體外沖擊波聯(lián)合手法治療頸源性頭痛療效觀察

夏春鳳，范杰誠(chéng)，于艷妮，張躍其，趙艷君，郭培武，張淑云

(濰坊市人民醫(yī)院，山東 濰坊 261000)

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用2013年最新發(fā)布的國(guó)際頭痛疾患分類第3版(試用版)(ICHD-3)[7]。具體診斷標(biāo)準(zhǔn)：①已知能夠引起頭痛的頸椎或頸部軟組織功能紊亂或病變的臨床、實(shí)驗(yàn)室和(或)影像學(xué)證據(jù)。②至少有下列2個(gè)以上的因果證據(jù)：a.頭痛的發(fā)展與頸部功能紊亂或出現(xiàn)病變有時(shí)間上的關(guān)系；b.當(dāng)頸部紊亂或病變改善或緩解的同時(shí)，頭痛明顯改善或者緩解；c.頸部活動(dòng)受限和誘發(fā)操作可以加重頭痛；d.頭痛可以被診斷性阻斷頸部結(jié)構(gòu)或者神經(jīng)傳導(dǎo)所消除。③除外 ICHD-3 的其他診斷。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②觸診雙側(cè)胸鎖乳突肌僅有一側(cè)存在扳機(jī)點(diǎn)；③年齡在18～45歲，性別不限；④規(guī)范藥物治療效果差或不能耐受；⑤患者自愿參加本研究并簽署治療知情同意書(shū)。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并顱內(nèi)外器質(zhì)性病變、頸部骨折脫位者；②觸診頸肩部和面部肌肉存在扳機(jī)點(diǎn)或雙側(cè)胸鎖乳突肌存在激活扳機(jī)點(diǎn)者；③存在精神病、認(rèn)知障礙以及治療不合作或同時(shí)進(jìn)行其他治療者；④有出血性疾病或存在出血傾向者；⑤頸動(dòng)脈存在較大不穩(wěn)定斑塊或有頸動(dòng)脈狹窄或閉塞者；⑥伴心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重危及生命的原發(fā)性疾病者。

1.4一般資料 本研究經(jīng)濰坊市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)科研倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(KYLL2021-03-25)。選取2020年3月—2021年9月來(lái)濰坊市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科門診就診且符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)的頸源性頭痛患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組30例和實(shí)驗(yàn)組30例。2組患者性別、年齡、胸鎖乳突肌扳機(jī)點(diǎn)患側(cè)、體重、身高、病程比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，且有可比性，見(jiàn)表1。

表1 2組頸源性頭痛伴胸鎖乳突肌肌筋膜扳機(jī)點(diǎn)患者一般資料比較

1.5治療方法 2組患者均由同一治療師觸診雙側(cè)胸鎖乳突肌確診單側(cè)胸鎖乳突肌扳機(jī)點(diǎn)的存在，并作標(biāo)記。具體手法觸診“扳機(jī)點(diǎn)陽(yáng)性”診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：患者在不墊枕頭的情況下仰臥在檢查床上，保持頭部中立位，頭微微向檢查側(cè)側(cè)屈，治療師觸診雙側(cè)胸鎖乳突肌，觸診肌肉有肌緊張或僵硬感， 深觸診觸及痛性硬結(jié)或痛性肌索，局部肌肉緊繃處出現(xiàn)抽搐或收縮，刺激痛性硬結(jié)或痛性肌索時(shí)能誘發(fā)或加重頭痛。

1.5.1對(duì)照組 上述手法確定扳機(jī)點(diǎn)位置后，固定患者體位，治療師手指固定扳機(jī)點(diǎn)先對(duì)其施以點(diǎn)壓，逐漸增加壓力直至治療師感覺(jué)硬結(jié)或條索消失，再施以指揉、彈撥、搓摩，共重復(fù)3～5次，共約20 min，手法力度大小以不引起明顯疼痛為原則，每周治療3次，共治療4周。

