經(jīng)皮電刺激腕踝針結(jié)合推拿手法治療頸椎病療效觀察

李雙月，林萬隆，張國輝，鄒漢玉，張 宏

(1. 上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200437；2. 上海中醫(yī)藥大學，上海 201203；3. 上海市第三康復醫(yī)院，上海 200436)

頸椎病是頸椎間盤組織退行性改變及病理改變累及周圍組織結(jié)構(gòu)(神經(jīng)根、脊髓、椎動脈、交感神經(jīng)等)，出現(xiàn)相應臨床表現(xiàn)的一類疾病，是最常見的骨科疾病之一[1-2]。在2018年的中國成人癥狀性頸椎病的患病率及相關因素研究中，頸椎病的患病率為13.76%[3]。隨著人們生活工作方式的改變，頸椎病人群逐漸年輕化，不僅給患者帶來身心上的痛苦，同時造成了一定的社會問題。在眾多頸椎病分型中，頸型和神經(jīng)根型頸椎病是最常見的兩種類型，其中神經(jīng)根型頸椎病占60%～70%。通過保守治療方法提高這兩種類型頸椎病患者的生活質(zhì)量是目前研究的重點。經(jīng)皮電刺激腕踝針是將經(jīng)皮神經(jīng)電刺激技術與常規(guī)傳統(tǒng)腕踝針思想相結(jié)合的一種治療方法，Shi等[4]研究證實經(jīng)皮電刺激腕踝針可抑制前額葉皮質(zhì)興奮，從而達到神經(jīng)調(diào)控的鎮(zhèn)痛作用。推拿是頸椎病常規(guī)治療措施之一，可放松頸肩部肌肉，促進局部血液循環(huán)[5]。本研究觀察了經(jīng)皮電刺激腕踝針聯(lián)合頸椎推拿手法對神經(jīng)根型及頸型頸椎病患者疼痛、生活質(zhì)量及頸椎關節(jié)活動度的影響，探討新的治療方案的有效性及安全性，為后續(xù)頸椎病的康復提供新的治療方案和思路。

1 資料與方法

1.1診斷標準 參照《頸椎病的分型、診斷及非手術治療專家共識(2018)》[6]中的頸型及神經(jīng)根型頸椎病診斷標準。①臨床表現(xiàn)：患者主訴枕部、頸部、肩部疼痛等異常感覺，可伴有相應的壓痛點；具有較典型的神經(jīng)根癥狀(手臂麻木、疼痛)，其范圍與頸脊神經(jīng)所支配的區(qū)域一致，體檢示壓頸試驗或臂叢牽拉試驗陽性。②影像學檢查：頸椎退行性改變；X射線片示椎體增生，鉤椎關節(jié)增生明顯，椎間隙變窄，椎間孔變小；CT 可見椎體后贅生物及神經(jīng)根管變窄。

1.2納入標準 ①年齡20～70歲，性別不限；②符合頸型或神經(jīng)根型頸椎病診斷標準，具有疼痛癥狀且疼痛視覺模擬評分(VAS)≥4分，無手術指征；③入組前2周內(nèi)未服用止痛藥物；④自愿參加本項研究并簽署臨床試驗知情同意書。

1.3排除標準 ①其他疾病引起的頸痛者；②患有其他嚴重疾病如腫瘤、結(jié)核、強直性脊柱炎者，合并嚴重的心腦血管、肝、腎等嚴重危及生命的原發(fā)性疾病者；③有認知、精神或交流功能障礙者；④妊娠和哺乳期婦女；⑤有局部皮膚破損或其他不適合針刺推拿者；⑥入組前1個月參加過或正在參加其他臨床試驗者。

1.4剔除、脫落、中止標準 ①未按研究方案規(guī)定進行康復治療者；②研究過程中依從性差，影響有效性和安全性評價者；③發(fā)生嚴重不良事件、并發(fā)癥和特殊生理變化，不宜接受繼續(xù)研究者；④因其他各種原因療程未結(jié)束退出、失訪或死亡者。

1.5一般資料 選取2021年6—12月上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院康復醫(yī)學科收治的頸型和神經(jīng)根型頸椎病患者共88例。經(jīng)SPSS 26.0軟件生成的隨機數(shù)字分配表進行隨機區(qū)組劃分，分為試驗組和對照組，研究過程中脫落3例，對照組脫落2例，試驗組脫落1例。對照組42例、試驗組43例納入數(shù)據(jù)統(tǒng)計。試驗組男10例，女33例；年齡(39.4±11.7)歲；病程(4.62±1.76)年；頸型22例，神經(jīng)根型21例。對照組男18例，女24例；年齡(37.4±10.0)歲；病程(5.19±2.04)年；頸型22例，神經(jīng)根型20例。2組受試者性別、年齡、病程、頸椎病分型比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。本臨床研究經(jīng)上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會審查批準(2021-104)，并經(jīng)中國臨床試驗注冊中心審核通過(ChiCTR2200056394)。

