加速康復外科管理聯合中藥在腹腔鏡結直腸癌手術中的應用效果

董 耀，張 靜，苗江雨，劉 偉，張海濤，馬建亭

(石家莊市第三醫(yī)院，河北 石家莊 050011)

加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)核心理念是減輕機體對圍手術期相關刺激的反應，保持內環(huán)境穩(wěn)定，促進術后康復[1-2]。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，腹腔鏡結直腸癌根治術憑其顯著優(yōu)勢被納入NCCN指南[3]，同時我國學者不斷探索并證實圍手術期應用中醫(yī)藥可以促進手術患者的快速康復[4]。本研究探討了ERAS理念聯合中藥應用于腹腔鏡結直腸癌根治術的臨床療效，以為今后廣泛開展中西醫(yī)結合ERAS提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取石家莊市第三醫(yī)院2015年9月—2020年12月收治的行腹腔鏡結直腸癌根治術患者103例，術前均經結腸鏡活檢病理診斷為結直腸癌，患者及其家屬均對本研究知情同意并簽署知情同意書，且研究符合《赫爾辛基宣言》倫理要求。排除有局部或遠處轉移者，術前放化療者，合并急性腸梗阻、腸穿孔者，伴嚴重心、肝、肺、腎功能障礙和嚴重凝血功能障礙者。經本院醫(yī)學倫理委員會批準，。將患者按隨機數字法分成常規(guī)組51例和觀察組52例，2組患者年齡、性別、體質指數(BMI)、術前血清蛋白、手術方式、術后TNM分期比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組行腹腔鏡結直腸癌根治術患者一般資料比較

1.2治療方法

1.2.1常規(guī)組 入院后給予常規(guī)術前宣教，術前晚進行灌腸；術前12 h禁食水；術前下胃管，3～5 d拔除；采用全身麻醉+靜脈復合麻醉；術后48～72 h拔除尿管；術中及術后不限制補液，靜脈應用非阿片類止鎮(zhèn)痛藥如氟比洛芬脂，間斷給予阿片類藥物如曲馬多、哌替啶等鎮(zhèn)痛；術后24～48 h鼓勵下床活動；腸外營養(yǎng)4～7 d至肛門或造瘺口排氣后拔除胃管，由流食過渡到半流食后停止腸外營養(yǎng)。

1.2.2觀察組 在ERAS理念指導下聯合中藥進行干預。具體措施：強化溝通交流；無需常規(guī)清潔灌腸；術前12 h禁食并口服10%澄清碳水化合物400 mL，術前3 h再口服250 mL；不常規(guī)下胃管，如放置24 h盡早拔除；使用全身麻醉+胸段硬膜外麻醉；控制輸液溫度，37 ℃溫水沖洗腹腔；不常規(guī)放置腹腔引流管，術后引流量少于100 mL時及早拔除；術后及早拔除尿管；術中限制補液[6～8 mL/(kg·h)]，術后5 d盡快停靜液治療；術后切口注射羅哌卡因浸潤，首選非甾體類止痛藥物；清醒后立即開始輔助其床上活動，12 h后鼓勵下床活動；術后8 h可飲水，在無腸梗阻、腸瘺等情況下開始服用中藥，選取大承氣湯加味：大黃30 g、厚樸30 g、枳實25 g、芒硝18 g、柴胡20 g、延胡索25 g、大紅藤20 g，1劑/d，煎取300 mL，分次口服；逐步過渡到流質飲食，逐漸增量，第4天開始逐步停止輸液，開始過渡至半流食。

1.3觀察指標 記錄比較2組患者術后排氣(miles手術為造瘺口排氣)時間、排便時間、首次下床時間、術后住院時間、醫(yī)療費用及術后出現發(fā)熱、惡心嘔吐、吻合口瘺、吻合口出血、切口感染、肺部感染、泌尿系感染等并發(fā)癥情況，檢測2組患者術后1 d、3 d、7 d營養(yǎng)指標(體重、血清白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白)。

2 結 果

2.12組手術相關臨床指標比較 觀察組患者術后恢復排氣時間、排便時間、腸鳴音恢復時間、首次下床時間及術后住院時間均明顯短于常規(guī)組(P均<0.05)，住院費用明顯少于常規(guī)組(P<0.05)。見表2。

表2 2組行腹腔鏡結直腸癌根治術患者手術相關臨床指標比較

2.22組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者術后發(fā)熱、惡心嘔吐、肺部感染發(fā)生率均明顯低于常規(guī)組(P均<0.05)，2組吻合口瘺、吻合口出血、切口感染及泌尿系感染發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表3。

表3 2組行腹腔鏡結直腸癌根治術患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

2.32組術后營養(yǎng)相關指標比較 觀察組患者術后3 d、7 d的體重及血清白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白水平均明顯高于同期常規(guī)組(P均<0.05)。見表4。

表4 2組行腹腔鏡結直腸癌根治術患者術后營養(yǎng)相關指標比較

3 討 論

結直腸癌作為消化系統(tǒng)惡性腫瘤中常見的一種類型，早期往往無明顯特異性癥狀，后期可出現排便異常、腹瀉、便血等癥狀，發(fā)展為晚期后可累及全身最終導致死亡[5]。腹腔鏡手術較開腹手術在創(chuàng)傷控制、快速康復等方面具有明顯優(yōu)勢，是目前治療結直腸癌的重要手段[6]。

