張 芳,田 麗,張珊珊
(1. 山東中醫(yī)藥大學(xué),山東 濟(jì)南 250014;2. 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,山東 濟(jì)南 250014)
橋本甲狀腺炎(hashimoto’sthyroiditis,HT)作為一種常見(jiàn)的慢性炎癥性疾病,主要是由于機(jī)體免疫系統(tǒng)異常,血液中產(chǎn)生了針對(duì)自身甲狀腺組織的特異性抗體[如甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(TPOAb)、甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)],對(duì)自身甲狀腺組織造成損傷及破壞[1]。目前全世界發(fā)病人數(shù)約占總?cè)丝跀?shù)的5%,且多見(jiàn)于女性[2],臨床以甲狀腺?gòu)浡?、無(wú)痛性的輕中度腫大,甲狀腺自身抗體升高為典型表現(xiàn),起病隱匿,早期癥狀不明顯[3]。西醫(yī)治療關(guān)鍵在于調(diào)節(jié)體內(nèi)甲狀腺激素水平,改善甲狀腺功能,以期延緩疾病的進(jìn)展,如應(yīng)用左甲狀腺素、硒制劑、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等,上述藥物一定程度上可降低自身抗體水平,改善免疫狀態(tài),但其治療方案尚未統(tǒng)一,療效與風(fēng)險(xiǎn)性之間無(wú)明確評(píng)判指標(biāo);但若不加干預(yù),易致病情反復(fù)遷延不愈,后期多發(fā)展為甲狀腺功能減退癥,甚至與甲狀腺癌的發(fā)生具有一定的相關(guān)性[4-5]。相比較而言,中醫(yī)基于五臟相關(guān)理論辨證分析,可彌補(bǔ)單一西藥治療的不足,提高HT患者的整體獲益,且基于“五臟相關(guān)”從肝脾腎三臟同治對(duì)抑制HT的進(jìn)一步發(fā)展臨床效果確切,更易被患者接受。導(dǎo)師張珊珊所提出的基于“臟腑相關(guān)”理論從肝脾腎論治HT是順承山東省中醫(yī)藥內(nèi)分泌科創(chuàng)始人程益春前輩的思想,臨床療效確切,能有效提高患者生活質(zhì)量?,F(xiàn)將張師治療HT經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下,以饗同道。
“五臟相關(guān)”首見(jiàn)于《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論》,其云“五臟相通,移皆有次”,認(rèn)為五臟是一個(gè)內(nèi)在統(tǒng)一整體,之間可以通過(guò)相互制約、相互滋生來(lái)維持體內(nèi)氣血陰陽(yáng)的平衡。當(dāng)機(jī)體內(nèi)部環(huán)境的穩(wěn)定被打破,某一臟腑受邪致平衡失調(diào),出現(xiàn)痰、氣、瘀等病理產(chǎn)物的堆積,或疾病的進(jìn)一步發(fā)展傳變均與其余四臟有一定的聯(lián)系,也是整體內(nèi)在臟腑失衡的外在表現(xiàn)。清代醫(yī)家黃元御的“一氣周流”理論認(rèn)為[6]:人體之氣秉承天地之清濁于體內(nèi)做環(huán)形流動(dòng),肝木于左上升為心火,右降入肺金,流潛于腎水,并在中土脾胃的作用下環(huán)周不休。這一理論完全契合中醫(yī)“五臟相關(guān)”理論,也豐富了臨床藥物選擇的理論依據(jù)。