1.6治療方法 2組患者均以頸椎傳統(tǒng)推拿手法為常規(guī)基礎療法。雙手掌根沿斜方肌、背闊肌、骶棘纖維方向，分別向項外側(cè)溝及背部推揉分舒，再用手法進行放松舒筋。手法力度適中，持續(xù)3 min。后立于患者身后，用拇指和其余四指置于頸后兩側(cè)，著力均勻，上下來回揉捏，持續(xù)5 min。之后以左手拇指指腹推頂在患者病變頸椎棘突(或橫突)旁，用右手托住患者下頦部。囑其頸項部放松，低頭屈頸15°～30°，囑患者順著醫(yī)生的右手在屈曲狀態(tài)下向右慢慢轉(zhuǎn)頭，當旋轉(zhuǎn)到最大限度而遇有阻力時，醫(yī)生順勢施以快速的向右扳動，同時推頂棘突的左手拇指向右用力推壓，兩手協(xié)調(diào)動作，常可聽到“喀”的彈響聲，術者拇指下亦有輕微的位移感。最后拍打叩擊：患者取坐位或俯臥位，術者握拳或用空心掌拍打、叩擊項背部和肩胛部，力度適中，以患者舒適為宜，反復3～5次。

1.6.1對照組 在常規(guī)推拿治療基礎上加常規(guī)腕踝針針刺治療。選穴和定位參照《腕踝針》[7]，根據(jù)患者頸椎壓痛點的位置選擇腕踝針治療區(qū)的上5區(qū)或上6區(qū)，術者對治療區(qū)域?qū)嵤┫尽Ｊ褂?.25 mm×25 mm無菌針灸針進行針刺。術者一手對針刺點下部進行固定，另一手的拇指、示指和中指抓住針灸針的針柄，以30°刺入患者的皮下淺層組織，感覺針下松軟，并且患者在治療過程中沒有酸、麻、脹、痛感，針體自然垂倒貼近皮膚表面。針刺完畢后，予醫(yī)用無菌敷貼覆蓋進針口，并使用醫(yī)用膠布對針柄進行固定，留針30 min。留針過程中同時施以推拿手法。每周治療2次，持續(xù)3周，共治療6次。

1.6.2試驗組 在常規(guī)推拿治療基礎上，使用課題組前期與上海理工大學聯(lián)合研發(fā)的“經(jīng)皮電刺激腕踝針治療儀”治療。在治療時暴露患者治療區(qū)域皮膚并消毒。將兩個經(jīng)皮電刺激探頭(電極片)放置腕踝針針刺點上5區(qū)和上6區(qū)，采取上下并置法，電極緊貼皮膚。選擇患者適宜的脈沖參數(shù)，對稱雙向疏密波，舒適強度，電壓30～50 V，頻率80～110 Hz，波寬200 μs，刺激持續(xù)時間30 min。持續(xù)過程中同時施以推拿手法。每周治療2次，持續(xù)3周，共治療6次。

1.7觀察指標 ①記錄2組患者治療前、治療3次后和治療6次后頸椎疼痛VAS評分、頸椎功能障礙指數(shù)(NDI)評分。②分別于治療前和治療6次后測量前屈、后伸、左側(cè)屈、右側(cè)屈4個方位頸椎關節(jié)活動度(CROM)。③在治療結(jié)束后采用李克特(Likert)評分量表從安全、便捷、舒適、穩(wěn)定這4個方面評價試驗組受試者使用本設備的滿意程度。④參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》臨床療效評定標準及VAS評分改善率進行療效評定。VAS評分改善率=(治療前VAS評分-治療后VAS評分)/治療前VAS評分×100%。治愈：癥狀完全消失,無局部疼痛，頸椎功能恢復，VAS評分為0；顯效：癥狀明顯緩解，局部疼痛明顯減輕，頸椎功能明顯改善，VAS評分改善率>60%；有效：癥狀有所改善，局部疼痛有所減輕，頸椎功能有所緩解，VAS評分改善率30%～60%；無效：癥狀體征無改善，VAS評分改善率<30%。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后VAS評分比較 2組治療前VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組治療3次后、6次后頸椎疼痛VAS評分均較治療前明顯降低(P均<0.05)；2組治療3次后、6次后頸椎VAS評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表1。

