超聲引導(dǎo)經(jīng)皮微波消融聯(lián)合大黃?蟲丸治療子宮肌瘤的臨床研究

薛夢龍，潘 鑫，許 楊，陳世旺，楊稀月

(貴港市人民醫(yī)院，廣西 貴港 537100)

子宮肌瘤是一種高發(fā)于育齡期女性的良性生殖系統(tǒng)腫瘤疾病，臨床主要表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂、盆腔壓迫癥狀、腹痛、子宮異常出血等，給女性生殖健康和生活質(zhì)量造成嚴(yán)重不良影響[1]。本病雖屬良性病變，但對于肌瘤體積較大者，臨床多建議手術(shù)切除治療，但術(shù)后易導(dǎo)致更年期提前，并可增加冠心病、骨質(zhì)疏松等疾病的發(fā)生風(fēng)險[2]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，微創(chuàng)治療理念在子宮肌瘤的治療中逐漸發(fā)揮出重要的導(dǎo)向作用[3]。超聲引導(dǎo)經(jīng)皮微波消融技術(shù)自2007年被臨床用于治療子宮肌瘤，該技術(shù)創(chuàng)傷小，為眾多有子宮保留意愿的患者帶來福音[4]。但超聲引導(dǎo)經(jīng)皮微波消融治療后仍有一定的臨床復(fù)發(fā)率和再手術(shù)率，故仍需探尋超聲引導(dǎo)經(jīng)皮微波消融后的再干預(yù)方法。大黃蟲丸出自《金匱要略》，有祛瘀生新之功，在治療腫瘤疾病方面多應(yīng)用于肝癌和子宮肌瘤，但目前臨床文獻(xiàn)報道較少，猜測可能與該藥方中蟲類藥物較多，藥性較峻猛有關(guān)[5-6]。本研究擬在超聲引導(dǎo)經(jīng)皮微波消融治療基礎(chǔ)上聯(lián)合大黃蟲丸治療，觀察聯(lián)合治療的價值，以期為子宮肌瘤的治療提供更有效的方法。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[7]中子宮肌瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)：①臨床主要表現(xiàn)為月經(jīng)不調(diào)、盆腔壓迫癥狀、白帶增多、下腹墜痛等。②婦科檢查可見子宮體積呈不規(guī)則增大，能觸及球狀或結(jié)節(jié)狀突起。③B超檢查有強(qiáng)回聲團(tuán)，包膜完整而清晰。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)臨床病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]對“癥瘕”的擬定，辨證為氣滯血瘀證：主癥為胞中結(jié)塊；次癥為小腹脹滿、刺痛，乳房脹痛，月經(jīng)紊亂，經(jīng)色黯，經(jīng)血量多，有血塊，面色晦黯，胸悶不舒，肌膚甲錯；舌質(zhì)紫黯，有瘀斑，脈沉弦、澀。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述子宮肌瘤西醫(yī)診斷及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)，年齡30～50歲，子宮肌瘤直徑小于5 cm，近3個月未使用性激素類藥物治療，患者病情平穩(wěn)，意識清晰，充分了解試驗相關(guān)內(nèi)容，均簽署書面知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) 合并子宮內(nèi)膜重度不典型增生、急性盆腔炎及子宮肌瘤短時間內(nèi)迅速增長而不能排除肉瘤變者，子宮頸上皮內(nèi)瘤變3級以上者，合并腎、肝、腦、心等重要器官功能障礙者，病灶毗鄰大血管、膀胱、腸管等重要器官導(dǎo)致穿刺入路困難者，合并嚴(yán)重的凝血功能障礙者，月經(jīng)期、哺乳期及妊娠期者，具備手術(shù)切除治療指征者，對本研究相關(guān)藥物過敏者。

