雷火灸對肛周膿腫術(shù)后肛門疼痛及創(chuàng)面愈合的影響

張明慧，劉滿君，劉 博，張 悅，齊 雪，魏琳楠，胡少華

(1. 河北中醫(yī)學(xué)院，河北 石家莊 050000；2. 河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院/河北省中醫(yī)院,河北 石家莊 050000)

肛周膿腫是發(fā)生于肛門直腸周圍軟組織及各軟組織間隙的急、慢性化膿感染性疾病。該病臨床癥狀主要表現(xiàn)為肛門周圍出現(xiàn)局部腫塊隆起，與正常組織界限清楚，繼而出現(xiàn)疼痛加重，紅腫、發(fā)熱、墜脹不適等直腸刺激癥狀，疼痛尤以排便或行走時明顯加劇，由于局部炎癥反應(yīng)和毒素吸收，可出現(xiàn)明顯的全身感染癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活[1]。根據(jù)肛周膿腫患者年齡和身體情況，在疾病的不同發(fā)展階段一般分為保守治療和手術(shù)治療兩種治療方式。保守治療適用于膿腫發(fā)生早期，臨床癥狀較輕，能夠耐受且不影響正常生活者，但是不能根治疾病。手術(shù)是根治肛周膿腫的主要方法，為達(dá)到充分引流病灶，手術(shù)切口面積較大，加上切口位置特殊，容易受到糞便刺激和殘留細(xì)菌感染等因素，導(dǎo)致術(shù)后切口疼痛水腫明顯，分泌物較多，使創(chuàng)面愈合緩慢[2]。因此如何盡快消除術(shù)后切緣水腫，減少創(chuàng)面分泌物，減輕切口疼痛，加速創(chuàng)面愈合是亟待解決的問題。筆者觀察比較了肛周膿腫術(shù)后中藥熏洗坐浴換藥聯(lián)合雷火灸治療與中藥熏洗坐浴換藥治療對患者切口疼痛及創(chuàng)面愈合的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)肛腸病學(xué)》[3]中肛癰病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，西醫(yī)診斷參照第7版《外科學(xué)》[4]直腸肛管周圍膿腫診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②受試者性別不限，年齡20～50歲； ③患者知曉本次臨床研究項(xiàng)目并自愿簽署知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①存在手術(shù)禁忌證者；②合并其他肛門直腸疾病者，如結(jié)直腸惡性腫瘤、直腸息肉、腸結(jié)核、克羅恩病、肛周皮膚病變等；③伴凝血功能異?；驀?yán)重心、肝、肺、腎功能障礙者；④合并糖尿病、營養(yǎng)不良、代謝失調(diào)等嚴(yán)重原發(fā)病影響創(chuàng)面愈合者；⑤在月經(jīng)期間或妊娠期及哺乳期的女性；⑥合并梅毒、乙型肝炎、丙型肝炎、肺結(jié)核等傳染性疾病者；⑦正在參與其他臨床研究者；⑧對本次研究所用有關(guān)藥物過敏或易過敏體質(zhì)者。

1.4一般資料 研究經(jīng)河北省中醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(HBZY2021-KT-048-01)，選擇2020年9月—2021年9月就診于河北省中醫(yī)院肛腸三科符合上述標(biāo)準(zhǔn)并施行肛周膿腫一次性根治術(shù)的術(shù)后住院患者60例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組：治療組30例，男23例，女7例；年齡20～50(34.4±8.7)歲；病程3～19(7.4±4.1)d。對照組30例，男21例，女9例；年齡20～49(34.5±8.8)歲；病程3～18(7.1±3.5)d。2組患者年齡、病程等資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.5治療方法 2組患者入院后完善相關(guān)術(shù)前檢查，排除絕對手術(shù)禁忌證后采用常規(guī)椎管內(nèi)麻醉，手術(shù)統(tǒng)一行肛周膿腫一次性根治術(shù)。手術(shù)后囑患者去枕平臥和禁食水6 h，之后改為半流食3 d，以后逐漸恢復(fù)正常飲食，手術(shù)當(dāng)天盡量避免活動。給予注射用頭孢唑林鈉(成都信特藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H13021735，規(guī)格：0.5 g/支)1 g加入0.9%氯化鈉注射液100 mL中靜脈滴注3 d，3次/d，期間給予抑酸、營養(yǎng)等藥物治療。

