鉆孔引流聯合開顱血腫清除治療高血壓幕上腦出血的療效

侯啟鳳，熊 震，鄧莉莎

成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院神經外科 成都 610072

高血壓腦出血是高血壓引起顱內血管破裂所致的出血性腦卒中，占所有卒中的18.8%～47.6%，病死率可達30%，尤其是幕上高血壓腦出血起病急、病情變化快、致死致殘率尤其高，高昂醫(yī)療費用及長時間的后續(xù)治療為患者個人、家庭及社會帶來沉重負擔[1-2]。鉆孔引流是治療腦室出血的常用手術方式，可加速腦室內血腫溶解吸收，降低致死致殘率[3-4]。開顱血腫清除是清除腦實質內血腫的最直接術式，但有研究[5]指出，與常規(guī)保守治療比較，開顱血腫清除并未使深部腦出血患者獲益。對于幕上高血壓腦出血，在常規(guī)鉆孔引流基礎上是否有必要開顱清除血腫仍然存在爭議?；|金屬蛋白酶 9(matrix metalloproteinase 9,MMP-9)是由內皮細胞、星形膠質細胞等分泌的鋅依賴性蛋白酶，可降解細胞外基質成分，正常狀態(tài)下在腦組織、血清中表達較低。研究[6]證實腦出血患者出現神經癥狀后24 h內MMP-9水平與血腫周圍腦水腫程度正相關，是反映出血病灶周圍腦水腫程度的重要指標。金屬蛋白酶組織抑制因子1(tissue inhibitor of metalloproteinase-1,TIMP-1)則是MMP-9的天然特異性抑制劑，動物實驗[7]證實MMP-9/TIMP-1失衡是血管源性腦水腫及繼發(fā)性腦損害的關鍵。本研究回顧性分析了鉆孔引流聯合開顱血腫清除治療高血壓幕上腦出血的療效，并著重分析其對患者血清TIMP-1、MMP-9水平和神經功能的影響，以期為高血壓幕上腦出血的外科治療提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象選擇本院2016年12月至2020年12月收治的133例高血壓幕上腦出血患者。納入標準：有明確的高血壓病史；符合《自發(fā)性腦出血診斷治療中國多學科專家共識》[8]；經CT明確為單側幕上出血，出血量>30 mL，血腫破入腦室；側腦室出血量>50%、幕上血腫量>30 mL；發(fā)病至手術時間<24 h。排除標準：雙側腦室同時出現鑄型出血；腦疝；動脈瘤、血管畸形或腫瘤卒中引起的腦出血；顱腦損傷病史；合并凝血功能異常；臨床資料缺失不能滿足研究需要。其中接受鉆孔引流聯合開顱血腫清除76例(聯合組)，接受鉆孔引流57例(對照組)。該研究符合《赫爾辛基宣言》。

1.2 治療方法2組患者均嚴格參照《自發(fā)性腦出血診斷治療中國多學科專家共識》進行規(guī)范診治，積極控制顱內壓，開展鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療及規(guī)范血壓管理。鉆孔引流：額角穿刺，冠狀縫前2 cm、中線旁開2.5 cm為穿刺點，對準雙側外耳孔假想連線并與矢狀位平行，一次性顱內穿刺針穿入側腦室額角，依次連接引流管與引流袋，拔除針芯見帶血腦脊液流出。開顱血腫清除：依據血腫體積，在顳部開大小合適的骨窗，直視或內鏡輔助下清除基底節(jié)區(qū)血腫，認真止血，盡量保護正常腦組織。術后轉入神經外科重癥監(jiān)護室，加強內科治療與?？谱o理，側腦室引流瓶床邊高度距離外耳道10～15 cm，控制每日腦脊液引流量為150 mL，觀察腦脊液引流量、顏色、性狀，術后第3、7天及出院時常規(guī)復查顱腦CT?；颊呷绯霈F突然意識喪失、腦脊液引流量突然增加伴隨鮮血引出隨時復查。

1.3 觀察指標術后24 h復查顱腦CT，依據術前血腫量計算血腫清除率。術后24 h停用鎮(zhèn)靜藥物，由主治醫(yī)師估計無藥物影響時接受格拉斯哥昏迷評分(Glasgow Coma Scale,GCS)，術后GCS較術前增加≥2分或患者清醒、體征好轉均視為病情好轉，記錄術后24 h病情好轉率；于術前、術后24 h采集患者靜脈血2 mL，采用ELISA法檢測血清TIMP-1、MMP-9水平，均嚴格參照試劑盒(北京中杉金橋生物科技有限公司)說明書操作。術前、術后2周采用臨床神經功能缺損評分標準[9]評價患者神經功能，總分45分，分值與神經功能缺損程度正相關，并著重統計言語(0～6分)、肢體肌力(0～18分)兩個維度的得分；同時記錄術后2周肺部感染、顱內感染、再出血發(fā)生率及NICU停留時間。術后3個月采用改良Rinkin量表(Modified Rankin Scale,mRS)、格拉斯哥預后評分(Glasgow Outcome Scale,GOS)評價患者預后。

1.4 統計學處理采用SPSS 23.0處理數據。采用兩獨立樣本t檢驗或χ2檢驗比較2組患者的一般資料，采用配對t檢驗比較2組患者手術前后GCS，血清TIMP-1、MMP-9水平，臨床神經功能缺損評分的差異，采用兩獨立樣本t檢驗比較2組患者血腫清除率，手術前后GCS的差值，血清TIMP-1、MMP-9水平的差值，臨床神經功能缺損評分及言語、肢體肌力維度評分的差值，NICU停留時間及mRS評分、GOS的差異，采用χ2檢驗比較2組患者病情好轉率、肺部感染、顱內感染率及再出血發(fā)生率，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 2組患者一般資料比較2組患者一般資料相比，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