HT病位在肝,病起于肝。《四圣心源》曰:“風(fēng)木者,五臟之賊,百病之長(zhǎng)。凡病之起,無(wú)不因于木氣之郁?!备握撸T極之本,體陰而用陽(yáng),藏精血為“體”,行氣機(jī)為“用”,調(diào)形神為“本”,內(nèi)寄相火又為風(fēng)木之臟,容易化火動(dòng)風(fēng)。隨著病情演變,病位深入脾腎,而脾腎的功能失調(diào)可使病情進(jìn)一步加重?!督饏T要略》言:“夫治未病者,見(jiàn)肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾?!睆母纹㈤g關(guān)系來(lái)看,一者肝實(shí)而乘脾,二者脾虛而受肝邪。肝木乘脾,制約脾的升清功能,在氣機(jī)郁滯的基礎(chǔ)上出現(xiàn)脾失健運(yùn),納水谷卻不化,不能布散精微以灌四旁,氣血生化乏源,病由表入里,由實(shí)轉(zhuǎn)虛?!夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》載“肝多脾相助為理之臟也……實(shí)脾即所以理肝”,肝主藏血,脾主生血,肝氣郁滯則脾臟生化失職,血液生化有源則肝血才有所藏。在《溫病條辨》中吳鞠通指出:“厥陰必待少陰精足而后能生……乙癸同源也?!睆母文I間關(guān)系來(lái)看,兩臟同居下焦,一者腎為肝之母,腎精為肝血化生的源頭;二者腎精可滋養(yǎng)肝陰,抑制肝陽(yáng)不至過(guò)亢,故治肝病先扶腎,以達(dá)“母強(qiáng)子健、水涵木榮”之功。
在疾病發(fā)展過(guò)程中,五臟之間的氣血陰陽(yáng)聯(lián)系是內(nèi)在基礎(chǔ)。因此,每一種疾病都是五臟相關(guān)的局部外在表現(xiàn),隨著病情的進(jìn)展,病位可由單純的一臟到多臟系統(tǒng)之間的聯(lián)系。病情越嚴(yán)重,遷延時(shí)間越久,病因病機(jī)便越復(fù)雜,涉及病變的臟腑就越多[7]。
HT屬中醫(yī)學(xué)“癭病”范疇,病位于頸前喉結(jié)兩側(cè),肝脾腎三臟經(jīng)脈從頸前分出,布絡(luò)甲狀腺,維持其正常結(jié)構(gòu)功能,《素問(wèn)·金匱真言論》記載:“經(jīng)絡(luò)所過(guò),病之所主”,肝經(jīng)“循喉嚨之后”,脾經(jīng)“上膈,挾咽”,腎經(jīng)“循喉嚨,挾舌本”,循經(jīng)定位,五臟中更以肝脾腎三者與癭病發(fā)病關(guān)系密切,肝木長(zhǎng)于脾土而賴(lài)于腎水滋養(yǎng),故木土水三者又為一個(gè)整體。在HT病情發(fā)展過(guò)程中,根據(jù)臨床癥狀、體征的不同,可分為甲亢期(初期)、相對(duì)穩(wěn)定期(過(guò)渡期)、甲減期(后期),每一時(shí)期都有相應(yīng)臟腑主病,但病之根本仍在五臟失衡,肝脾腎失調(diào)。五臟之間聯(lián)系密切,有“行氣血、營(yíng)陰陽(yáng)”之功,HT的臨床演變過(guò)程并不表現(xiàn)為單一的寒、熱、虛、實(shí)之證,而多見(jiàn)寒熱同見(jiàn)、虛實(shí)夾雜,故治療時(shí)基于五臟相關(guān)從肝脾腎入手,更易達(dá)氣順血調(diào),陰平陽(yáng)和之功。