1.5.1對照組 術(shù)后第1天開始每日晨起便后使用院內(nèi)熏洗方熏洗坐浴。每次1袋400 mL倒入盆中，然后加入1 500～2 000 mL溫水，患者先將手術(shù)創(chuàng)面暴露于坐浴盆之上，借助中藥湯劑的熱力熏蒸肛周皮膚及手術(shù)創(chuàng)面5～10 min，待水溫控制在37～40 ℃時將手術(shù)創(chuàng)面浸泡在盆中清洗坐浴，時間15～20 min，1次/d。熏洗坐浴后患者在換藥床上取側(cè)臥位姿勢，操作醫(yī)師揭開紗布暴露創(chuàng)面，生理鹽水沖洗傷口，觀察各膿腔間隙是否通暢，膿腔沖洗干凈后用無菌鑷子夾取碘伏棉球擦拭創(chuàng)面分泌物，將紫榆膏(河北省中醫(yī)院院內(nèi)制劑，冀藥制字Z20051134)7.5 mL/次注入肛內(nèi)，凡士林紗條納入肛內(nèi)敷蓋創(chuàng)面，無菌敷料包扎固定，直至傷口愈合。

1.5.2治療組 在對照組基礎(chǔ)上加用雷火灸治療，熏灸配穴取長強(qiáng)穴、腰俞穴。患者熏洗坐浴肛腸科換藥后，協(xié)助患者取坐位，充分暴露施灸部位，雷火灸隔熱椅子下面點(diǎn)燃2個艾柱燃燒，艾柱距離患者肛門皮膚約25 cm，調(diào)整好適當(dāng)?shù)臏囟冗M(jìn)行懸灸治療，30 min/次，2次/d，熏至長強(qiáng)穴、腰俞穴及周圍皮膚微微發(fā)熱發(fā)紅為宜，連續(xù)灸療7 d為1個療程。整個治療期間囑患者放松，操作醫(yī)師要定時詢問患者皮膚感覺，防止?fàn)C傷。

1.6觀察指標(biāo) 觀察2組術(shù)后1 d、7 d、14 d的疼痛、分泌物、肉芽組織生長評分及血清P物質(zhì)(SP)、5-羥色胺(5-HT)、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)水平變化，比較2組創(chuàng)面水腫消失時間、創(chuàng)面完全愈合(創(chuàng)面結(jié)實(shí)且完全上皮化)時間及治療28 d后整體臨床療效。

1.6.1切口疼痛評分 參照WHO疼痛標(biāo)準(zhǔn)分級[5]：①無疼痛為0分；②輕度疼痛為1分，可以忍受，不會影響睡眠；③中度疼痛為2分，可以忍受，影響睡眠，無需藥物緩解；④重度疼痛為3分，疼痛難忍，伴有焦慮，嚴(yán)重影響睡眠，不能入睡，需要口服或肌注麻醉性止痛藥物。

1.6.2肉芽組織生長評分 參考文獻(xiàn)[6]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分：①創(chuàng)面良好為0分，創(chuàng)面組織平整，上皮細(xì)胞基本覆蓋；②創(chuàng)面較好為1分，創(chuàng)面肉芽顏色鮮活紅潤，擦之易出血；③創(chuàng)面一般，記為2分，創(chuàng)面肉芽顏色蒼白，擦之不容易出血；④創(chuàng)面較差，記為3分，創(chuàng)面肉芽顏色暗淡，擦之不易出血。

1.6.3分泌物評分 參考文獻(xiàn)[7]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分：①創(chuàng)面無分泌物為0分，無菌紗布無浸濕；②少量分泌物為1分，無菌紗布滲濕1～2層；③中量分泌物為2分，無菌紗布滲濕3層；④大量分泌物為3分，分泌物較多，無菌紗布滲濕3層及以上。

1.6.4血清SP、5-HT、VEGF水平 分別于術(shù)后1 d、7 d、14 d抽取患者晨起空腹靜脈血，采用熒光分光光度法檢測血清SP、5-HT水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測VEGF水平。

1.6.5創(chuàng)面完全愈合時間 出院后囑患者繼續(xù)門診定期換藥隨訪，觀察創(chuàng)面愈合情況，記錄患者自術(shù)后第1天起至達(dá)到創(chuàng)面愈合標(biāo)準(zhǔn)最終所需要的時間。