表1 2組頸椎病患者治療前后不同時間VAS評分比較分)

2.22組治療前后NDI評分比較 2組治療前NDI評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組治療3次后、6次后NDI評分均較治療前明顯降低(P均<0.05)；2組治療3次后、6次后頸椎評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表2。

表2 2組頸椎病患者治療前后不同時間NDI評分比較分)

2.32組治療前后CROM比較 2組治療前前屈、后伸、左右側(cè)屈CROM比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。2組治療6次后各個方向CROM均較治療前明顯增大(P均<0.05)；2組治療6次后各個方向CROM比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表3。

表3 2組頸椎病患者治療前后前屈、后伸、左側(cè)屈、右側(cè)屈CROM比較

組別例數(shù)左側(cè)屈治療前治療6次后tP右側(cè)屈治療前治療6次后tP試驗組4325.30±4.4438.72±2.7718.982<0.00127.44±4.9338.77±2.74216.5310.001對照組4225.00±4.2937.74±4.0318.280<0.00126.45±3.9237.79±4.04012.4050.001t0.3191.3141.0221.314P0.7500.1930.3100.193

2.4試驗組Likert評分量表評估情況 試驗組43例受試者接受Likert量表評分，其中“該設備穿戴方便”非常同意40例(93.0%)；“該設備穿戴舒適”非常同意35例(81.4%)；“該設備安全性高”非常同意39例(90.7%)；“該設備操控不穩(wěn)定”不同意40例(93.0%)。說明該經(jīng)皮電刺激腕踝針治療儀具有穿戴舒適方便、安全性高的特點，且大部分患者認為其操控具有穩(wěn)定性。

2.52組治療結(jié)束后臨床療效比較 2組治療結(jié)束后總有效率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組頸椎病患者治療6次后臨床療效比較

3 討 論

頸型頸椎病頸部活動受限伴有疼痛是由頸部肌群狀態(tài)異常所致，臨床表現(xiàn)為頸項強直疼痛、肩背疼痛，臨床體格檢查?？砂l(fā)現(xiàn)頸椎各方向活動嚴重受限，活動范圍接近0度，頸椎胸椎旁肌、斜方肌、胸鎖乳突肌、斜角肌等出現(xiàn)壓痛，甚至前斜角肌出現(xiàn)痙攣，稍用力壓迫可出現(xiàn)肩、臂、手放射性疼痛[3]。神經(jīng)根型頸椎病則是由于突出的椎間盤、髓核以及椎體邊緣的骨贅等對頸椎的神經(jīng)根產(chǎn)生壓迫[8]，導致頸部僵硬疼痛，伴有肩部及肩胛骨內(nèi)側(cè)緣疼痛，上肢放射性疼痛或麻木沿著受累神經(jīng)根的走形及支配區(qū)域分布，甚至會出現(xiàn)患側(cè)上肢的握力減退、感覺沉重、肌肉萎縮等。

2017版美國頸痛指南、2019版專家共識均強調(diào)頸椎病的康復治療應遵循以非手術治療為主，90%～95%的患者經(jīng)過非手術治療可以緩解或痊愈[9]。非手術治療頸椎病方法有多種，如中藥、西藥、推拿、針灸、小針刀、熱熏等，其中推拿結(jié)合針灸治療頸椎病的療效十分顯著。推拿是以頸椎生理解剖及運動生物力學為基礎，對頸椎小關節(jié)進行推動、牽拉，對頸椎兩旁相關肌肉和軟組織進行松解，達到改善關節(jié)功能、舒筋通絡、理筋整復的目的。本研究針對頸椎病“筋出槽，骨錯縫”的特點，采用的傳統(tǒng)推拿手法具有放松頸部肌肉，減輕局部疼痛，促進炎癥因子吸收的作用。但是常規(guī)的推拿結(jié)合針灸治療需要耗費大量的人力和時間，且大部分頸椎病患者無法得到及時的診治而飽受病痛的折磨，影響生活工作質(zhì)量。如何將診療方式更加優(yōu)化，提高就診效率，降低患者疼痛程度和頻次，促進中醫(yī)傳統(tǒng)醫(yī)藥技術的現(xiàn)代化發(fā)展是目前急需解決的臨床問題，故而本研究觀察了現(xiàn)代經(jīng)皮電刺激鎮(zhèn)痛技術與傳統(tǒng)腕踝針思想相結(jié)合治療頸椎病的療效。

