針刺聯(lián)合頸部墊枕與項(xiàng)肌鍛煉治療頸型頸椎病伴生理曲度反弓的研究

覃海兵，李 勇，陳雪宇，陳榮彬，劉超群，鄒愛元

(廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院， 廣東 珠海 519015)

頸椎病是指因頸椎椎間盤退行性改變而引起的以頸背僵硬、頸背疼痛及上肢放射性疼痛等表現(xiàn)的臨床綜合征。隨著現(xiàn)代從事低頭工作方式人群的增多，頸椎病的患病率不斷升高，且發(fā)病年齡有年輕化趨勢(shì)，其中尤以頸型頸椎病的患病人數(shù)最多[1-2]。頸椎生理曲度異常是指因頸肩前屈固定姿勢(shì)用力過久而引起的頸椎生理曲度反弓、消失等，進(jìn)而引起椎動(dòng)脈牽拉扭曲和血供不足，并導(dǎo)致頭、頸、手臂、肩背僵硬，嚴(yán)重者還會(huì)出現(xiàn)視力模糊、嘔吐等癥狀[3]。臨床上認(rèn)為頸椎生理曲度異常是各種類型頸椎病的前期表現(xiàn)，同時(shí)也是頸椎生物力學(xué)平衡遭到破壞的重要表現(xiàn)，就大部分頸椎病患者而言早期診斷具有重要的臨床價(jià)值[4-5]。因此，盡早糾正頸椎生理曲度異常對(duì)預(yù)防頸椎病發(fā)生或改善頸椎病患者臨床預(yù)后具有重要意義。目前臨床對(duì)于頸椎病伴頸椎生理曲度異常的治療以理療、針灸及手法推拿等為主，雖有助于放松局部肌肉，緩解疼痛，但對(duì)改善頸椎生理曲度效果不盡如人意，且部分患者病情易出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作。頸部墊枕療法能夠促使頸椎輕度后伸，放松頸部軟組織，有助于修復(fù)勞損組織，其對(duì)于頸椎病的防治具有積極意義，可單獨(dú)應(yīng)用或輔助治療頸椎病。項(xiàng)肌鍛煉是指在負(fù)重和非負(fù)重狀態(tài)下對(duì)頸項(xiàng)部肌肉進(jìn)行功能鍛煉，旨在提高頸項(xiàng)部肌群的協(xié)調(diào)能力，改善頸椎功能[6]。但目前臨床上鮮有關(guān)于頸部墊枕聯(lián)合項(xiàng)肌鍛煉治療頸椎病伴生理曲度異常的文獻(xiàn)報(bào)道，為此，本研究擬在針刺治療基礎(chǔ)上聯(lián)合頸部墊枕與項(xiàng)肌鍛煉治療頸型頸椎病伴生理曲度反弓，觀察聯(lián)合治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 頸型頸椎病的西醫(yī)診斷符合《臨床診療指南：疼痛學(xué)分冊(cè)》[7]中定義：①頸、肩、枕部位疼痛或酸脹；②頸肩肌肉緊張，有壓痛點(diǎn)，頸肩活動(dòng)有所受限；③頸椎X射線檢查見頸椎生理曲度改變，側(cè)位片顯示椎體后緣有部分重影，側(cè)位動(dòng)力性攝片提示椎間關(guān)節(jié)失穩(wěn)。頸椎生理曲度反弓符合《現(xiàn)代頸椎病學(xué)》[8]中標(biāo)準(zhǔn)：頸部有明顯的疼痛和僵硬感，左右、前后活動(dòng)時(shí)感覺受限，X射線側(cè)位片1∶1的比例拍攝，Borden測(cè)量值為負(fù)值。中醫(yī)辨證分型參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]，屬于風(fēng)寒濕證：頸部、肩部及上肢疼痛麻木，頭部沉重，頸部僵硬，活動(dòng)受限，畏風(fēng)惡寒，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，脈弦緊。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述頸型頸椎病和頸椎生理曲度反弓診斷及中醫(yī)風(fēng)寒濕證標(biāo)準(zhǔn)，年齡18～60周歲，頸椎側(cè)位片X射線示Borden值為負(fù)值，伴有頸肩部不適、慢性勞損及頭暈等癥狀，患者對(duì)臨床研究的依從性良好，均簽署知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) 合并嚴(yán)重心腦腎肝及血液系統(tǒng)等疾病者，合并頸部扭傷、肌腱膜炎、肩關(guān)節(jié)周圍炎、風(fēng)濕性肌纖維炎及其他由非頸椎間盤退變引起的頸肩痛疾病者，合并骨關(guān)節(jié)結(jié)核、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者，合并精神病和重度神經(jīng)衰弱者，妊娠期患者，正在參加其他臨床試驗(yàn)或接受其他相關(guān)治療者，依從性較差、不能堅(jiān)持頸部墊枕和項(xiàng)肌鍛煉法治療者。