1.6.6臨床療效 依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]、《中醫(yī)肛腸科疾病診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]中有關(guān)肛周膿腫的相關(guān)療效標(biāo)準(zhǔn)擬定。 痊愈:臨床癥狀消失，創(chuàng)面結(jié)實(shí)且完全上皮化；顯效:創(chuàng)面愈合>75%，臨床癥狀顯著緩解，創(chuàng)面輕微分泌物，無明顯疼痛，創(chuàng)面肉芽組織鮮活結(jié)實(shí)，顏色紅潤；有效:創(chuàng)面愈合≥25%但是<75%，臨床癥狀較前減輕，傷口少量分泌物，輕微疼痛及瘙癢，創(chuàng)面肉芽組織鮮活，色紅潤；無效：創(chuàng)面愈合<25%，臨床癥狀無好轉(zhuǎn)，傷口分泌物較多氣味重，疼痛水腫明顯，創(chuàng)面肉芽組織顏色暗淡，生長情況差?？傆行?(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.12組術(shù)后1 d、7 d、14 d臨床癥狀評分比較 2組術(shù)后7 d、14 d疼痛評分、創(chuàng)面分泌物評分、肉芽組織生長評分均較術(shù)后1 d顯著降低(P均<0.05)；治療組術(shù)后7 d、14 d疼痛評分、創(chuàng)面分泌物評分、肉芽組織生長評分均顯著低于同期對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組肛周膿腫術(shù)后患者術(shù)后1，7，14 d臨床癥狀評分比較[M(Q1，Q3)，分]

2.22組術(shù)后1 d、7 d、14 d血清SP、5-HT、VEGF水平比較 2組術(shù)后7 d、14 d血清SP、5-HT水平均低于術(shù)后1 d(P均<0.05)，VEGF水平均高于術(shù)后1 d(P均<0.05)；治療組術(shù)后7 d、14 d的血清SP、5-HT、VEGF水平與對照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表2。

表2 2組肛周膿腫術(shù)后患者術(shù)后不同時間點(diǎn)血清SP、5-HT、VEGF水平比較

2.32組創(chuàng)面水腫消失時間和創(chuàng)面完全愈合時間比較 治療組創(chuàng)面水腫消失時間和創(chuàng)面完全愈合時間較對照組明顯縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表3。

表3 2組肛周膿腫術(shù)后患者創(chuàng)面水腫消失時間和創(chuàng)面完全愈合時間比較

2.42組整體臨床療效比較 治療28 d后,治療組臨床療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組肛周膿腫術(shù)后患者治療28 d后臨床療效比較 例( %)

3 討 論

肛周膿腫發(fā)病率占肛腸疾病的8%～25%，以青中年人多見，男性發(fā)病率明顯高于女性[10]。肛周膿腫以起病急、病情發(fā)展迅速、疼痛明顯為特點(diǎn)，如不及時行手術(shù)治療，可導(dǎo)致感染加重，甚至形成壞死性筋膜炎及膿毒敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及生命。臨床上多采用肛周膿腫一次性根治術(shù)清除病灶，減少術(shù)后復(fù)發(fā)[11]，但肛門疼痛是術(shù)后并發(fā)癥之一，臨床中不可避免。由于肛周有著豐富的血管和神經(jīng)，周圍的皮膚在手術(shù)刺激下，易產(chǎn)生劇烈疼痛；為達(dá)到術(shù)后引流通暢，手術(shù)創(chuàng)面多不縫合，且切口較深，創(chuàng)面較大；加之創(chuàng)面位置特殊，傷口易受糞便通過和殘留的影響，導(dǎo)致局部細(xì)菌滋生，加重創(chuàng)面感染，引起創(chuàng)面滲液增多、水腫加重、疼痛明顯；切口水腫、疼痛致后期血運(yùn)不佳，創(chuàng)面供血供氧不足，從而延緩創(chuàng)面愈合速度，延長創(chuàng)面愈合時間，增加患者痛苦[12]。

