《針刺傷防護專家共識》要點解讀

彭 飛，王 芳，劉 丹

（海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院，上海 200001）

針刺傷是醫(yī)療過程中最常見的職業(yè)性損傷，引起的各類血源性疾病感染威脅醫(yī)護人員的職業(yè)安全、身心健康[1]。其一旦發(fā)生，便會增加艾滋病、乙肝、丙肝、梅毒等血源性疾病感染及傳播的概率[2]。預(yù)防和減少醫(yī)院相關(guān)性感染、加強醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全與健康管理是2022年中國醫(yī)院協(xié)會發(fā)布的患者安全十大目標之一[3]。相關(guān)學(xué)者也積極通過循證的方法獲取針刺傷防護最佳證據(jù)，規(guī)范了臨床行為，降低了針刺傷的發(fā)生率[4]。針刺傷作為醫(yī)院感染預(yù)防與控制的重要環(huán)節(jié)，應(yīng)引起管理者的高度重視。2018年，中華護理學(xué)會護理管理專業(yè)委員會組織相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜易珜懖l(fā)布了《針刺傷防護專家共識》[5]（以下簡稱“共識”）。本文就共識中的要點進行解讀，為促進醫(yī)護人員規(guī)范落實針刺傷相關(guān)防護措施、提升職業(yè)安全防護行為、降低針刺傷傷害、保障職業(yè)安全提供參考。

1 針刺傷概述

1.1 流行病學(xué)與發(fā)病機制針刺傷是指由注射針頭、縫合針、穿刺針、手術(shù)刀、剪刀等醫(yī)療銳器導(dǎo)致的皮膚損傷[6]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，全球每年至少發(fā)生100萬次的意外針刺傷事件，可引起50 余種血源性疾病[7]。國家衛(wèi)生保健工作者監(jiān)測系統(tǒng)和國際衛(wèi)生保健工作者據(jù)美國安全中心暴露預(yù)防信息網(wǎng)絡(luò)的分析結(jié)果估計，美國每年發(fā)生約384 000 例針刺傷[8]。我國的護理人員針刺傷發(fā)生率也一直處于較高水平[9]。近十年來，我國實習護生銳器傷發(fā)生率高達68%[10]。共識中分析了針刺傷的分布規(guī)律、發(fā)生環(huán)節(jié)和引起針刺傷的工具。①人群分布：工作年限≤5年的護士針刺傷發(fā)生率最高，實習護生也是針刺傷發(fā)生的高危人群。②科室分布：工作節(jié)奏快、任務(wù)繁重、臨床診療及護理操作項目多、工作氛圍高度緊張的科室是針刺傷發(fā)生較多的場所。③發(fā)生環(huán)節(jié)：注射過程、銳器處理過程、回套針帽、拔除注射針、靜脈導(dǎo)管管理過程、采血、整理廢棄針頭等為針刺傷發(fā)生的主要環(huán)節(jié)。其中，回套針帽、拔除注射針、整理廢棄針頭及采血等是我國針刺傷發(fā)生最常見的環(huán)節(jié)。④針刺傷器材：注射針、頭皮鋼針、靜脈導(dǎo)管針及真空采血針等是引起針刺傷的主要器材。如果護理人員操作不正確，即使使用有安全裝置的針具，也會引起針刺傷的發(fā)生。對護理人員而言，根據(jù)針刺傷發(fā)生的分布規(guī)律及主要環(huán)節(jié)提升重點人員的防護認知、加強重點環(huán)節(jié)管控、盡量避免使用容易引起針刺傷的用具，通過合理的針刺傷防范措施來提升職業(yè)安全迫在眉睫。

