo)尿管組ICU住院時(shí)間、死亡和發(fā)生CAUTI例數(shù)比較[n(%)]

3 討論

3.1 ICU患者導(dǎo)尿管留置與拔除現(xiàn)狀

3.1.1 未嚴(yán)格遵循導(dǎo)尿管留置指征留置導(dǎo)尿管Kuriyama 等[8]根據(jù)2009年醫(yī)療保健感染控制實(shí)踐咨詢委員會(huì)指南（Healthcare Infection Control Practices Advi?sory Committee guidelines,HICPAC）對(duì)日本5 家教學(xué)醫(yī)院（3 家私立醫(yī)院、2 家公立醫(yī)院）的7 個(gè)ICU 中的1 706例患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，僅有54% 患者符合導(dǎo)尿管留置指征。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，24.00% 的患者在初次留置導(dǎo)尿管時(shí)并不符合導(dǎo)尿管留置指征，在接受過≥2 次留置導(dǎo)尿管術(shù)的患者中，有57.14% 的患者至少有1 次留置導(dǎo)尿管并不符合導(dǎo)尿管留置指征，與Kuriyama 等[8]的研究結(jié)果相近。提示ICU 患者導(dǎo)尿管留置不規(guī)范，存在導(dǎo)尿管過度濫用的情況。存在以上導(dǎo)尿管留置不規(guī)范的原因可能是部分臨床醫(yī)師和護(hù)士并不了解或不重視導(dǎo)尿管的留置指征，未謹(jǐn)慎評(píng)估危重癥患者留置導(dǎo)尿管的條件。其次，部分ICU 護(hù)士對(duì)患者的病情持過度不樂觀態(tài)度[9]，臨床工作者對(duì)危重癥疾病的認(rèn)知偏差或過度強(qiáng)化疾病嚴(yán)重程度可能是造成導(dǎo)尿管濫用的的原因。最后，筆者認(rèn)為現(xiàn)有導(dǎo)尿管留置指征較寬泛，不能很好地指導(dǎo)臨床客觀評(píng)估患者導(dǎo)尿管留置的實(shí)際需求，例如，導(dǎo)尿管留置指征沒有具體界定哪些情況需要每小時(shí)監(jiān)測尿量?！睹绹材缺な凶≡夯颊邔?dǎo)尿管使用標(biāo)準(zhǔn)》[10]建議，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、急性呼吸衰竭行無創(chuàng)通氣、需通過每小時(shí)尿量和24 h 尿液檢測患者相關(guān)生化指標(biāo)是監(jiān)測每小時(shí)尿量的指標(biāo)。但血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的界定在國際上尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[11-12]。嚴(yán)格遵循導(dǎo)尿管留置指征一方面可避免導(dǎo)尿管在危重癥患者中過度使用，另一方面可減少不必要的醫(yī)療費(fèi)用支出和醫(yī)療資源浪費(fèi)。因此，醫(yī)護(hù)人員需加強(qiáng)自身對(duì)導(dǎo)尿管留置指征的知識(shí)儲(chǔ)備、理性看待患者是否需留置導(dǎo)尿管的問題、及時(shí)評(píng)估患者的導(dǎo)尿管留置情況。未來有望細(xì)化每條導(dǎo)尿管留置指征的具體使用情景，方便指導(dǎo)臨床實(shí)際應(yīng)用。