肛周膿腫術(shù)后傷口愈合是局部組織通過再生、修復(fù)、重建進(jìn)行修補(bǔ)的一系列復(fù)雜過程，需要很長時間，給臨床治療增加了很大難度[13]。西醫(yī)主要以口服或肌注麻醉性止痛藥物和靜點(diǎn)抗生素控制感染為主，但是過量口服或肌注麻醉性止痛藥物容易導(dǎo)致患者產(chǎn)生賴藥性和胃腸道反應(yīng)等[14]；抗生素長時間使用容易出現(xiàn)耐藥性，抗菌效能下降，且重復(fù)使用抗生素可破壞患者胃腸道菌群，造成機(jī)體免疫力下降[15]。與西醫(yī)療法相比，傳統(tǒng)中醫(yī)藥外治法在緩解肛周膿腫術(shù)后疼痛、促進(jìn)術(shù)后傷口愈合方面具有明顯優(yōu)勢。

肛周膿腫屬于中醫(yī)“肛癰”的范疇，多為平素飲食不節(jié)，喜嗜辛辣刺激之品，日久化濕產(chǎn)熱，致濕熱蘊(yùn)結(jié)于肛門大腸，熱盛肉腐成膿發(fā)為肛癰。肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面屬于中醫(yī)“潰瘍”的范疇，創(chuàng)面為金刃電刀所傷，損傷氣血經(jīng)脈，導(dǎo)致氣血經(jīng)脈不通，瘀血阻絡(luò)，不通則痛，故見傷口水腫、疼痛；氣血瘀滯，經(jīng)脈不通，致創(chuàng)面氣血運(yùn)行不暢，失于濡養(yǎng)，則創(chuàng)面愈合緩慢[16]。

雷火灸又名雷火神針，是以中醫(yī)針灸經(jīng)絡(luò)理論為基礎(chǔ)，根據(jù)辨證論治的理論原則，采用純中藥配合艾絨加工成藥艾條，點(diǎn)燃后對施灸部位施以溫灸。其主要原理是利用藥物燃燒時產(chǎn)生的熱量使局部皮膚腠理開放，藥物滲透達(dá)相應(yīng)穴位,激發(fā)經(jīng)脈氣血，恢復(fù)氣血經(jīng)脈的正常運(yùn)行，具有溫通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀、散寒止痛的作用[17]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，雷火灸燃燒時產(chǎn)生的物理化學(xué)作用與經(jīng)絡(luò)腧穴的有機(jī)結(jié)合產(chǎn)生了灸法的“綜合效應(yīng)”[18]。雷火灸燃燒時產(chǎn)生的輻射能量為5～15 μm遠(yuǎn)紅外線和0.3～2 μm近紅外線，不僅涉及表皮，還能夠到達(dá)皮下和肌層較深部位組織，可以降低神經(jīng)興奮性，具有鎮(zhèn)痛和消除組織水腫、減輕炎性反應(yīng)的功效，同時燃燒過程中藥物的有效成分附著在皮膚表面，經(jīng)過腠理開放吸收到達(dá)病變部位而發(fā)揮治療作用[19]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為經(jīng)絡(luò)是人體氣血運(yùn)行的通道，能夠運(yùn)行全身氣血，聯(lián)系五臟六腑、溝通機(jī)體內(nèi)外、抵御外邪、保護(hù)機(jī)體。腧穴位于人體體表，臟腑經(jīng)絡(luò)之氣匯聚于此，是疾病反應(yīng)點(diǎn)和針刺治療的刺激點(diǎn)，不同的腧穴治療功效對應(yīng)不同的疾病癥狀[20]。長強(qiáng)穴、腰俞穴均為督脈要穴，位于人體后正中線尾骨端與肛門之間。長強(qiáng)穴為督脈之絡(luò)穴，督脈為“陽脈之?！?，通于任脈，有調(diào)和陰陽、通絡(luò)止痛、療痔提肛、調(diào)理大腸氣機(jī)的功效；腰俞穴是氣血輸布的通道，有理氣活血通絡(luò)、調(diào)節(jié)陰陽平衡的功效，二者相配伍為治療肛腸病之經(jīng)驗(yàn)穴[21]?！端貑枴す强照摗吩唬骸岸矫}者，起于少腹……其絡(luò)循陰器，合纂間，繞纂后，別繞臀……”肛腸病術(shù)后創(chuàng)傷使督脈氣血通行受阻，導(dǎo)致營衛(wèi)不行，陽氣不布，血不歸經(jīng)，瘀血阻滯，發(fā)生疼痛。雷火灸懸灸長強(qiáng)穴、腰俞穴能夠通行人體氣血，促進(jìn)氣血運(yùn)行，使氣血隨著人體經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、通則不痛的目的，且長強(qiáng)穴與腰俞穴距離術(shù)后切口較近，施灸于長強(qiáng)穴、腰俞穴通過經(jīng)絡(luò)腧穴本身的功能主治作用聯(lián)合雷火灸活血化瘀、溫通經(jīng)絡(luò)、行氣止痛的功效共同改善局部切口氣血運(yùn)行，達(dá)到消腫止痛、促進(jìn)傷口愈合的目的。本研究結(jié)果顯示，治療組術(shù)后7 d、14 d疼痛評分、肉芽組織生長評分、創(chuàng)面分泌物評分均明顯低于同期對照組，創(chuàng)面水腫和愈合時間明顯短于對照組，總有效率明顯高于對照組。提示肛周膿腫術(shù)后給予雷火灸干預(yù)可以明顯減輕疼痛及促進(jìn)創(chuàng)面愈合。5-HT以血腦屏障為界分為中樞和外周兩個獨(dú)立的系統(tǒng)，在中樞發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，而在外周作為一種致痛因子參與疼痛的發(fā)生，可直接增強(qiáng)其他炎性介質(zhì)(如PGE2、緩激肽)的效應(yīng)，刺激傷害感受器使機(jī)體產(chǎn)生痛覺[22]。SP是一種神經(jīng)遞質(zhì)，自身可以誘發(fā)炎癥反應(yīng)，在局部引起組織水腫，引起組胺等釋放氫離子，刺激感受器，形成疼痛信號向中樞神經(jīng)傳遞,使人體感知疼痛[23]。雷火灸的高溫治療可造成腦內(nèi)內(nèi)啡肽及5-HT含量的改變，使機(jī)體的痛閾升高，從而達(dá)到緩解疼痛的效果[24]。因此檢測SP和5-HT的水平可反映患者的疼痛程度，為雷火灸緩解肛周膿腫術(shù)后疼痛提供客觀依據(jù)。本研究結(jié)果顯示，加用雷火灸干預(yù)后，治療組術(shù)后7 d、14 d血清5-HT、SP水平明顯低于同期對照組，客觀證實(shí)雷火灸干預(yù)可有效減輕患者術(shù)后疼痛。