2.1疏肝為先 肝臟具有風(fēng)木之性,以宣發(fā)暢達(dá)為順,《濟(jì)生方·談因論治》指出“人之氣貴乎順,順則津液流通,絕無(wú)痰飲之患”,氣機(jī)不暢,則聚液成痰,氣順則痰消,故治痰必先治氣?!吨T病源候論》提出“癭者由憂(yōu)恚氣結(jié)所生”。HT病在初期,風(fēng)木主行,此期以實(shí)證為主,氣滯日久,郁而化火,循經(jīng)上襲陽(yáng)位,結(jié)聚于頸前,表現(xiàn)為甲亢期,患者見(jiàn)性情易怒,煩躁不安,心慌手抖,多食易饑伴有消瘦。治宜疏肝清肝為主,多選用柴胡清肝湯加減。王佳喆等[8]在HT治療過(guò)程中以疏肝解郁為主要治則,選用柴胡旋覆花湯,前后對(duì)比發(fā)現(xiàn)甲狀腺自身抗體滴度水平明顯降低,有效減輕HT患者的免疫損傷,且具有長(zhǎng)期效應(yīng)。汪悅教授結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)總結(jié)發(fā)現(xiàn),疏肝類(lèi)方在HT甲亢期對(duì)于緩解患者亢進(jìn)狀態(tài)療效甚佳,并分析說(shuō)明了柴胡疏肝散、丹梔逍遙散、越鞠丸等方的適應(yīng)情況[9]。西醫(yī)認(rèn)為HT的發(fā)病是細(xì)胞免疫和體液免疫共同作用的結(jié)果,而運(yùn)用中醫(yī)方藥在HT早期干預(yù)治療,采用疏肝理氣、清熱解毒之法可提高自身免疫力,保護(hù)甲狀腺,減輕甲狀腺細(xì)胞的自身?yè)p害[10],從而達(dá)到治療HT的目的。
HT病之初起,多因憂(yōu)恚之氣引發(fā),肝氣郁滯,津液疏布失常,停而為痰,或阻礙血行,停而為瘀,痰瘀互結(jié)壅于頸前,可見(jiàn)頸前結(jié)塊腫大,為該病首要的病因病機(jī)。 肝郁以辛為疏,行氣通絡(luò)藥在HT早期可達(dá)促血行、暢血脈之功,故臨床在甲亢期治療過(guò)程中常選香附、柴胡、郁金、紅景天、川芎、延胡索等藥調(diào)暢氣機(jī)、布散氣血,通經(jīng)絡(luò)以散瘀結(jié)。疏泄同時(shí)酌加柔肝滋陰之品如白芍、枸杞子、女貞子等,陰陽(yáng)同調(diào),標(biāo)本兼顧,療效甚佳。
2.2健脾為本 脾胃為后天之本,居中央以灌四旁,李東垣認(rèn)為 “脾胃和則五臟安”。中焦脾土以其行氣血、運(yùn)水谷、化精微,布散水津,長(zhǎng)養(yǎng)四臟之功,為氣機(jī)升降、氣血交接轉(zhuǎn)化的樞紐,無(wú)論肝肺氣機(jī)的升降相合,還是心腎水火的既濟(jì)相交,皆須依賴(lài)脾胃氣機(jī)升降的協(xié)調(diào)[11]。若脾胃虛弱,運(yùn)化失職,則水液代謝失常,痰濕內(nèi)生;痰濕既生,最易困脾,使脾陽(yáng)不得上升,津液不得布散,五臟陰陽(yáng)失用,調(diào)達(dá)疏泄失常,循環(huán)反復(fù),終成痰濕困,癭病成。另外HT患者病情遷延難愈,脾虛濕阻為根源所在,濕為陰邪,形無(wú)定體,性質(zhì)黏滯,阻滯氣機(jī),耗傷陽(yáng)氣,困阻脾土,致病情反復(fù)發(fā)作,正如《明醫(yī)指掌》言:“脾胃旋傷懶營(yíng)運(yùn)……致令津液作痰凝……或留肌膜結(jié)瘤癭?!鼻橹痉矫?,脾在志為思,久思則氣結(jié),思慮日久則氣血生化乏源、運(yùn)行不暢,瘀久化濕化痰,停聚于頸部,一者絡(luò)脈不通,痰濕凝聚日久化為結(jié)節(jié);二者氣血不足,經(jīng)脈失于濡養(yǎng),頸部肌膚自覺(jué)拘攣不舒[12]。