2.2 2組療效指標比較術后24 h,聯合組血腫清除率及病情好轉率均高于對照組(P<0.05)；2組GCS均較術前上升，但升高幅度差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組療效指標比較

2.3 2組血清TIMP-1、MMP-9水平比較術后24 h，2組血清TIMP-1、MMP-9水平均較術前下降(P<0.05)，且聯合組降幅高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 2組血清TIMP-1、MMP-9水平比較 μg/L

1 mmHg=0.133 kPa

2.4 2組神經功能比較術后2周，2組臨床神經功能缺損評分及言語、肢體肌力維度評分均下降(P<0.05)，但上述評分的降幅2組間差異并無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 2組臨床神經功能缺損評分的比較

2.5 2組術后其他指標比較術后2周，2組肺部感染、顱內感染率差異無統計學意義(P>0.05)，聯合組再出血發(fā)生率低于對照組，NICU停留時間則較對照組長(P<0.05)，見表5。

表5 2組術后其他指標比較

2.6 2組預后比較術后3個月,聯合組mRS評分低于對照組，GOS高于對照組(P<0.05)，見表6。

表6 2組mRS、GOS評分的比較

3 討論

外科手術干預高血壓腦出血可有效解除血腫占位效應，降低顱內壓，預防腦疝，減輕腦出血引起的神經毒性及興奮毒性反應。但高血壓幕上腦出血的外科手術價值、術式、手術開展時機及手術獲益一直存在爭議[10-11]。鉆孔引流術是當前臨床治療高血壓幕上腦出血的重要方式，其對腦組織的損傷小，術后恢復相對較快，療效確切。國內一項隨機對照試驗[12]證實，鉆孔引流治療幕上腦出血的臨床病死率、重度殘疾率顯著低于常規(guī)內科保守治療。但鉆孔引流也存在局限性，如血腫清除率欠佳，術中止血不確切，另外術中抽吸可能增加再出血風險。MISTIE Ⅲ試驗[13]也證實，血腫量>30 mL的幕上腦出血患者接受鉆孔引流后，45%的患者預后良好，但與內科治療(41%)相比差異并無統計學意義；治療后血腫殘留體積<15 mL的患者，其1 a后的神經功能明顯更好。

開顱血腫清除可在直視下清除血腫，術中止血方便，以往多用于大量血腫的高血壓腦出血、腦疝的治療，必要時可去除骨瓣，有利于安全度過水腫高峰期[14]。但開顱血腫清除對腦組織、全身內環(huán)境的負面影響有可能抵消徹底清除血腫的優(yōu)勢[15]。本研究中聯合組血腫清除率及病情好轉率均高于對照組，提示較單純鉆孔引流，鉆孔引流聯合開顱清除血腫更利于高血壓幕上腦出血患者病情好轉。陳榮彬等[16]報道，高血壓幕上腦出血患者腦實質內血腫、血腫周圍水腫的腦組織均可引起顱內壓升高，腦脊液循環(huán)受影響導致腦室代償性擴大，開顱手術可有效清除血腫，腦室內血流加快更利于血腫清除，腦室代償作用可相應減弱，從而改善病情。

血清TIMP-1、MMP-9水平與腦出血患者再出血密切相關。一項來自西班牙的前瞻性研究[17]以自發(fā)性腦出血患者30 d內的死亡率為研究終點，發(fā)現死亡患者具有更高的血清TIMP-1水平，在控制GOS、血糖等混雜因素后，血清TIMP-1水平與30 d死亡率相關，并指出血清TIMP-1與MMP-9水平正相關。本研究顯示術后24 h，2組血清TIMP-1、MMP-9均較術前顯著下降，聯合組降幅更大；且聯合組術后2周再出血發(fā)生率低于對照組。聯合組再出血發(fā)生率更低的原因可能與其術中止血確切，而鉆孔引流不能確切止血有關，此外首次血腫抽吸本身也可能增加出血風險。

神經功能是評價高血壓幕上腦出血治療獲益的關鍵指標。考慮出血部位為幕上，本研究在比較2組臨床神經功能缺損程度的基礎上著重比較了手術方式對言語、肢體肌力的影響，結果顯示兩種手術方案均可顯著改善神經功能，且獲益相當。另有研究[18]指出，高血壓幕上腦出血量較大的患者顱內占位效應明顯，多數伴不同程度的意識不清、嘔吐、自主呼吸減弱等體征，極易造成誤吸而引發(fā)吸入性肺炎。本研究顯示2組肺部感染、顱內感染率差異均無統計學意義；術后3個月聯合組mRS評分低于對照組，GOS高于對照組；提示聯合手術可獲得更佳的預后，分析可能與聯合手術可顯著降低再出血發(fā)生率有關。

綜上所述，鉆孔引流聯合開顱血腫清除治療出血量>30 mL、血腫破入腦室、側腦室出血量>50%的單側幕上出血，可降低再出血發(fā)生率，且不增加致死致殘風險，具有相對更好的短期預后。但本研究也存在局限性，由于為回顧性分析，不可避免地存在信息及選擇偏倚，不同主治醫(yī)師在治療方案的選擇上可能也存在一定偏差，鉆孔引流聯合開顱血腫清除治療高血壓幕上腦出血的臨床獲益仍有待深入探究。