主動(dòng)脈瓣重度狹窄患者經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)的安全性和有效性分析

馮曄子 曹豐 李蘇雷 程帥 張申偉

近年來(lái)隨著經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）的快速發(fā)展，越來(lái)越多的主動(dòng)脈瓣重度狹窄患者接受了TAVR治療，截至2019年，全國(guó)共完成TAVR手術(shù)4000余例［1］，但TAVR在我國(guó)主動(dòng)脈瓣狹窄患者中的安全性、有效性及隨訪(fǎng)的系統(tǒng)報(bào)道相對(duì)較少。鄭州市第七人民醫(yī)院自2017年9月開(kāi)展TAVR，截至2019年12月已經(jīng)完成手術(shù)50例。本研究對(duì)于本院實(shí)施TAVR并完成6個(gè)月隨訪(fǎng)的36例主動(dòng)脈瓣重度狹窄患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，總結(jié)TAVR的安全性和有效性。

1 對(duì)象與方法

1. 1 研究對(duì)象

回顧性選取2017年9月至2019年12月在鄭州市第七人民醫(yī)院接受TAVR的主動(dòng)脈瓣重度狹窄患者36例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖的主動(dòng)脈瓣重度狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)，即主動(dòng)脈瓣跨瓣血流速度≥4.0 m/s，或主動(dòng)脈瓣平均跨瓣壓差≥40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），或主動(dòng)脈瓣口面積＜1.0 cm2，或有效主動(dòng)脈瓣口面積指數(shù)＜0.6 cm2/m2［2-3］；（2）具有主動(dòng)脈瓣狹窄的臨床癥狀，且紐約心臟病協(xié)會(huì)（New York Heart Association，NYHA）心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)以上；（3）完成6個(gè)月隨訪(fǎng)，且隨訪(fǎng)資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）單純重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全；（2）主動(dòng)脈瓣輕中度狹窄伴重度關(guān)閉不全；（3）隨訪(fǎng)資料不齊全。

1. 2 觀察指標(biāo)

安全性指標(biāo)：術(shù)中瓣膜即刻置入成功率，發(fā)生心臟壓塞、心搏驟停、三度房室傳導(dǎo)阻滯、瓣周漏、急性冠狀動(dòng)脈閉塞的情況；術(shù)后并發(fā)癥，包括全因死亡、術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)的完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、三度房室傳導(dǎo)阻滯、永久性起搏器植入、腦梗死、大出血、腎功能損傷、血管并發(fā)癥等。有效性指標(biāo)：對(duì)所有患者常規(guī)在TAVR術(shù)前和術(shù)后1 d、1周、1個(gè)月以及6個(gè)月記錄患者的臨床癥狀、圍術(shù)期腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）水平，并在本院超聲科由專(zhuān)職醫(yī)師同時(shí)段采集患者主動(dòng)脈瓣最大跨瓣流速、收縮期主動(dòng)脈瓣跨瓣壓差、左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）以及左心室各個(gè)徑線(xiàn)。

1. 3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。連續(xù)性變量先進(jìn)行正態(tài)檢驗(yàn)，若符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，術(shù)前、術(shù)后采用配對(duì)t檢驗(yàn)；若不符合正態(tài)分布，以中位數(shù)及四分位數(shù)間距［M（Q1，Q3）］表示，采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料則以實(shí)際例數(shù)或百分?jǐn)?shù)（%）表示，同時(shí)采用Fisher精確概率法檢驗(yàn)或Pearsonχ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 患者的臨床基線(xiàn)資料

在所有36例患者中，男23例（63.9%），平均年齡（72.42±6.14）歲。合并高血壓病12例（33.3%），糖尿病5例（13.9%），冠心病15例（41.7%），心律失常11例［30.6%；包括心房顫動(dòng)5例（13.9%），完全性束支傳導(dǎo)阻滯3例（8.3%），竇房結(jié)綜合征1例（2.8%），三度房室傳導(dǎo)阻滯2例（5.6%）］，陳舊性腦梗死4例（11.1%），慢性阻塞性肺病3例（8.3%），慢性腎功能不全2例（5.6%）。NYHA心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)5例（13.9%），Ⅲ級(jí)24例（66.7%），Ⅳ級(jí)7例（19.4%）。所有患者主動(dòng)脈瓣平均跨瓣壓差（55.00±20.52）mmHg。