ERAS為近年來新興的處理模式，在圍手術期根據患者病生理變化，將微創(chuàng)技術、術后鎮(zhèn)痛、早期飲食、加速康復等多種理念融入治療方案中，有利于減少患者因手術產生的生理和心理創(chuàng)傷，緩解疼痛，降低機體應激反應，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者快速恢復，縮短住院時長，減少住院費用[7-8]。而注重全身調理的中醫(yī)與ERAS理念不謀而合，且在加速康復方面有著獨特的優(yōu)勢，將中藥干預整合到ERAS中,制定出具有中國特色的中西醫(yī)結合 ERAS 治療方案必將進一步提升外科診治水平[9]。

傳統(tǒng)結直腸手術要求常規(guī)進行清潔灌腸等一系列術前準備，其中灌腸會破壞腸黏膜屏障，引起腸道菌群失調、內環(huán)境紊亂，而且術前灌腸并不能減少術后腹腔感染或吻合口瘺的發(fā)生[10]，本研究結果也得以證實。

傳統(tǒng)理念中術前禁食水的目的是降低患者麻醉時的誤吸風險，但是造成患者處于應激狀態(tài)、內環(huán)境紊亂，應激能力反而下降[11]。同時術后引發(fā)胰島素抵抗，再加上傳統(tǒng)理念要求禁食直至胃腸功能完全恢復、排便，使患者長時間處于焦慮、饑餓狀態(tài)，需要增加補液量而導致患者應激加重。新近研究顯示早期嘗試口服液體可以促進胃腸蠕動，縮短住院時長，而且不會增加吻合口瘺的發(fā)生[12-13]。本研究根據患者的特點，早期聯合應用大承氣湯加味方干預，方中大黃具有瀉下作用，可促進腸道毒素排出，維持腸道內環(huán)境穩(wěn)定，保護腸黏膜，降低腹壓[14]；芒硝瀉熱，有抗炎、降低腹內壓、促進胃腸蠕動作用；枳實、厚樸寬中理氣，行積滯，消痞滿；延胡索行氣消滯止痛，可緩解腸痙攣；柴胡、大紅藤清熱解毒鎮(zhèn)痛。多項研究證實該方可疏通臟腑氣機，通泄實熱，是外科常用的促進腸功能恢復的方劑[15]。另外術后不再留置胃管，而且早期服用中藥，既能減少留置胃管的刺激，保護腸黏膜屏障，減輕術后炎癥反應，促進胃腸蠕動，也利于早期下床活動。本研究結果顯示，觀察組患者術后早期進食并應用中藥干預沒有導致術后腹脹，而且降低了術后發(fā)熱、惡心嘔吐、肺部感染發(fā)生率，提示中西醫(yī)結合ERAS治療模式可減少腹腔鏡結直腸癌手術患者術后并發(fā)癥的發(fā)生。

ERAS還提出多模式鎮(zhèn)痛，本研究采用胸段硬膜外麻醉、切口注射羅哌卡因浸潤、術后首選非甾體類止痛藥物，減少阿片類藥物的使用，并聯合服用具有解熱鎮(zhèn)痛功效的中藥進行充分鎮(zhèn)痛，能提高患者活動體驗，促進胃腸蠕動。本研究結果顯示，觀察組患者腸鳴音恢復時間、排氣排便時間、下床時間及術后住院時間均明顯縮短。提示中西醫(yī)結合ERAS治療模式可促進腹腔鏡結直腸癌手術患者快速恢復。

圍手術期各種生理及心理刺激可導致機體炎性活動、高分解代謝，表現為負氮平衡[16-17]。本研究中觀察組患者術后3 d、7 d的體重及血清白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白水平均明顯高于同期常規(guī)組，提示中西醫(yī)結合ERAS治療模式有利于改善腹腔鏡結直腸癌手術后機體的營養(yǎng)狀態(tài)。分析與以下原因有關：①ERAS理念中術前不機械灌腸、口服碳水化合物，可避免機體脫水、口渴和饑餓，保持機體處于合成代謝狀態(tài)，有利于肌肉力量和體重的維持；②微創(chuàng)技術及術中保溫措施，可減輕機體應激反應，抑制分解代謝；③采用胸段硬膜外阻滯聯合全身麻醉及術后多模式充分鎮(zhèn)痛，使得下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸和交感-腎上腺髓質軸激活受阻，減少各種炎性細胞因子及炎癥介質的釋放，改變內分泌代謝通道[18]；④術后早期進食及給予大承氣湯加味方干預，不僅可保護腸道黏膜，防止菌群移位及毒素吸收，還可保證營養(yǎng)物質的供給。

綜上所述，腹腔鏡結直腸癌手術患者應用ERAS理念聯合中藥干預是安全有效的，術后胃腸蠕動恢復快，營養(yǎng)狀況改善明顯，可縮短住院時長，降低醫(yī)療費用，有較高推廣應用價值。但本研究病例少，研究結論有待大樣本證實，中西醫(yī)結合ERAS治療模式還有待進一步完善。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。