1.4一般資料 根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，選擇2019年1月—2020年12月廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院收治的72例頸型頸椎病伴生理曲度反弓患者，按照完全隨機(jī)數(shù)字表法分成觀察組和對(duì)照組，每組36例。觀察組男17例，女19例；年齡20～59(42.6±6.3)歲；病程(1.3±0.4)年(4個(gè)月～3年)。對(duì)照組男16例，女20例；年齡21～58(42.3±6.1)歲；病程(1.4±0.5)年(5個(gè)月～3年)。2組患者以上資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有較好的可比性。

1.5治療方法

1.5.1對(duì)照組 采用常規(guī)針刺治療：取穴大椎、風(fēng)池、頸百勞穴、頸部夾脊穴、腦空穴，使用無(wú)菌針灸針(貴州安迪藥械有限公司，規(guī)格1～2寸)。針刺前穴位處常規(guī)消毒，大椎斜刺0.8～1寸，風(fēng)池斜刺0.5～0.8寸，頸百勞穴斜刺0.5～1寸，頸部夾脊穴直刺0.5～1寸，腦空平刺0.3～0.5寸。采用平補(bǔ)平瀉手法，以針下產(chǎn)生麻、酸、脹感等得氣為度，得氣后留針30 min。針刺每周治療5次，共治療2周。經(jīng)過2周針刺治療癥狀緩解后，常規(guī)使用患者原有的普通枕頭。

1.5.2觀察組 在常規(guī)針刺治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合頸部墊枕+頸項(xiàng)肌鍛煉治療。

1.5.2.1頸部墊枕治療 根據(jù)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)GB10000-88《中國(guó)成年人人體尺寸》及余丹丹生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)制作頸枕[10]。用棉布縫制一個(gè)分隔固定式的雙層布袋，裝入蕎麥殼，卷成直徑為10 cm×40 cm的圓柱形頸椎枕，軟硬程度與按壓前額的感覺相似，布袋開口一頭使用系帶綁緊，系帶捆綁的位置在使用過程中可根據(jù)枕頭的硬度進(jìn)行調(diào)整。治療時(shí)將頸枕墊于患者頸項(xiàng)部，令患者頭部自然后仰，患者在放松狀態(tài)下目光直視，目光與床面呈垂直角度，每日使用墊枕治療6～8 h。同時(shí)給予常規(guī)米字操鍛煉，第一輪訓(xùn)練：患者直立，雙手自然下垂，頸部依次往左、右兩次屈，進(jìn)行前屈動(dòng)作時(shí)，患者下頜貼胸并回歸直立位，頸部向后伸時(shí)也需最大限度的回歸直立位。第二輪訓(xùn)練：頭部依次向左斜上方、右斜上方、左斜下方及右斜下方轉(zhuǎn)動(dòng)至最大耐受限度。每個(gè)動(dòng)作每次做5遍，每日鍛煉3次，連續(xù)治療6個(gè)月。