2. 2 手術(shù)情況

瓣膜置入成功率100%。所有患者術(shù)前都經(jīng)過(guò)超聲心動(dòng)圖和大血管CT綜合分析患者股動(dòng)脈、主動(dòng)脈瓣環(huán)徑、左心室流出道、冠狀動(dòng)脈開(kāi)口高度、升主動(dòng)脈徑、竇管結(jié)合部等數(shù)據(jù)評(píng)估患者的入路條件和所選瓣膜型號(hào)。所有手術(shù)均經(jīng)股動(dòng)脈入路。所有瓣膜均選用國(guó)產(chǎn)Venus-A自膨式瓣膜。所有患者術(shù)前均經(jīng)冠狀動(dòng)脈CT評(píng)估冠狀動(dòng)脈情況。對(duì)懷疑有冠狀動(dòng)脈病變的10例患者術(shù)前再次行冠狀動(dòng)脈造影檢查，并有4例患者術(shù)前或術(shù)中同時(shí)行冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)，有2例患者左冠狀動(dòng)脈開(kāi)口低，存在冠狀動(dòng)脈急性閉塞風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中給予指引導(dǎo)絲至左前降支保護(hù)冠狀動(dòng)脈，均未發(fā)生冠狀動(dòng)脈堵塞問(wèn)題。36例患者中左心室流出道中位直徑24.88（23.40，27.48）mm，瓣環(huán)平均直徑（28.10±4.43）mm，竇管結(jié)合部平均直徑（35.41±5.11）mm，升主動(dòng)脈平均直徑（37.42±5.67）mm，選擇26 mm瓣膜23例，29 mm瓣膜7例，23 mm瓣膜6例。手術(shù)過(guò)程示例見(jiàn)圖1。

圖1 76 歲主動(dòng)脈瓣重度狹窄女性患者手術(shù)過(guò)程 A. 術(shù)前超聲心動(dòng)圖示主動(dòng)脈瓣重度狹窄，跨瓣流速529 cm/s，跨瓣壓差112 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左心室射血分?jǐn)?shù)59.2%；B. 主動(dòng)脈CT 示TYPE 0 型二葉瓣，瓣環(huán)平均直徑22.5 mm，左心室流出道平均直徑21.5 mm，竇部平均直徑31.2 mm，選擇26 mm Venus-A 人工瓣膜；C. 術(shù)中置入人工瓣膜前定位及術(shù)后釋放造影結(jié)果，術(shù)后跨瓣流速109 cm/s，跨瓣壓差5 mmHg，左心室射血分?jǐn)?shù)63.8%

2. 3 術(shù)后并發(fā)癥情況

住院期間1例（2.8%）患者因三度房室傳導(dǎo)阻滯行永久性起搏器植入；術(shù)后1周2例（5.6%）患者存在輕度瓣周漏（＜2 mm），術(shù)后6個(gè)月隨訪(fǎng)時(shí)只有1例（2.8%）患者存在輕度瓣周漏；術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)的完全性左束支傳導(dǎo)阻滯4例（11.1%），術(shù)后6個(gè)月隨訪(fǎng)時(shí)有2例（5.6%）患者仍為完全性左束支傳導(dǎo)阻滯；術(shù)后6個(gè)月隨訪(fǎng)時(shí)1例（2.8%）患者存在缺血性卒中。無(wú)全因死亡、大出血、明顯急慢性腎功能損傷、急性心肌梗死、心臟壓塞、大血管損傷病例。

2. 4 圍術(shù)期及中期隨訪(fǎng)情況

患者術(shù)后在重癥監(jiān)護(hù)室住院中位時(shí)間1.83（1.25，2.00）d，術(shù)后臨床癥狀明顯改善，心功能恢復(fù)至NYHA心功能分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)的有33例（91.7%），圍術(shù)期內(nèi)主動(dòng)脈瓣跨瓣壓差、跨瓣流速、BNP下降明顯，與術(shù)前相比，TAVR術(shù)后第1天差異即有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。與術(shù)前相比，術(shù)后1周LVEF即顯示出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的上升（P＜0.05），且在術(shù)后6個(gè)月隨訪(fǎng)時(shí)差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。術(shù)后發(fā)現(xiàn)左心室舒張末期內(nèi)徑、左心室收縮末期內(nèi)徑有縮短趨勢(shì)，與術(shù)前相比，術(shù)后1周即差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），到術(shù)后6個(gè)月隨訪(fǎng)時(shí)這些改善更明顯（P＜0.01），見(jiàn)表1。