1.2 主要風險因素共識從護理人員因素、防護用品因素、工作環(huán)境因素、操作行為因素、職業(yè)防護培訓(xùn)因素及制度保障因素6 個方面分析了引起針刺傷的主要風險因素。①護理人員因素：針刺傷防護意識薄弱；各種因素引起的疲勞、工作匆忙、焦慮等負性心理狀態(tài)，可導(dǎo)致其標準預(yù)防措施遵守程度降低。心理狀態(tài)對針刺傷的發(fā)生具有一定的影響[11]。有研究顯示，情緒控制非常好的護士，其出現(xiàn)針刺傷的頻率最低，而情緒控制糟糕的護士則通常更容易出現(xiàn)針刺傷[12]。②防護用品因素：安全器具使用率低，防護用具不能就近獲??；銳器回收容器的容積與口徑比例不匹配；銳器回收容器配備數(shù)量不足、規(guī)格不適宜、放置位置不合理等；銳器回收容器內(nèi)醫(yī)療廢物存放過滿。③工作環(huán)境因素：采光不良、環(huán)境擁擠、聲音嘈雜及患者不配合的操作環(huán)境易導(dǎo)致針刺傷的發(fā)生。④操作行為因素：護理人員未執(zhí)行操作規(guī)范，如回套針帽、徒手傳遞手術(shù)縫合針、直接用手彎曲縫合針、處理各種針頭及清洗整理銳利醫(yī)療器械時動作幅度過大、將各種銳器隨意丟棄、未佩戴無菌手套；操作時注意力不集中；操作流程不規(guī)范等。另外，也有很大一部分針刺傷發(fā)生在整理使用后的醫(yī)療器械時，如分離針頭和注射器時[13]。⑤職業(yè)防護培訓(xùn)因素：職業(yè)防護培訓(xùn)不到位、培訓(xùn)時間得不到保證、培訓(xùn)形式單一；護理人員對職業(yè)防護培訓(xùn)重視程度不夠，培訓(xùn)后依從性仍較低，發(fā)生針刺傷后上報率低；培訓(xùn)考核不到位，考核后護士職業(yè)防護意識并未提升。有研究顯示，護理人員作為職業(yè)暴露的高風險人群，其防護意識及防護措施通常和職業(yè)暴露的危險性很不相稱[14]。⑥制度保障因素：預(yù)防針刺傷相關(guān)制度、規(guī)范、流程、標準、預(yù)案等未建立、修訂和完善。目前我國整體的針刺傷防護管理起步相對較晚，且管理體制不夠健全，很多醫(yī)院管理部門通常對職業(yè)防護的重視程度不夠、管理理念存在較大缺陷，忽視了職業(yè)防護安全培訓(xùn)，在職業(yè)防護管理及培訓(xùn)方面投入不足。一項研究顯示，醫(yī)護人員職業(yè)防護存在培訓(xùn)沒有全覆蓋以及發(fā)生針刺傷后上報率較低的現(xiàn)象[15]。同時，部分護士未按照標準要求佩戴符合標準的防護手套，且科室也存在手套供應(yīng)不足的現(xiàn)象，醫(yī)院對于佩戴手套無明確要求，使得相關(guān)的管理制度流于形式[16-17]。WHO 建議各國政府為醫(yī)療機構(gòu)選擇使用安全注射器具[18]，盡管一些國家對安全器具的認識有所提高并有相關(guān)立法，但針刺傷仍在發(fā)生。

2 針刺傷的預(yù)防

2.1 職業(yè)安全意識提高護士的職業(yè)安全意識，管理者需從思想上重視職業(yè)防護、行動上關(guān)懷護理人員。醫(yī)院管理者應(yīng)為員工提供開放、無障礙交流溝通的氛圍，減輕員工心理及工作壓力，建立激勵策略鼓勵員工自愿上報不良事件并積極參加職業(yè)防護安全活動，完善健全針刺傷的追蹤報告制度[19]；同時重視安全器具的選擇，盡量選擇帶有安全裝置的醫(yī)療產(chǎn)品，如安全留置針、可伸縮針頭注射器及防針刺傷靜脈留置針等[20]。培訓(xùn)是提高護理人員職業(yè)安全意識、預(yù)防職業(yè)暴露的有效途徑[21]。加強醫(yī)護人員的職業(yè)安全培訓(xùn)，加大培訓(xùn)投入力度，以持續(xù)、強化的方式來提高醫(yī)護人員對針刺傷的重視程度，可以提高醫(yī)護人員的職業(yè)防護意識，從而減少職業(yè)暴露[22]。針刺傷防護培訓(xùn)對象應(yīng)覆蓋全體醫(yī)師和護理人員，并重視培訓(xùn)內(nèi)容、方式及效果評價，以護士知識掌握程度、針刺傷上報情況來評價護士培訓(xùn)后的防護意識[23]。有研究表明，基于柯氏評估模式實施針刺傷防護培訓(xùn)后，護士的組織培訓(xùn)滿意度、針刺傷理論及實踐考核成績均得以提高[24]。也有研究采用職業(yè)安全定向教育，降低了護理人員銳器傷害的發(fā)生率，改善了其短期內(nèi)銳器傷的相關(guān)知識和行為[25]。在開展職業(yè)安全教育時，要著重對低年資醫(yī)務(wù)人員進行培訓(xùn)，尤其是對于工作年限≤5年的護士及實習護生，必須重點加強針刺傷的培訓(xùn)。同時，將臨床護士針刺傷防護教育培訓(xùn)納入年度考核，定期通報院內(nèi)針刺傷的發(fā)生情況，可極大程度上降低每月針刺傷發(fā)生率[26]。共識中關(guān)于對護理人員預(yù)防針刺傷的培訓(xùn)給出了4 條推薦意見：①聘用單位應(yīng)對新入職的護理人員就預(yù)防針刺傷的重要性等進行安全意識培訓(xùn)；②聘用單位每年應(yīng)對護理人員進行正確的、標準的安全工作流程培訓(xùn)；③聘用單位應(yīng)培訓(xùn)護理人員正確使用安全型護理工具；④聘用單位應(yīng)每年進行1 次血源性傳播疾病的流行病學(xué)知識培訓(xùn)。有研究顯示，將安全文化和人性化管理方式相結(jié)合，形成的一種更人性化的管理方法更容易被護士接受，且可提高其工作責任心、主動性[27-28]。關(guān)于安全文化，共識給出了3 條推薦意見：①應(yīng)把預(yù)防針刺傷和預(yù)防血源性病原體感染納入護理風險管理與控制計劃中；②營造安全文化氛圍，將護理安全文化與人性化管理系統(tǒng)融合體現(xiàn)；③組織多種形式的活動，建立和強化護理人員安全文化觀念與意識。