《素問(wèn)·生氣通天論》有載“臟真濡于脾”,五臟氣血得于脾胃運(yùn)化之精微。若脾虛則水谷不化,機(jī)體失養(yǎng),免疫力下降,致病情進(jìn)一步發(fā)展。病至后期見(jiàn)郁郁寡歡,周身乏力,咽部如異物阻塞,納食減少,肢腫便溏等均為脾虛濕阻之象,故臨床治療應(yīng)以健脾益氣、消癭化痰為主,同時(shí)兼以疏肝柔肝之品,方選逍遙散加減。臨床研究表明逍遙丸可降低HT患者體內(nèi)抗體水平,保護(hù)甲狀腺濾泡細(xì)胞,維持甲狀腺功能[13]。臨證擇用山藥、黨參、甘草等健脾益氣,配合茯苓、扁豆、白術(shù)“助脾土、通脾絡(luò)、除脾濕”。從脾論治HT的Meta分析表明,在優(yōu)甲樂(lè)的基礎(chǔ)上配合健脾益氣中藥治療HT療效更佳,并在改善患者不適癥狀、降低抗體水平方面有顯著優(yōu)勢(shì)[14]。高天舒教授認(rèn)為HT的發(fā)生以脾虛為基礎(chǔ),在臨床治療過(guò)程中以健脾為主的補(bǔ)中益氣湯加減治療,療效甚佳[15]??傮w而言,HT甲減期患者的治療應(yīng)以健脾為主,根據(jù)兼見(jiàn)癥狀的不同選用相應(yīng)的治法,同時(shí)注意藥性的平和,甘寒養(yǎng)陰不滋膩,益氣溫陽(yáng)不化燥。
2.3滋腎陰、補(bǔ)腎陽(yáng)分期而論 腎病主虛無(wú)實(shí),為先天之本、一身陰陽(yáng)之根,內(nèi)藏元陰元陽(yáng),陰氣初生,陽(yáng)氣初長(zhǎng),陰陽(yáng)平衡,根源在腎,并在疾病發(fā)展與轉(zhuǎn)歸過(guò)程中起著至關(guān)重要的作用。若腎陰虛不能潛陽(yáng),陽(yáng)亢失制,生風(fēng)化火,肝陽(yáng)盛見(jiàn)煩躁不安,脾陽(yáng)亢則多食易饑,機(jī)體代謝旺盛,臨床表現(xiàn)為HT甲亢期;若腎陽(yáng)虛失于溫養(yǎng),激發(fā)推動(dòng)之力減退,整體臟腑生理功能低下,脾陽(yáng)不足見(jiàn)納食減少,乏力倦怠,腎陽(yáng)虧虛則見(jiàn)形寒肢冷,小便清長(zhǎng),臨床表現(xiàn)為HT甲減期?!瓣幤疥?yáng)秘,精神乃治,陰陽(yáng)離決,精氣乃絕”正是強(qiáng)調(diào)了陰陽(yáng)平衡的重要性,臨床治療當(dāng)以調(diào)和五臟陰陽(yáng)為根本,分清虛實(shí),補(bǔ)其不足,損其有余。韓靜等[16]和田英雪[17]研究發(fā)現(xiàn),采用溫補(bǔ)調(diào)和之法,可明顯降低體內(nèi)甲狀腺自身抗體滴度水平,且能延緩HT過(guò)渡期向甲減期的發(fā)展。
《類(lèi)經(jīng)附翼》曰:“火衰其本,則陽(yáng)虛之證疊生?!蹦I虛為病,陰陽(yáng)失調(diào),氣血失和,充盈失度,溫煦、濡養(yǎng)失職,病至后期,易出現(xiàn)一派虛冷之象。張介賓言:“人之大寶,只此一息真陽(yáng)?!标?yáng)氣是維持人體生命活動(dòng)、臟腑功能及物質(zhì)代謝的重要?jiǎng)恿?。耿贇等[18]研究發(fā)現(xiàn),從溫補(bǔ)脾腎辨治HT可從多靶點(diǎn)減輕自身免疫炎癥反應(yīng),延緩HT合并甲減進(jìn)展。故在臨床治療過(guò)程中,張師更重視對(duì)溫陽(yáng)、通陽(yáng)藥物的使用,如淫羊藿、仙茅等,以增強(qiáng)機(jī)體衛(wèi)表抗邪之力,同時(shí)可配合血肉有情之品龜板、醋鱉甲等以養(yǎng)腎精,滋補(bǔ)先天。