表1 圍術(shù)期及中期隨訪(fǎng)血清學(xué)和心功能資料

3 討論

我國(guó)主動(dòng)脈瓣狹窄患者的主動(dòng)脈瓣結(jié)構(gòu)與西方國(guó)家統(tǒng)計(jì)的主動(dòng)脈瓣膜情況存在一些差異，如主動(dòng)脈瓣鈣化程度較高、二葉式主動(dòng)脈瓣比例較高、主動(dòng)脈瓣反流發(fā)病率更多等［3］。近年來(lái)隨著我國(guó)自主研發(fā)瓣膜的上市以及2015年TAVR中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)［4］的發(fā)布，我國(guó)TAVR的手術(shù)量在快速增長(zhǎng)。最新發(fā)布的TAVR中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2020更新版）［5］對(duì)TAVR適應(yīng)證做出了更新，將高齡、外科手術(shù)低危患者納入相對(duì)適應(yīng)證。但文獻(xiàn)對(duì)TAVR的安全性和有效性報(bào)道相對(duì)仍較少。

本研究納入了本院行TAVR治療并完成6個(gè)月隨訪(fǎng)的36例主動(dòng)脈瓣重度狹窄患者，所有終點(diǎn)事件定義均來(lái)自瓣膜疾病研究共識(shí)［6］。本研究患者平均年齡（72.42±6.14）歲，瓣膜置入成功率為100%，術(shù)后無(wú)全因死亡、大出血、腎功能損傷、急性心肌梗死、心臟壓塞病例。術(shù)后1周發(fā)現(xiàn)2例患者存在輕度瓣周漏，術(shù)后6個(gè)月隨訪(fǎng)時(shí)只有1例患者存在輕度瓣周漏。瓣周漏是TAVR的常見(jiàn)并發(fā)癥，研究顯示人工瓣膜尺寸、置入深度以及瓣膜鈣化程度等均是術(shù)后瓣周漏的影響因素。輕度瓣周漏對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無(wú)明顯影響［7］。術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)完全性左束支傳導(dǎo)阻滯4例（11.1%），與目前國(guó)內(nèi)其他單位報(bào)道的結(jié)果接近（10%）［8］。因房室傳導(dǎo)阻滯植入永久性起搏器1例（2.8%）。術(shù)后房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生目前考慮可能主要與瓣膜支架周?chē)M織的水腫、一過(guò)性炎癥以及缺血有關(guān)。術(shù)后6個(gè)月隨訪(fǎng)時(shí)發(fā)現(xiàn)1例缺血性卒中患者。TAVR相關(guān)的卒中可能與術(shù)中導(dǎo)管操作時(shí)導(dǎo)致的主動(dòng)脈瓣上鈣化物質(zhì)的脫落有關(guān)。據(jù)統(tǒng)計(jì)臨床有癥狀的卒中發(fā)生率為2%～3%。頭顱磁共振示缺血性腦損傷在TAVR術(shù)后的卒中里更常見(jiàn)（80%～90%）［5］。本例卒中患者年齡大，術(shù)前伴有心房顫動(dòng)，術(shù)后6個(gè)月發(fā)生缺血性卒中，不能排除其他常規(guī)因素相關(guān)性的卒中。上述結(jié)果提示TAVR在主動(dòng)脈瓣重度狹窄患者中安全性較高。

本研究發(fā)現(xiàn)，患者TAVR術(shù)后除臨床癥狀、心功能明顯改善外，BNP、主動(dòng)脈瓣跨瓣壓差、跨瓣流速于術(shù)后1 d即可迅速下降，在圍術(shù)期便能顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異，與既往研究相符［9］。分析主要與TAVR迅速解除主動(dòng)脈瓣的狹窄，從而使血流動(dòng)力學(xué)得到恢復(fù)，心室、心房壓力迅速下降有關(guān)。既往有研究表明這種改變可持續(xù)2年［10-11］。最新研究表明無(wú)癥狀極重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者早期接受TAVR的復(fù)合終點(diǎn)比保守治療的患者發(fā)生率更低［12］，表明主動(dòng)脈瓣狹窄患者早期手術(shù)治療可能會(huì)改善患者的病理性結(jié)構(gòu)，抑制心臟重塑，改善患者預(yù)后。本研究在后期隨訪(fǎng)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，TAVR術(shù)后患者左心室舒張末期以及收縮末期內(nèi)徑有縮短趨勢(shì)，而且在術(shù)后1周開(kāi)始差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明TAVR不但能迅速減輕后負(fù)荷，改善心功能，同時(shí)還有延緩心臟重塑，甚至有可能出現(xiàn)左心室逆向重塑的情況，與既往研究相符［11，13-14］。以上結(jié)果說(shuō)明TAVR在主動(dòng)脈瓣重度狹窄患者中有較高的有效性和良好的安全性。

本研究存在一定的局限性：為單中心數(shù)據(jù)，樣本量相對(duì)較小，隨訪(fǎng)時(shí)間短。下一步將繼續(xù)擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)隨訪(fǎng)時(shí)間，進(jìn)一步明確TAVR的安全性和遠(yuǎn)期效果。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突