2.2 管理職業(yè)防護管理是減少職業(yè)損傷的一個重要環(huán)節(jié)。研究顯示，目前全球范圍內(nèi)職業(yè)防護管理亟須加強。據(jù)美國疾病控制中心估計，每年在美國醫(yī)院員工中發(fā)生超過38 萬起經(jīng)皮相關(guān)傷害[29]，國內(nèi)現(xiàn)狀亦不容樂觀。因此，管理者應(yīng)加強護理人員職業(yè)防護管理，持續(xù)建立健全職業(yè)防護管理制度、管理機制及實施流程。如將針刺傷應(yīng)急處理流程納入入科教育學(xué)習任務(wù)、完善銳器傷的報備體系、成立院內(nèi)督查小組、科學(xué)地進行人員配比，實施基于人機環(huán)境系統(tǒng)工程的醫(yī)聯(lián)體單位針刺傷防護管理模式等[30]以降低針刺傷的發(fā)生率，以提高醫(yī)護人員發(fā)生針刺傷后的應(yīng)對能力，保障其職業(yè)安全[31]。另外，完善各類針刺傷預(yù)防的專項培訓(xùn)、考核和評價制度。國內(nèi)實施的品管圈活動[32]、梯式問題管理庫模式[33]等已被證實是比較有效的職業(yè)防護培訓(xùn)模式。對于職業(yè)防護管理，共識中給出了3 條推薦意見：①建立職業(yè)安全和預(yù)防針刺傷發(fā)生的管理制度；②制訂各類預(yù)防針刺傷發(fā)生和發(fā)生后的管理機制與措施實施流程；③建立各類針刺傷預(yù)防的專項培訓(xùn)、考核和評價制度。

2.3 環(huán)境護士工作的環(huán)境也是影響銳器傷發(fā)生的重要因素[34]。栗昊[35]針對三甲醫(yī)院銳器傷發(fā)生因素的研究表明，工作環(huán)境差會導(dǎo)致銳器傷的發(fā)生。環(huán)境的光線、溫濕度均會影響穿刺的成功率[36]。因此，在穿刺操作前醫(yī)護人員應(yīng)避免可能對穿刺造成不良影響的環(huán)境因素。共識就環(huán)境給出了3 條推薦意見：①各類穿刺操作的視野環(huán)境應(yīng)保持光線充足、明亮、舒適；②操作臺面應(yīng)平展、寬敞，物品有序放置；③實施各類穿刺操作前，應(yīng)確保各種用具、工具、輔助用品在操作者的可及范圍內(nèi)，避免手持銳器遠距離移動。

2.4 患者研究顯示，通過銳器可傳播20多種傳染性疾病病原體，如HBV、HCV 和HIV 等[37]?；颊呷朐何唇?jīng)血液檢測前，醫(yī)護人員應(yīng)警惕所有患者均可能為潛在的感染源。如若個人防護不當，則可能成為醫(yī)院感染的受害者或傳播者。護士由于執(zhí)行注射及穿刺機會較高，因此發(fā)生血源性感染的概率也較大。因此，臨床應(yīng)做到基于患者的血液或體液、分泌物及非完整皮膚黏膜均可能含有感染性因子的原則，積極落實標準預(yù)防，養(yǎng)成規(guī)范操作的習慣。另外，還應(yīng)及時了解患者的血液檢測結(jié)果及病情，做到心中有數(shù)，為各項操作做好準備。共識對患者的管理給出了4 條推薦意見：①應(yīng)了解所負責患者有意義的血源學(xué)檢測結(jié)果；②應(yīng)視所有患者均具有經(jīng)血源傳播疾病的潛在風險，進行穿刺操作時應(yīng)采取標準預(yù)防措施；③為有明確血源性傳播疾病的患者執(zhí)行各類穿刺操作時宜戴雙層手套；④為不配合的患者做穿刺治療時宜有他人協(xié)助。