雷火灸燃燒時可產(chǎn)生240 ℃左右的高溫，溫度高，藥物滲透力和溫通作用較強(qiáng),且產(chǎn)生的熱效應(yīng)可擴(kuò)張局部皮膚毛細(xì)血管，加快血液循環(huán)，減少炎癥滲出，加速炎癥滲出物吸收，促進(jìn)創(chuàng)面愈合[25]。在創(chuàng)面愈合早期階段，VEGF促進(jìn)成血管細(xì)胞的增殖，加快血管細(xì)胞的遷移，同時增加血管通透性，促進(jìn)創(chuàng)面新生血管的形成，為創(chuàng)面修復(fù)提供豐富的營養(yǎng)物質(zhì)，加快肉芽組織生長，促進(jìn)創(chuàng)面快速愈合[26]。抑制炎癥反應(yīng)，促進(jìn)創(chuàng)面新生血管的形成是創(chuàng)面愈合的重要因素[27]。雷火灸可以影響外周血中TNF-α、VEGF表達(dá)量[28]，而TNF-α、VEGF等是創(chuàng)面愈合的重要細(xì)胞因子，且在肛周膿腫術(shù)后恢復(fù)過程中發(fā)揮重要作用。本研究結(jié)果顯示，治療組術(shù)后7 d、14 d血清VEGF水平均明顯高于同期對照組，提示肛周膿腫術(shù)后給予雷火灸干預(yù)可促進(jìn)新生血管的形成，從而可促進(jìn)肉芽組織的生長，加速創(chuàng)面愈合。

綜上所述，雷火灸治療能夠有效消除肛周膿腫患者術(shù)后水腫，減輕患者術(shù)后疼痛，減少創(chuàng)面分泌物,促進(jìn)新生血管的形成及肉芽組織的生長，縮短創(chuàng)面愈合時間，提高整體療效。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。