1.4一般資料 選擇2020年1月—2021年7月貴港市人民醫(yī)院收治的86例子宮肌瘤患者，按照完全隨機(jī)數(shù)字表法分成2組：觀察組43例，年齡32～48(38.5±4.1)歲；病程(2.3±0.8)年(3個月～6年)；單發(fā)肌瘤20例，多發(fā)肌瘤23例；發(fā)病位置：黏膜下子宮肌瘤23例，漿膜下子宮肌瘤15例，肌壁間子宮肌瘤5例。對照組43例，年齡33～49(38.9±4.2)歲；病程(2.5±0.7)年(3個月～6年)；單發(fā)肌瘤21例，多發(fā)肌瘤22例；發(fā)病位置：黏膜下子宮肌瘤25例，漿膜下子宮肌瘤14例，肌壁間子宮肌瘤4例。2組患者以上資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.5治療方法 2組患者均采用超聲引導(dǎo)經(jīng)皮微波消融術(shù)治療：患者取仰臥位，超聲引導(dǎo)下進(jìn)消融針預(yù)留安全邊界后，設(shè)以40～50 W功率消融約60 s，退針1 cm左右，繼續(xù)消融，然后換方向再進(jìn)針，直到消融范圍覆蓋整個肌瘤，即時做超聲造影，評估消融范圍，如肌瘤內(nèi)仍有血流灌注區(qū)，再進(jìn)針消融，當(dāng)整個肌瘤無灌注后結(jié)束消融。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合大黃蟲丸(西安自力中藥集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字Z61020151)治療，1丸/次，2次/d，療程12周。

1.6觀察指標(biāo)

1.6.1中醫(yī)癥狀積分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[9]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，治療前及治療12周后對下腹胞中結(jié)塊、乳房脹痛、月經(jīng)紊亂、經(jīng)有血塊、胸悶不舒、面色晦暗癥狀按照嚴(yán)重程度進(jìn)行評分，癥狀“無”記0分，癥狀“輕”記1分，癥狀“中”記2分，癥狀“重”記3分。各項癥狀積分之和為總積分。

1.6.2肌瘤體積和子宮體積 分別于治療前和治療12周后月經(jīng)周期干凈后第1天，使用彩色多普勒超聲測量肌瘤和子宮體積，子宮肌瘤以最大剖面的徑線為準(zhǔn)，多發(fā)肌瘤患者以最大肌瘤的面積為準(zhǔn)。子宮肌瘤體積計算公式：0.523×a×b×c，a、b、c分別為肌瘤三維徑線的半徑。子宮體積為0.523×a×b×c,a、b、c為子宮的3條三維經(jīng)線半徑。

1.6.3血清性激素水平 分別于治療前和治療12周后月經(jīng)結(jié)束后采集空腹外周靜脈血，使用電化學(xué)發(fā)光法檢測卵泡刺激素(FSH)、雌二醇(E2)、孕酮(P)及促黃體生成素(LH)水平。

1.6.4臨床療效 參照文獻(xiàn)[9]擬定療效評定標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：肌瘤消失，臨床癥狀和體征均消失，子宮大小復(fù)常，中醫(yī)癥狀總積分減少>90%；顯效：肌瘤體積縮小>50%，臨床癥狀和體征明顯緩解，中醫(yī)癥狀總積分減少>70%～90%；有效：肌瘤體積縮小33.3%～50%，臨床癥狀和體征有所減輕，中醫(yī)癥狀總積分減少30%～70%；無效：肌瘤體積縮小<33.3%，臨床癥狀和體征無改善，中醫(yī)癥狀總積分減少<30%?？傆行?痊愈+顯效+有效。

1.6.5安全性 觀察治療期間及治療后三大常規(guī)、腎功能、肝功能、血壓、心率等有無異常，記錄治療期間產(chǎn)生的不良反應(yīng)。

1.7統(tǒng)計學(xué)方法 所用數(shù)據(jù)使用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理。計數(shù)資料比較使用2檢驗，等級資料比較采用相關(guān)樣本秩和檢驗；計量資料符合正態(tài)分布使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，方差齊時組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 治療后2組下腹胞中結(jié)塊、乳房脹痛、月經(jīng)紊亂、經(jīng)有血塊、胸悶不舒、面色晦暗評分均明顯降低(P均<0.05)，且觀察組治療后以上積分均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組子宮肌瘤患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較分)