患者,女,56歲。2021年2月22日初診主訴:乏力3年,加重伴畏寒肢冷1個(gè)月。患者2012年無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咽部不適持續(xù)不能緩解就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,診為HT,未予藥物治療。1個(gè)月前因勞累出現(xiàn)乏力感加重,并見(jiàn)畏寒肢冷,得衣近火則減??贪Y見(jiàn):神疲乏力,畏寒肢冷,時(shí)測(cè)體溫35.9 ℃。晨起眼瞼水腫,咽部異物感明顯,吐之不出,咽之不下,時(shí)有呼吸、吞咽困難。平素情緒易急躁,腰膝酸軟,肢體沉重感明顯,頭發(fā)稀疏易落,色黃質(zhì)枯,納一般,多寐,大便每日1次,質(zhì)軟,小便頻數(shù),色清。舌紅苔淡黃,邊有齒痕,脈弦細(xì)。觸診:甲狀腺腫大Ⅱ級(jí),質(zhì)地較硬。甲功及抗體檢查結(jié)果示:游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)1.06 pmol/mL,游離四碘甲狀腺原氨酸(FT4)2.65 pmol/mL,促甲狀腺激素(TSH)28.00 mIU/mL,TGAb 236.0 IU/mL,APOAb 600.0 IU/mL。甲狀腺彩超示:甲狀腺?gòu)浡該p害。西醫(yī)診斷:HT甲減期;中醫(yī)診斷:癭病,脾腎陽(yáng)虛,肝郁痰阻,水濕內(nèi)停證。治以溫腎健脾、疏肝行氣、化痰祛濕。方藥組成:黃芪30 g、柴胡12 g、郁金9 g、白芍15 g、 浙貝片12 g、夏枯草12 g、淫羊藿12 g、葫蘆巴12 g、肉桂6 g、黃連6 g、忍冬藤30 g、白術(shù)12 g、茯苓15 g、木香6 g、木蝴蝶9 g、醋鱉甲12 g、貓爪草12 g、紅景天15 g、甘草6 g,21 劑,水煎服,每日1劑。同時(shí)口服優(yōu)甲樂(lè)50 μg/次,每日1次。囑調(diào)暢情志,注意休息,清淡飲食。
2021年3月15日二診:服藥后患者畏寒、乏力減輕,頸部腫塊質(zhì)地較前變軟,無(wú)呼吸、吞咽困難,眼瞼水腫消失,情志舒暢,咽部無(wú)異物感,頭發(fā)少許脫落,舌淡苔白,邊有齒痕,脈弦,較前有力。甲功及抗體檢查結(jié)果:FT3 2.68 pmol/mL,F(xiàn)T4 8.82 pmol/mL,TSH 16.32 pmol/mL,TGAb 126.0 IU/mL,APOAb 224.7 IU/mL。上方去郁金、黃連,加生熟地各18 g、桔梗9 g、射干9 g,21劑,水煎服,每日1劑;優(yōu)甲樂(lè)原量繼服。
2021年4月5日三診:患者除頸部腫塊未消,余不適癥狀基本消失,自覺(jué)整體癥狀好轉(zhuǎn),頭發(fā)色澤光亮,咽部無(wú)明顯不適。甲功及抗體檢查結(jié)果:FT3 4.11 pmol/mL,F(xiàn)T4 15.13 pmol/mL,TSH 3.18 mIU/mL,TGAb 89.80 IU/mL,APOAb 67.60 IU/mL。上方去淫羊藿、仙茅、射干,30劑,制水丸以緩緩圖之;優(yōu)甲樂(lè)改為25 μg/次,1次/d。囑患者1個(gè)月后復(fù)查甲功,保持心情舒暢,避免勞累,不適隨診。隨訪至2021年7月5日病情穩(wěn)定,癥狀未見(jiàn)復(fù)發(fā)。