1.5.2.2頸項(xiàng)肌鍛煉方法 ①動(dòng)力屈頸：取平臥位，四肢自然放松垂直，頭頸向上抬起，下頜緩慢向鎖骨位置貼近，維持5～10 s后緩緩放松，休息3～5 s后重復(fù)上述鍛煉，連續(xù)訓(xùn)練15～20次；②動(dòng)力伸頸：取俯臥位，雙下肢自然放松伸直，雙臂放在身體的兩側(cè)，頭部和上肢伸直后，用力向上抬起，始終保持垂直水平，形似飛燕狀，維持5～10 s后緩緩放松，休息3～5 s后重復(fù)上述鍛煉，連續(xù)訓(xùn)練15～20次；③靜力屈頸：取坐位，雙目平視，雙手扶額，雙手需給予足夠的阻力，頸部作勢(shì)向前屈，頸部需給予足夠的動(dòng)力，二者相互對(duì)抗，直至頭部和身體輕微震顫，頭頸保持中立位，持續(xù)5 s后，放松5 s，連續(xù)訓(xùn)練10次為1組，每次訓(xùn)練1～2組；④靜力伸頸：取坐位，雙目平視，雙手交叉放置在頸后，雙臂呈鉗式緊緊貼于頸部?jī)蓚?cè)，頸部作勢(shì)后屈，手部給予足夠的動(dòng)力，二者相互對(duì)抗，直至頭部和身體輕微震顫，頭頸保持中立位，持續(xù)5 s后，放松5 s，連續(xù)訓(xùn)練10次為1組，每次訓(xùn)練1～2組；⑤靜力側(cè)頸：一只手抵住頭側(cè)，手給予足夠的阻力，頸部作勢(shì)向動(dòng)手側(cè)傾斜，頸部給予足夠的動(dòng)力，二者相互對(duì)抗，直至頭部和身體輕微震顫，頭頸保持中立位，持續(xù)5 s后，放松5 s，連續(xù)訓(xùn)練10次為1組，每次訓(xùn)練1～2組。頸項(xiàng)肌鍛煉每日3次，持續(xù)6個(gè)月。

1.6觀察指標(biāo)

1.6.1頸椎Cobb角 治療前及治療2周、3個(gè)月、6個(gè)月后使用Siemens數(shù)字化X射線攝影系統(tǒng)拍攝頸椎側(cè)位和中立位X射線片，患者取右側(cè)站立側(cè)位，雙肩自然下垂，聽鼻線與水平面平行，攝片范圍最上端位于枕外隆凸，X射線管中心與C4對(duì)準(zhǔn)。使用C2～C7Cobb 角測(cè)量法[11]測(cè)量頸椎曲度，具體方法：做C2～C7椎體下緣的延長(zhǎng)線，然后在該兩條線上做垂線，相交而成的銳角即為頸椎Cobb角。由同一位骨科醫(yī)生連續(xù)測(cè)量3次，取平均值。

1.6.2疼痛評(píng)分 使用視覺模擬VAS評(píng)分法評(píng)估治療前及治療2周、3個(gè)月、6個(gè)月后的疼痛程度，評(píng)分范圍0～10分。

1.6.3頸椎功能障礙指數(shù)(NDI)評(píng)分 治療前及治療2周、3個(gè)月、6個(gè)月后進(jìn)行NDI評(píng)分,該量表包括頸痛及相關(guān)癥狀和日常生活活動(dòng)能力兩大部分，具體分為疼痛程度、提起重物、個(gè)人護(hù)理、頭痛、閱讀、工作、集中注意力、睡覺、娛樂、駕駛10個(gè)問題，每個(gè)問題分值0～5分，得分越高功能障礙越重。

1.6.4臨床療效 根據(jù)頸椎標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位X射線片和Bordens法測(cè)量的頸椎C值評(píng)估2組患者治療6個(gè)月后的療效。顯效：頸椎生理曲度正常，C值為(12±5)mm；有效：頸椎生理曲度、C值有改善但未達(dá)顯效標(biāo)準(zhǔn)；無(wú)效：頸椎生理曲度、C值未出現(xiàn)變化。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所用數(shù)據(jù)使用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 22.0處理。計(jì)數(shù)資料使用2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用相關(guān)樣本秩和檢驗(yàn)；定量資料符合正態(tài)分布使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較方差齊時(shí)采用t檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)采用校正t檢驗(yàn)；組內(nèi)前后時(shí)間點(diǎn)兩兩比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后頸椎Cobb角比較 2組治療2周、3個(gè)月、6個(gè)月后頸椎Cobb角均明顯升高(P均<0.05)，且觀察組治療后各時(shí)間Cobb角均明顯高于同期對(duì)照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組頸型頸椎病伴生理曲度反弓患者治療前后頸椎Cobb角比較