組別例數(shù)經(jīng)有血塊治療前治療12周后胸悶不舒治療前治療12周后面色晦暗治療前治療12周后觀察組432.05±0.230.79±0.13①②1.89±0.310.65±0.08①②1.96±0.250.63±0.07①②對照組432.08±0.251.24±0.27①1.91±0.281.18±0.10①1.95±0.261.19±0.15①

2.22組治療前后肌瘤體積和子宮體積比較 治療后，2組肌瘤體積和子宮體積均較治療前明顯減小(P均<0.05)，且觀察組明顯小于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組子宮肌瘤患者治療前后肌瘤體積和子宮體積比較

2.32組治療前后血清性激素水平比較 治療后，2組FSH、E2、P及LH水平均明顯降低(P均<0.05)，且觀察組各指標(biāo)水平均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組子宮肌瘤患者血清性激素水平比較

2.42組治療后臨床療效比較 觀察組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組子宮肌瘤患者治療12周后臨床療效比較 例(%)

2.52組安全性比較 2組治療期間及治療后三大常規(guī)、腎功能、肝功能、血壓、心率等均無異常，治療過程中均未出現(xiàn)明顯藥物不良反應(yīng)。

3 討 論

子宮肌瘤主要由平滑肌和結(jié)締組織組成，是育齡期女性最常見的生殖器官良性腫瘤疾病，發(fā)病率在育齡婦女中為20%～25%，發(fā)病年齡以40～50歲居多[10]。目前已知對子宮肌瘤生長起促進(jìn)作用的危險因素包括初潮年齡較小、生育年齡延后、未生育、妊娠期使用雌激素等，以上因素相互聯(lián)系，能夠影響雌、孕激素表達(dá)水平及代謝，增加子宮肌瘤的發(fā)生概率[11]。腦垂體在下丘腦釋放激素的刺激下分泌LH和FSH，二者對卵巢周期性改變具有直接控制作用，且FSH能夠促進(jìn)卵泡成熟并排出，與LH聯(lián)合促進(jìn)排卵結(jié)束后的卵泡生成、釋放黃體，進(jìn)而產(chǎn)生雌激素和孕激素。研究顯示，子宮肌瘤組織內(nèi)的雌激素和孕激素水平均明顯高于正常子宮組織，當(dāng)雌激素水平降低后，子宮肌瘤會逐漸變小或消失，表明雌、孕激素與子宮肌瘤的發(fā)病具有密切關(guān)系[12-13]。

目前西醫(yī)對子宮肌瘤的治療方式主要包括保守治療和手術(shù)治療，保守治療因藥物療程較長、不良反應(yīng)較多及停藥后復(fù)發(fā)率較高等弊端，導(dǎo)致整體療效欠佳。傳統(tǒng)的肌瘤切除術(shù)創(chuàng)傷性較大，術(shù)后恢復(fù)時間較長，部分患者還會喪失生育能力，并易產(chǎn)生解剖結(jié)構(gòu)異常，繼發(fā)尿潴留、下腹墜脹、慢性盆腔痛等并發(fā)癥[14]。隨著影像醫(yī)學(xué)和微創(chuàng)技術(shù)的飛速發(fā)展，超聲引導(dǎo)經(jīng)皮微波消融術(shù)得到廣泛使用，其在超聲實時監(jiān)控和引導(dǎo)下對子宮肌瘤病灶準(zhǔn)確定位，舉宮器將子宮頂起，子宮后壁肌瘤呈站立位，方便B超進(jìn)針。微波針經(jīng)皮穿刺進(jìn)肌瘤內(nèi)，借助微波對生物體產(chǎn)生“偶極子加熱”和“離子加熱”，促使微波針周圍組織溫度在短時間內(nèi)上升至能夠誘導(dǎo)蛋白質(zhì)產(chǎn)生不可逆凝固性壞死的效果，促使肌瘤細(xì)胞失活，瘤體變小后排出體外。但該技術(shù)要求施術(shù)者經(jīng)驗非常豐富，否則易傷及周圍臟器組織，引起腹腔內(nèi)粘連，且該技術(shù)的遠(yuǎn)期療效及對患者生育能力的影響仍待進(jìn)一步研究[15-16]。另外，當(dāng)肌瘤體積較大時，單純使用超聲引導(dǎo)經(jīng)皮微波消融治療常達(dá)不到預(yù)期療效。隨著中醫(yī)藥的不斷發(fā)展，臨床提出將中西醫(yī)結(jié)合治療應(yīng)用到子宮肌瘤的治療中。