[按] 本患者就診時(shí)屬于中醫(yī)學(xué)“癭病”范疇,伴見(jiàn)頸前質(zhì)地堅(jiān)硬腫塊,屬“石癭”病類(lèi),臨床處于HT甲減期。脾虛失于運(yùn)化,納食不佳,后天之源氣血生化不足,機(jī)體失于濡養(yǎng),故見(jiàn)乏力等癥;發(fā)為血之余,氣血不足,則發(fā)澤枯槁,稀疏易落。腎陽(yáng)乃一身陽(yáng)氣的源泉,腎陽(yáng)不足,溫煦功能減退,見(jiàn)畏寒肢冷、肢體沉重,小便清長(zhǎng);腎水上泛,則眼瞼浮腫;腎主骨生髓,陽(yáng)不化精,筋骨失養(yǎng),則見(jiàn)腰膝酸軟。又因平素性情急躁,肝氣郁結(jié),氣機(jī)不暢,痰濕留滯于頸,故見(jiàn)咽部異物感,聚積日久則見(jiàn)頸前腫大質(zhì)硬,舌脈均為佐證。臨床治療應(yīng)溫腎健脾為主,扶正固本;輔以行氣化痰之法,緩治其標(biāo)。方中黃芪甘溫,補(bǔ)肝氣以生肌、助陽(yáng)升以脫毒為君藥。柴胡、郁金氣味升散,能提下元清氣上行,疏解不暢之氣機(jī),散化郁結(jié)之痰瘀,故凡有結(jié)氣皆能散之也[19];白芍味酸性寒,專(zhuān)入肝經(jīng),養(yǎng)肝血,柔肝陰;浙貝母、夏枯草味苦性寒,清熱解毒,散結(jié)消癰,為開(kāi)郁下氣化痰之藥,五味藥分別從氣、血、痰三方面論治,奏疏肝活血化瘀之功,共為臣藥?;颊咂剿匚泛洌f(shuō)明體內(nèi)陽(yáng)氣不足,故選用味甘性溫之淫羊藿、葫蘆巴補(bǔ)腎壯陽(yáng),溫補(bǔ)先天陽(yáng)氣,使體內(nèi)陽(yáng)氣生化有源,配以少量肉桂溫補(bǔ)溫潤(rùn)而非辛熱大補(bǔ),即如傅青主言“火衰雖小劑而可助,熱藥多用必有太燥之虞,不如甘溫之品也”;見(jiàn)性情急躁,為肝郁日久化熱所致,故用黃連清熱瀉火,配以忍冬藤散瘀通絡(luò)并解體內(nèi)郁滯熱毒,溫陽(yáng)藥與寒涼藥同用,寒熱同治;茯苓、白術(shù)健脾利濕,使津液布散有節(jié),痰無(wú)從生,乃治病求本,正本清源之法,更加木香理氣調(diào)中,氣順則痰消;《內(nèi)經(jīng)》云“結(jié)者散之”,患者頸前結(jié)塊腫大,質(zhì)地堅(jiān)硬,辨證為痰氣郁結(jié)日久所致,故配合貓爪草、醋鱉甲、木蝴蝶軟堅(jiān)化痰,散結(jié)通絡(luò),消腫利咽;《醫(yī)學(xué)正傳》載:“津液稠黏,為痰為飲,積久滲入脈中,血為之濁?!奔佑眉t景天活血通脈,助祛痰化飲之力。使以甘草味甘性平,補(bǔ)益脾氣,清熱解毒,調(diào)和諸藥。二診情志舒暢,內(nèi)熱已消,痰濕仍存,咽部不適感明顯,故去郁金、黃連加桔梗、射干以加強(qiáng)行氣化痰散結(jié)之力,生熟地合用滋補(bǔ)腎精,榮養(yǎng)骨髓,烏須發(fā),濡筋絡(luò)。三診諸癥好轉(zhuǎn),去射干、淫羊藿防寒熱傷中,余藥制水丸以緩緩圖之,鞏固治療。全方集理氣化痰,益氣溫陽(yáng)為一方,寒熱同調(diào),標(biāo)本同治,消補(bǔ)同施,匡扶正氣,以御邪氣,痰濕既除,癭瘤自消。