2.22組治療前后VAS評(píng)分比較 2組治療2周、3個(gè)月、6個(gè)月后VAS評(píng)分均明顯降低(P均<0.05)，且觀察組治療后各時(shí)間VAS評(píng)分均明顯低于同期對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組頸型頸椎病伴生理曲度反弓患者治療前后VAS評(píng)分比較分)

2.32組治療前后NDI評(píng)分比較 2組治療2周、3個(gè)月、6個(gè)月后NDI評(píng)分均明顯降低(P均<0.05)，且觀察組治療后各時(shí)間VAS評(píng)分均明顯低于同期對(duì)照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組頸型頸椎病伴生理曲度反弓患者治療前后NDI評(píng)分比較分)

2.42組治療后臨床療效比較 治療6個(gè)月后，觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組頸型頸椎病伴生理曲度反弓患者治療6個(gè)月后臨床療效比較 例(%)

3 討 論

頸椎病根據(jù)受累組織結(jié)構(gòu)的不同可分為頸型、脊髓型、神經(jīng)根型、交感型、椎動(dòng)脈型及混合性六大類，其中以頸型頸椎病最為常見，患者主要表現(xiàn)出頸部疼痛和活動(dòng)受限，常晨起抬頭困難，活動(dòng)時(shí)疼痛加劇，其病程常持續(xù)數(shù)月或數(shù)年，頸痛反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量[11-12]。臨床研究證實(shí)，頸椎生理曲度異常貫穿頸椎病發(fā)病的全過程，且頸椎病病情越嚴(yán)重者，其頸椎生理曲度異常率亦越高，異常程度也會(huì)更加嚴(yán)重[13]。頸椎生理曲度改變主要是因頸椎骨性結(jié)構(gòu)和頸部肌肉韌帶肌力出現(xiàn)失衡，導(dǎo)致頸椎生理曲度變直甚至反弓，病因主要分為病理性原因(頸部?jī)?nèi)傷或外傷、頸椎自身病變)和非病理性原因(工作環(huán)境、工作性質(zhì)、生活習(xí)慣等)，臨床多以非病理性原因?yàn)橹鱗14-15]。雖然頸型頸椎病在頸椎病的各類分型中屬癥狀較輕的一類，但如果不給予積極治療，隨著頸椎的持續(xù)退行性改變，本病會(huì)演變成較嚴(yán)重的頸椎病類型。故及時(shí)干預(yù)和治療頸型頸椎病具有重要的臨床意義。第二屆頸椎病專題座談會(huì)指出，頸型頸椎病的治療以保守治療為主，原則上不需要手術(shù)治療。

頸型頸椎病伴生理曲度反弓歸屬中醫(yī)學(xué)“頸筋急”“項(xiàng)痹”“頸肩痛”及“頸項(xiàng)強(qiáng)痛”等疾病范疇。中醫(yī)認(rèn)為本病發(fā)病基礎(chǔ)為風(fēng)寒濕邪侵襲經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，局部血液瘀滯，血脈痹阻不通，從而引起肢體關(guān)節(jié)紅、腫、痛、屈伸受限等癥狀。頸椎病的發(fā)生內(nèi)因和患者體質(zhì)有關(guān)，外因與患者工作環(huán)境、生活習(xí)慣、勞損及外傷等因素有關(guān)，尤其人到中年，營(yíng)衛(wèi)減弱，肝腎不足，筋骨不強(qiáng)，風(fēng)寒濕邪易乘虛而入，機(jī)體正氣無(wú)力祛邪，致使外邪留置頸筋項(xiàng)固之間，病情纏綿不愈。因此頸型頸椎病的治療應(yīng)以溫經(jīng)散寒、疏經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀及行氣止痛為法則。針刺是中醫(yī)治療頸椎病的常用方法之一，具有鎮(zhèn)痛療效顯著、操作簡(jiǎn)便及不良反應(yīng)少等優(yōu)勢(shì)，深受廣大患者喜愛[16]。本研究2組使用的針刺處方中，風(fēng)池穴為陽(yáng)維脈和手足少陽(yáng)之交會(huì)穴，所屬經(jīng)脈皆循肩過項(xiàng)上至頭頸，被廣泛應(yīng)用于目疾、枕神經(jīng)痛及頸椎病等的治療中[17]；大椎穴有活血止痛之功效；腦空穴屬足少陽(yáng)膽經(jīng)穴，有疏風(fēng)開竅之功；頸百勞穴為經(jīng)外奇穴，是治療頸椎病的主要穴位，有舒筋通絡(luò)、活血止痛之功；頸部夾脊穴內(nèi)外與督脈和膀胱經(jīng)相通，有疏經(jīng)活絡(luò)、調(diào)理臟腑之功。諸穴配伍合理，共奏疏經(jīng)通絡(luò)、活血止痛之功。但在臨床實(shí)際中，基于部分患者對(duì)針刺刺激耐受度不高的原因，且針刺對(duì)改善頸椎生理曲度異常的療效有限，因此常結(jié)合其他療法作為有益補(bǔ)充。