子宮肌瘤歸屬中醫(yī)“石瘕”“癥瘕”等范疇。《景岳全書·婦人規(guī)》記載：“瘀血留滯作瘤，惟婦人有之，其證則或由經(jīng)期，或由產(chǎn)后……怒傷肝，氣逆而血滯……漸以成瘤?！笨梢娮訉m肌瘤病機(jī)根源在氣血失調(diào)。婦女常因抑郁忿怒或情志不暢而導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，氣機(jī)郁滯，氣滯引起血行不暢，血瘀內(nèi)阻，久而凝結(jié)成塊，發(fā)為癥瘕。因此子宮肌瘤中醫(yī)證型以氣滯血瘀證多見，治療應(yīng)以活血化瘀、散結(jié)消癥為主。大黃蟲丸藥物組成中，大黃、土鱉蟲共為君藥，大黃涼血清熱、逐瘀攻下，具有抗炎、延緩或減輕疼痛及抗腫瘤的作用[17]；土鱉蟲破血逐瘀，具有抗凝血、抗血栓、抗腫瘤、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力、鎮(zhèn)痛的作用[18]。水蛭、虻蟲、蠐螬、干漆、桃仁共為臣藥，水蛭破血逐瘀、活血通經(jīng)，具有抗血栓、抗凝、抗炎及抗腫瘤的作用[19]；虻蟲破血逐瘀、散積消癥，具有抑制血小板聚集、改善血液流變性、抗腫瘤、鎮(zhèn)痛、抗炎等作用[20]；蠐螬破血消癥；干漆破血消積；桃仁活血祛瘀，具有抑制血小板聚集、改善血液流變學(xué)、抗炎、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力、抗腫瘤的作用[21]。以上臣藥共奏活血通絡(luò)逐瘀之功。苦杏仁、黃芩、地黃、白芍共為佐藥，苦杏仁安神止痛；黃芩清熱燥濕、解毒瀉火，能助君藥大黃增強(qiáng)祛除瘀熱之功，具有抗炎、解熱、抗腫瘤、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力的作用[22]；地黃養(yǎng)陰生津、清熱涼血；白芍滋陰養(yǎng)血、柔肝止痛。甘草調(diào)和諸藥為使。全方共奏活血逐瘀、散結(jié)消癓之功。相關(guān)研究表明，在西藥治療基礎(chǔ)上聯(lián)合大黃蟲丸能夠調(diào)節(jié)患者體內(nèi)性激素水平，有助于縮小肌瘤體積，抑制肌瘤生長[23]。

本研究中，治療后觀察組各項中醫(yī)癥狀積分、肌瘤體積、子宮體積及血清FSH、E2、P、LH水平均明顯低于對照組，治療總有效率明顯高于對照組，2組治療期間均未見明顯不良反應(yīng)。說明超聲引導(dǎo)經(jīng)皮微波消融聯(lián)合大黃蟲丸治療子宮肌瘤發(fā)揮協(xié)同作用，可明顯改善患者臨床癥狀，調(diào)節(jié)性激素分泌，從而更有助于促進(jìn)肌瘤體積和子宮體積縮小，可作為治療子宮肌瘤的有效治療方案。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。