1.5.2實(shí)驗(yàn)組 在扳機(jī)點(diǎn)手法治療基礎(chǔ)上，采用美國(guó)進(jìn)口DJO 2074型沖擊波治療系統(tǒng)進(jìn)行沖擊波治療。能量密度0.18 mJ/mm2，頻率3.5 Hz。為避免對(duì)周圍血管、神經(jīng)損傷，治療師左手拇指、示指、中指抓捏起已標(biāo)記好的胸鎖乳突肌，右手均勻涂以耦合劑于治療區(qū)，將探頭(R15 mm)置于標(biāo)記處的扳機(jī)點(diǎn)，采用垂直沖擊，每次沖擊脈沖數(shù)1 000次。每周1次，連續(xù)治療4周。

1.6觀察指標(biāo)

智慧城市規(guī)劃設(shè)計(jì)的目標(biāo)為建設(shè)現(xiàn)代化的先進(jìn)信息基礎(chǔ)設(shè)施，即實(shí)現(xiàn)信息網(wǎng)絡(luò)的安全和高速化、政務(wù)網(wǎng)絡(luò)的互通化以及云計(jì)算平臺(tái)的統(tǒng)一化，提升政府等職能部門城市管理的質(zhì)量和效率，為人們提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，實(shí)現(xiàn)充分的共享與整合，使地區(qū)經(jīng)濟(jì)實(shí)現(xiàn)產(chǎn)業(yè)化的可持續(xù)發(fā)展。規(guī)劃設(shè)計(jì)的要求是應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、信息技術(shù)以及物聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展優(yōu)勢(shì)對(duì)城市發(fā)展中的全部信息進(jìn)行整合開(kāi)發(fā)與優(yōu)化利用，城市規(guī)劃建設(shè)區(qū)域不可出現(xiàn)重復(fù)，以此滿足城市政務(wù)、民生以及產(chǎn)業(yè)發(fā)展的具體要求，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)城市的智慧化發(fā)展。

1.6.1疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS) 治療前及治療4周后各評(píng)估1次，評(píng)分范圍0～10分，0分為無(wú)痛，10分為最痛，3分及以下為輕度疼痛，4～7分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。

1.6.2頸椎活動(dòng)度 治療前及治療4后采用美國(guó)HOGGAN生產(chǎn)的MicroFET3便攜式關(guān)節(jié)角度儀測(cè)量頸椎的前屈、后伸、左側(cè)屈、右側(cè)屈、左旋和右旋6個(gè)方向的活動(dòng)度，此設(shè)備具有很好的可靠性及準(zhǔn)確性。方法：受試者坐在一張有靠背的椅子上，脊柱貼靠背，然后要求患者在頭部使用測(cè)角儀進(jìn)行主動(dòng)頸椎活動(dòng)，包括前屈、后伸和左右側(cè)屈，直至最大活動(dòng)范圍為止；測(cè)量頸椎左右旋轉(zhuǎn)角度時(shí)，患者取去枕仰臥位，頭固定床頭一點(diǎn)進(jìn)行左右旋轉(zhuǎn)直至旋轉(zhuǎn)最大范圍；測(cè)量時(shí)固定雙側(cè)肩關(guān)節(jié)及軀干防止代償影響測(cè)量結(jié)果，每個(gè)值重復(fù)測(cè)量3次，取其平均值。

1.6.3壓痛閾值 治療前及治療4周后采用蘇云便攜式測(cè)力儀測(cè)量MTrP部位的壓痛閾值，其能客觀地評(píng)價(jià)MTrp的疼痛程度[9]。測(cè)試儀壓力探頭垂直置于患者皮膚，壓痛最明顯處即為壓痛閾值，以N為單位進(jìn)行記錄。每個(gè)值重復(fù)測(cè)量3次，取其平均值。

1.6.4整體療效 于治療4周后評(píng)估2組治療療效。治愈：頭痛癥狀消失，頸部活動(dòng)正常；顯效：頭痛基本消失，VAS評(píng)分下降>50%，頸部活動(dòng)偶有受限；有效：頭痛減輕，30%

2 結(jié) 果

2.12組治療前后VAS評(píng)分、壓痛閾值比較 治療前2組VAS評(píng)分、壓痛閾值比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療4周后2組VAS評(píng)分均明顯降低，壓痛閾值均明顯升高，且實(shí)驗(yàn)組治療后VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，壓痛閾值明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組頸源性頭痛伴胸鎖乳突肌肌筋膜扳機(jī)點(diǎn)患者治療前后疼痛VAS評(píng)分、壓痛閾值比較