腕踝針是在傳統(tǒng)針灸理論基礎上發(fā)展起來的特色針刺療法，延續(xù)了傳統(tǒng)針刺舒筋通絡、通調(diào)氣血的特色，尤其是對疼痛類疾病發(fā)揮著優(yōu)勢。大量研究表明，腕踝針治療頸椎病可以降低5-羥色胺(5-HT)和腫瘤壞死因子-α (TNF-α)等炎癥因子水平[10]，并且可以啟動內(nèi)源性調(diào)控因子，引起血漿β內(nèi)啡肽(β-EP)釋放和P物質(zhì)(SP)的抑制，繼而阻斷疼痛信號的傳遞。同時從腕踝針取穴分區(qū)來看其12個進針點與傳統(tǒng)經(jīng)絡腧穴大部分絡穴、五腧穴位置相當，并且其進針點在腕踝附近，位置十分接近于“根”“本”部，刺激四肢相應部位可激發(fā)經(jīng)絡氣血的運行，使經(jīng)絡之氣彌散至全身。針對頸椎病所采用的穴區(qū)為上5區(qū)、上6區(qū)進針點，其中上5區(qū)進針點處于手少陽三焦經(jīng)，上6區(qū)進針點處于手太陽小腸經(jīng)上，在經(jīng)絡循行中，手少陽三焦經(jīng)與手太陽小腸經(jīng)循行部位均經(jīng)過肩頸，故治療頸椎病療效較佳。

經(jīng)皮電刺激腕踝針治療儀是利用經(jīng)皮電刺激模擬“腕踝針”治療方式，針對頸椎病患者實現(xiàn)非侵入式的疼痛治療和管理方案。這種治療方法又稱經(jīng)皮穴位電刺激，是融合了我國傳統(tǒng)針灸治療和經(jīng)皮電刺激療法的一類重要的補充和替代醫(yī)學療法[11]。經(jīng)皮電刺激療法是根據(jù)閘門控制學說[12]發(fā)展起來的，通過皮膚將經(jīng)皮脈沖電流傳入人體以達到止痛的目的，其產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用的強度往往只興奮脊髓后角中的膠質(zhì)細胞。在肌電圖上使外周神經(jīng)復合動作電位波產(chǎn)生去同步，明顯減弱甚至完全抑制因傳入引起的背角神經(jīng)元的反應，經(jīng)皮電刺激療法治療的過程中，后背角神經(jīng)元的自發(fā)性動作電位活動明顯減少既可抑制外周疼痛刺激信號上傳，又可促進內(nèi)源性阿片肽的釋放[12]。大量臨床研究表明，經(jīng)皮穴位電刺激與經(jīng)皮電刺激療法療效相當，并且在個體化的穴位選擇和參數(shù)上更具優(yōu)勢，經(jīng)皮穴位電刺激可調(diào)控中樞下行抑制系統(tǒng)發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[11]。2010年美國衛(wèi)生保健研究與質(zhì)量管理處(The Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ)下屬的循證實踐中心對背部和頸部疼痛的非藥物補充和替代治療方法進行了系統(tǒng)性回顧，結(jié)果顯示針灸療法、電針、經(jīng)皮穴位電刺激和經(jīng)皮電刺激療法可視為等效治療[14]。其中經(jīng)皮穴位電刺激具有無創(chuàng)傷、無感染、無明顯痛感的優(yōu)勢，在達到同等臨床療效的同時，易于被患者接受，能夠提高患者的治療依從性。

本研究表明，治療3次后、6次后，2組頸椎病患者VAS評分、NDI評分均較治療前明顯降低，CROM較治療前明顯增大，且試驗組與對照組各指標相比無顯著差異，說明經(jīng)皮電刺激腕踝針結(jié)合頸椎推拿手法和常規(guī)腕踝針結(jié)合頸椎推拿手法均可改善頸椎病患者的疼痛、日常功能及頸椎關節(jié)活動度，且療效相當。2組受試者治療6次后的總有效率比較無顯著差異，說明經(jīng)皮電刺激腕踝針與常規(guī)腕踝針具有同等療效。且在臨床研究過程中，試驗組受試者表現(xiàn)出更高的依從性，試驗過程中無不良反應出現(xiàn)。

綜上所述，經(jīng)皮電刺激腕踝針結(jié)合推拿手法通過調(diào)控神經(jīng)傳導、減輕炎癥反應、松解肌肉痙攣，從而減輕頸椎病患者疼痛，提高生活質(zhì)量，為今后探索本病中醫(yī)非藥物治療方法奠定了良好的基礎。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。