HT起病隱匿,病程初期多為肝氣郁滯,津凝痰阻,日久發(fā)展至脾腎陽(yáng)虛,水泛肌膚,而核心環(huán)節(jié)為五臟失和、氣機(jī)失衡。本病的西醫(yī)機(jī)制未完全明確,且治療方案尚不能明確延緩HT免疫損傷進(jìn)程和提高生活質(zhì)量,所以目前西醫(yī)治療HT仍有眾多問(wèn)題等待探索。中醫(yī)理論認(rèn)為“五臟相關(guān)、陰陽(yáng)所調(diào)、以平為期”,HT 的發(fā)生不外乎濁氣、瘀血、痰濕凝滯于頸部而發(fā)病,病程雖變化多端、錯(cuò)綜復(fù)雜,但均離不開(kāi)初起多實(shí),病久多虛,虛實(shí)錯(cuò)雜的演變進(jìn)程。
張師提出癭病初起多因情志所傷,氣機(jī)失調(diào),正如《針灸甲乙經(jīng)》言:“氣有所結(jié)發(fā)癭瘤。”故治癭之要,疏肝為先;進(jìn)而氣機(jī)升降出入失衡,津液不能正常運(yùn)行,聚液為痰,痰凝血瘀,痰濁瘀血結(jié)于頸部而終致癭瘤?!峨s病源流犀燭》載:“癭之為病,其癥皆屬五臟,其源皆為肝火?!备螢槲迮K之冠、六郁之首,肝氣不暢,痰瘀互結(jié)是發(fā)病的關(guān)鍵,在HT早期未傷及根本時(shí),應(yīng)以疏肝理氣化痰為主,力求將其止于無(wú)形之邪;若失治誤治,肝木乘脾,遷延不愈,則傷及脾陽(yáng),表現(xiàn)為納水谷不化,氣血乏源。又因肝脾兩臟關(guān)系密切,《讀醫(yī)隨筆》云:“脾主中央濕土必借木氣以疏之,故脾之用于主動(dòng)是木氣也?!惫食跗谑韪螢橹鳎o以健脾可使清陽(yáng)之氣助肝散郁滯;后期以健脾為先,佐以疏肝可行肝木之氣助脾之清陽(yáng)上升。腎陰腎陽(yáng)為生命本源,病之初起氣機(jī)郁滯,肝陽(yáng)偏亢,應(yīng)兼滋補(bǔ)腎陰,以求腎陰上制肝陽(yáng),以防過(guò)亢;后期脾陽(yáng)不足,則應(yīng)兼溫補(bǔ)腎陽(yáng),以求先天之陽(yáng)溫煦充養(yǎng)全身,脾陽(yáng)化生有源。HT多見(jiàn)于女性患者,張師指出這與女性自身易郁易怒體質(zhì)有關(guān),正如《重訂通俗傷寒論》:“郁怒為甚,不能發(fā)越,久而蓄積,項(xiàng)結(jié)核……”在臨床用藥過(guò)程中,黃芪以其甘溫之性,補(bǔ)中益氣、固表利水、托膿生肌之功廣泛應(yīng)用于甲狀腺疾病的治療當(dāng)中,《神農(nóng)本草經(jīng)》云:“黃芪主癰疽久敗瘡,排膿止痛……補(bǔ)虛小兒百病。”對(duì)于痰氣瘀三者錯(cuò)雜所致虛實(shí)夾雜疾患,加用黃芪可補(bǔ)氣固本以助氣順痰消?,F(xiàn)代研究表明,黃芪有效成分具有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫系統(tǒng)的作用,對(duì)于HT這類(lèi)免疫疾病尤為適宜[20]。
中醫(yī)認(rèn)為人以五臟為其中心,依靠氣血經(jīng)脈將全身組織連接成一個(gè)整體,任一臟腑發(fā)生病變均能通過(guò)生克制化關(guān)系影響到他臟,各臟腑之間的互資互制是機(jī)體平和的關(guān)鍵。另外不同人群的體質(zhì)特點(diǎn)、不同地域的環(huán)境條件所致疾病病因病機(jī)各不相同,故在臨床治療癭病過(guò)程中,張師根據(jù)病情特點(diǎn)辨證論治,識(shí)時(shí)達(dá)變,根據(jù)五臟氣血陰陽(yáng)的盛衰,病情的虛實(shí),精準(zhǔn)用藥。疏肝、健脾、益腎辨證施治,調(diào)治逆亂之氣機(jī),平失衡之陰陽(yáng),正復(fù)邪去,則癭病自愈。
利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。