2.22組治療前后頸椎活動(dòng)度比較 治療前2組頸椎活動(dòng)度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療4周后2組各方向的頸椎活動(dòng)度均較治療前明顯增大(P均<0.05),且實(shí)驗(yàn)組均明顯大于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組頸源性頭痛伴胸鎖乳突肌肌筋膜扳機(jī)點(diǎn)患者治療前后頸椎活動(dòng)度比較

2.32組治療后愈顯率比較 治療4周后，實(shí)驗(yàn)組愈顯率為80.0%，對(duì)照組愈顯率為53.3%，實(shí)驗(yàn)組明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組頸源性頭痛伴胸鎖乳突肌肌筋膜扳機(jī)點(diǎn)患者治療4周后療效比較

3 討 論

頸源性頭痛患者除頭痛外，往往伴隨頸部疼痛、僵硬，而頸部肌肉張力、硬度往往較正常人群顯著增高[10]，尤其年輕患者，往往不伴有椎間盤退行性變、骨關(guān)節(jié)紊亂。頸源性頭痛的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，頸肌MTrP的存在是頸源性頭痛患者的重要特征[11]。胸鎖乳突肌是維持身體直立姿勢(shì)、頭頸部活動(dòng)的重要肌肉，位置表淺，亦是容易出現(xiàn)勞損的肌肉。研究發(fā)現(xiàn)頸源性頭痛患者存在雙側(cè)胸鎖乳突肌失衡現(xiàn)象，左右兩側(cè)肌肉在肌力、肌張力方面存在差異[12]，并認(rèn)為胸鎖乳突肌MTrP是頸源性頭痛的共同起始點(diǎn)[3]。Roth等[13]報(bào)道觸診胸鎖乳突肌MTrP誘發(fā)的疼痛重現(xiàn)了頸源性頭痛的頭痛模式，并且針對(duì)胸鎖乳突肌MTrP的治療可明顯緩解頭痛。有研究表明，MTrP為炎性滲出物和有毒物質(zhì)堆積形成，在二維超聲下為低回聲孤立結(jié)節(jié)[4]。Simons等[14]提出的“整合假說(shuō)理論”認(rèn)為肌肉局部反復(fù)的微小創(chuàng)傷引起的異常運(yùn)動(dòng)終板的肌纖維持續(xù)收縮，出現(xiàn)“能量危機(jī)”，同時(shí)乙酰膽堿過(guò)度釋放和肌節(jié)持續(xù)攣縮使肌纖維持續(xù)處于收縮狀態(tài)，局部形成扳機(jī)點(diǎn)，并促進(jìn)組胺和緩激肽釋放增多，爆發(fā)炎癥瀑布級(jí)聯(lián)反應(yīng)，出現(xiàn)氧化應(yīng)激、炎性反應(yīng)及中樞敏化現(xiàn)象。本研究通過(guò)對(duì)胸鎖乳突肌MTrP進(jìn)行干預(yù)，尋找更安全、有效的頸源性頭痛康復(fù)治療方法。

既往研究認(rèn)為針對(duì)MTrP的按壓、指揉、彈撥、搓摩、拉伸等手法治療，可通過(guò)松解肌纖維粘連、解除肌肉痙攣、改善局部血液循環(huán)達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、消炎止痛的目的[15]。Togha等[4]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)起源于胸鎖乳突肌MTrP的頸源性頭痛患者，給予MTrP手法缺血壓迫治療4周，能明顯減輕患者疼痛，提高生活質(zhì)量。Bodes-Pardo等[5]研究指出，針對(duì)胸鎖乳突肌激活MTrPs的手法按壓、拉伸治療，能有效降低頭頸部疼痛強(qiáng)度，提高頸深屈肌的運(yùn)動(dòng)性能、壓痛閾值和頸椎的主動(dòng)活動(dòng)度。本研究中2組針對(duì)胸鎖乳突肌MTrP進(jìn)行手法治療，治療后患者疼痛VAS評(píng)分、頸椎活動(dòng)度、壓痛閾值較治療前均有改善，與上述研究基本一致。在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，手法針對(duì)MTrP的治療，能有效緩解疼痛和控制病情，但往往存在療效維持時(shí)間短、遠(yuǎn)期效果不佳的缺點(diǎn)，使得癥狀易反復(fù)，因此臨床上對(duì)于MTrP常采用多種方法綜合治療，而達(dá)到標(biāo)本兼治以及兼顧近遠(yuǎn)期療效。