頸部墊枕采用頸枕墊于頸部，能夠維持頸椎后伸位，并能避免過伸，而且有利于憑借頭部重量發(fā)揮牽引作用，維持頸椎生理曲度。當(dāng)頸椎生理曲度變直或出現(xiàn)反弓者，休息時(shí)頸部置于符合頸椎生理曲度的墊枕上，借助頭部和身體重量，上下對(duì)頸椎均形成一定的牽引力，即可對(duì)頸椎曲度起到恢復(fù)作用。針對(duì)長(zhǎng)時(shí)間因姿勢(shì)不恰當(dāng)所致的頸椎病患者，頸部墊枕還能發(fā)揮緩解頸部肌肉緊張、促進(jìn)頸椎序列恢復(fù)的作用[18]。因此，頸部墊枕對(duì)于早期頸椎病、頸椎生理曲度異常及頸肩部疼痛不適者具有積極的治療作用。頸項(xiàng)肌鍛煉能夠通過負(fù)重和非負(fù)重狀態(tài)下的頸項(xiàng)部肌肉鍛煉來提高頸項(xiàng)部肌肉群的協(xié)調(diào)能力，促進(jìn)頸椎生理曲度恢復(fù)，提高頸椎功能[19]。對(duì)頸椎失穩(wěn)早期患者，頸項(xiàng)肌鍛煉能夠及時(shí)建立頸椎平衡，防止或減少因失穩(wěn)引起的骨贅形成、韌帶肥厚等頸椎代償性改變，改善頸椎間各關(guān)節(jié)功能，增加肌頸椎活動(dòng)范圍，緩解肌肉痙攣，減少機(jī)械性壓迫，減輕頸肩疼痛[20]。對(duì)于頸椎退變后期患者，通過頸項(xiàng)肌鍛煉能夠打破原有的頸椎平衡，重新建立頸椎內(nèi)部新的平衡關(guān)系，減少骨贅，使肥厚的韌帶逐漸變薄，減輕或消除椎動(dòng)脈受壓，從而緩解患者臨床癥狀。頸項(xiàng)肌鍛煉具有簡(jiǎn)單易學(xué)等優(yōu)點(diǎn)，老少皆宜，不需要特殊治療場(chǎng)地，便于向廣大頸椎病患者推廣。

本研究中，觀察組治療2周、3個(gè)月、6個(gè)月后頸椎Cobb角較同期對(duì)照組高，VAS評(píng)分和NDI評(píng)分較同期對(duì)照組低，且治療總有效率高于對(duì)照組。提示針刺聯(lián)合頸部墊枕與頸項(xiàng)肌鍛煉可更有效改善頸型頸椎病患者癥狀，促進(jìn)頸椎生理曲度恢復(fù)，該方案可操作性強(qiáng)，可重復(fù)性高，適宜推廣應(yīng)用。但頸部墊枕結(jié)合頸部肌肉鍛煉治療周期較長(zhǎng)，可能會(huì)影響部分患者的治療依從性，因此如何將該治療方案融入患者日常生活，提高患者治療依從性將是下一步研究的重點(diǎn)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。