3.1.2 未及時(shí)拔除導(dǎo)尿管本研究結(jié)果顯示，延遲拔除導(dǎo)尿管危重癥患者延遲拔除導(dǎo)尿管的平均時(shí)間為（7.00±7.22）d，超過其導(dǎo)尿管留置平均時(shí)間[（12.00±12.86）d]的一半。其中，留置導(dǎo)尿管次數(shù)≥2 次的患者的導(dǎo)尿管延遲拔除累計(jì)平均時(shí)間大于10 d。朱仕超等[13]的研究結(jié)果顯示，ICU 患者導(dǎo)尿管延遲拔除時(shí)間為23 d，高于本研究結(jié)果。這可能是因?yàn)橹焓顺萚13]的研究對(duì)象的疾病程度更重，外科手術(shù)患者比例更高。長期留置導(dǎo)尿管會(huì)破壞尿道正常的生物防御屏屏障功能，增加病原微生物對(duì)尿道的侵襲機(jī)會(huì)，加劇泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14]。研究顯示，留置導(dǎo)尿管患者的尿路感染風(fēng)險(xiǎn)將以每天3%～10%的速度遞增[5,8]。此外，本研究結(jié)果表明，超過一半（51.20%）的危重癥患者存在延遲拔除導(dǎo)尿管的情況。說明目前臨床ICU 患者接受導(dǎo)尿管拔除評(píng)估不及時(shí)、不規(guī)范和拔除延遲的問題較嚴(yán)重。這可能與ICU 護(hù)士因害怕患者拔除導(dǎo)尿管后發(fā)生急性尿潴留而無法通過尿量及時(shí)觀察患者病情變化，或因在床上或床旁排泄發(fā)生皮膚損傷、跌倒、墜床等護(hù)理安全不良事件以及增加護(hù)理工作量等有關(guān)[15-17]。因此，筆者認(rèn)為應(yīng)探究導(dǎo)致未及時(shí)拔除導(dǎo)尿管可能的潛在人為因素，從醫(yī)護(hù)溝通、認(rèn)知水平、行為意識(shí)、獎(jiǎng)懲辦法等方面采取綜合措施鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員正確看待未及時(shí)拔除導(dǎo)尿管問題。

3.2 ICU 延遲拔除導(dǎo)尿管患者的預(yù)后較差表3 顯示，延遲拔除導(dǎo)尿管組和未延遲拔除導(dǎo)尿管組兩組患者在ICU 住院時(shí)間、死亡率及導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染發(fā)生率的差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中，延遲拔除導(dǎo)尿管組較未延遲拔除導(dǎo)尿管組患者在ICU 住院平均時(shí)間多4.3 d，死亡率增加超過2倍，CAUTI發(fā)生率增加3.5 倍。這說明延遲拔除導(dǎo)尿管可能會(huì)增加患者住院天數(shù)、CAUT 和死亡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。研究顯示，長期留置導(dǎo)尿管會(huì)導(dǎo)致CAUTI[18]，致使患者住院平均時(shí)間延長4 d[19]。此外，延遲拔除導(dǎo)尿管會(huì)導(dǎo)致患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加5.5 倍[20]。Talaat 等[21]研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，危重癥患者導(dǎo)尿管留置時(shí)間越長，其發(fā)生CAUTI 的風(fēng)險(xiǎn)越高，住院時(shí)間也隨之延長。因此，筆者認(rèn)為未來有望通過借鑒國外先進(jìn)的研究成果，明晰危重癥患者導(dǎo)尿管拔除時(shí)機(jī)，深度挖掘?qū)蚬馨纬舆t的影響因素，建議實(shí)施以護(hù)士為主導(dǎo)的導(dǎo)尿管拔除方法，建立感染控制獎(jiǎng)懲機(jī)制[22]，推動(dòng)縮短危重癥患者導(dǎo)尿管的不必要留置時(shí)間，改善危重癥患者導(dǎo)尿管過度濫用情況和降低CAU?TI的發(fā)生率。

4 小結(jié)

本研究通過對(duì)鄭州市1 所三級(jí)甲等醫(yī)院調(diào)查發(fā)現(xiàn)，ICU 患者存在未嚴(yán)格遵循導(dǎo)尿管留置指征而留置導(dǎo)尿管和未及時(shí)拔除導(dǎo)尿管的問題，延遲拔除導(dǎo)尿管在一定程度上會(huì)增加ICU 患者住院時(shí)間、死亡和CAU?TI 風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)此提高警惕，及時(shí)評(píng)估患者留置導(dǎo)尿管指征。本研究為小樣本量調(diào)查，可能會(huì)使研究結(jié)果存在一定局限性。今后研究可進(jìn)一步選取不同地區(qū)、等級(jí)醫(yī)院、科室患者進(jìn)行調(diào)查，深度挖掘?qū)蚬芤?guī)范性使用的影響因素，并為導(dǎo)尿管的過程管理提供參考。