體外沖擊波是兼具聲、光、力學(xué)特性的機(jī)械波，依據(jù)接觸介質(zhì)的不同產(chǎn)生不同生物學(xué)效應(yīng)，在治療其他肌筋膜疼痛綜合征中效果顯著。Jeon等[16]的研究指出，經(jīng)過(guò)3周的體外沖擊波治療，治療組斜方肌肌筋膜疼痛患者的痛閾明顯提高，VAS評(píng)分顯著降低，且較對(duì)照組改善更明顯。金冉等[6]對(duì)370例肌筋膜疼痛綜合征患者進(jìn)行薈萃分析，結(jié)果顯示：相較于安慰劑、電針、推拿按摩、牽伸訓(xùn)練等方法，體外沖擊波療法可以更有效地緩解患者的疼痛。其可能作用機(jī)制為刺激血管生成因子與微血管再生，改善局部血液循環(huán)，增加血流量[16]；減少致痛物質(zhì)分泌，如P物質(zhì)釋放，進(jìn)而減少疼痛受體激活數(shù)量，提高疼痛閾值[17]；能改變痛覺(jué)神經(jīng)感受器對(duì)疼痛的接受頻率及其周圍化學(xué)介質(zhì)的組成，抑制神經(jīng)末梢細(xì)胞興奮，使神經(jīng)沖動(dòng)無(wú)法傳遞，緩解局部肌肉組織的疼痛[18]。

為進(jìn)一步提高康復(fù)療效，本研究實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上輔以體外沖擊波治療，發(fā)現(xiàn)治療后該組患者VAS評(píng)分、頸椎活動(dòng)度和壓痛閾值均較對(duì)照組顯著改善，愈顯率較對(duì)照組高。表明對(duì)胸鎖乳突肌MTrP進(jìn)行體外沖擊波聯(lián)合手法治療能顯著減輕頸源性頭痛患者頭痛，改善頸椎活動(dòng)度，提高愈顯率，較單純扳機(jī)點(diǎn)的手法治療效果更優(yōu)。沖擊波治療可能通過(guò)促進(jìn)新生血管形成、減輕炎性反應(yīng)、誘導(dǎo)中樞脫敏的機(jī)制與手法治療取長(zhǎng)補(bǔ)短，使得治療效果更佳，療效更持久。

雖然體外沖擊波廣泛應(yīng)用肌筋膜疼痛綜合征的治療，但目前有關(guān)其治療參數(shù)尚未見(jiàn)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。Müller-Ehrenberg等[19]采用能量密度為0.04～0.26 mJ/mm2的對(duì)扳機(jī)點(diǎn)進(jìn)行沖擊，3個(gè)月后能緩解95%疼痛。Jeon等[16]給予能量密度為0.1 mJ/mm2的體外沖擊波沖擊斜方肌扳機(jī)點(diǎn)，3周后疼痛顯著減輕。也有研究發(fā)現(xiàn)，低能量(0.068 mJ/mm2)與高能量(0.210 mJ/mm2)沖擊波均能緩解疼痛，但高能量在改善功能障礙方面效果更顯著[20]。本實(shí)驗(yàn)采用沖擊波能量密度為0.18 mJ/mm2，發(fā)現(xiàn)能明顯提高M(jìn)TrP壓痛閾值，有效緩解疼痛，改善頸椎活動(dòng)度，其最佳有效能量仍需進(jìn)一步探索。

綜上所述，胸鎖乳突肌MTrP沖擊波聯(lián)合手法治療能顯著減輕頸源性頭痛患者的頭痛，提高壓痛閾值，改善頸椎活動(dòng)度，提高整體康復(fù)療效，是臨床治療頸源性頭痛的一種新的手段。但本研究樣本量小，缺乏長(zhǎng)期隨訪，未深入探究胸鎖乳突肌MTrP與頸源性頭痛牽涉痛的具體關(guān)系及機(jī)制，后續(xù)有待完善以獲取更準(zhǔn)確結(jié)論。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。