2.5 安全器具使用安全器具使用率低是導(dǎo)致護士在護理操作時針刺傷發(fā)生的原因之一[38-39]。因此，臨床必須正確使用安全型針具及銳器收集器具以確保安全注射，避免針刺傷發(fā)生。李佳等[40]構(gòu)建的護士針刺傷防護方案中提到了推薦使用帶安全裝置的銳器，包括安全型采血針及安全型留置針等。該研究也指出在購買針刺傷預(yù)防產(chǎn)品前應(yīng)該調(diào)查是否安全、易操作；應(yīng)選擇使用防刺破且防滲漏的銳器回收容器，并放置在靠近銳器使用的地方，這樣可有效防護針刺傷[40]。醫(yī)院管理者應(yīng)倡導(dǎo)使用安全型注射器、輸液器等，從硬件方面來改善護士職業(yè)環(huán)境、從而降低銳器傷害的風險[41]。隨著護理安全器具的不斷創(chuàng)新，臨床已設(shè)計出一些多功能、多樣化的銳器收集容器[42]，其不僅被證實可有效降低針刺傷的發(fā)生，也從某種程度上解放了護理人員的雙手，有效避免了針刺傷的發(fā)生。臨床中應(yīng)加強銳器盒的正確、合理使用。針對防護工具與使用，共識給出了3 條推薦意見：①宜選擇帶自動激活裝置的安全型針具，宜使用無針輸液接頭，建議使用帶有保護套的針頭、安全型采血針、帶有尖峰保護器等安全裝置的靜脈輸液器，及有自動回縮功能的注射器等；②宜建立靜脈無針系統(tǒng)，如靜脈留置導(dǎo)管宜使用靜脈無針系統(tǒng)連接；③條件允許的情況下，手術(shù)中宜使用鈍針。

2.6 規(guī)范穿刺操作護理人員按照規(guī)范流程進行穿刺操作是降低針刺傷的重要措施。這就要求護理人員嚴格遵守并執(zhí)行各項穿刺操作技術(shù)規(guī)范和原則。如在輸液失敗或穿刺失敗時，禁止將針頭懸掛于輸液管的墨菲氏滴管上；操作后應(yīng)及時整理穿刺用物，正確將穿刺針丟棄于銳器盒內(nèi)，防止他人在清理物品時被刺傷；使用后的針頭禁止回套針帽、彎曲針頭等；在對不能配合的患者進行操作時，需要其他護理人員協(xié)助穿刺，以保證操作的規(guī)范性，防止針刺傷。共識就操作規(guī)范給出了4 條推薦意見：①護理人員應(yīng)嚴格執(zhí)行各項穿刺操作的規(guī)范和流程；②手術(shù)中需傳遞銳器時，避免徒手傳遞，應(yīng)將銳器置于防刺破的容器（如彎盤、托盤）中進行無接觸式傳遞；③各類穿刺針具使用過程中，如必須回套針帽，應(yīng)使用輔助工具單手回套針帽；④配備足量的銳器回收容器，放置在護理人員操作可及區(qū)域內(nèi)。

2.7 醫(yī)療廢物處理醫(yī)療廢物管理對規(guī)范醫(yī)療廢物處置過程至關(guān)重要。嚴格按照《醫(yī)療廢物管理條例》進行醫(yī)療廢棄物處理，不僅能降低醫(yī)療廢物對環(huán)境的影響，也能更好地保護處置人員的安全[43]。各醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)重視加強工作實踐控制，通過實施標準醫(yī)療廢棄物處理措施來切實有效地降低銳器傷害的發(fā)生率。在醫(yī)廢處理過程中，尤其要規(guī)范醫(yī)護人員的操作行為，規(guī)范處理銳器以保障人員安全性，如在銳器處置期間目測檢查銳器盒有無溢出，確保正在使用的銳器盒足以容納整個銳器，避免用手關(guān)閉開啟的銳器盒，同時要注意定期更換和及時清理銳器盒[44]。合理選擇銳器盒對銳器處理安全十分重要。目前，我國銳器盒的使用已較普及，相關(guān)學(xué)者也對銳器盒進行了多項改進，如擴大銳器回收裝置的投放入口、增設(shè)剪切功能、提升密閉性等，也積極將專利轉(zhuǎn)化為產(chǎn)品應(yīng)用于臨床[45]，使之與其他行為控制措施綜合實施，有效減少銳器傷的發(fā)生。共識給出了4 條關(guān)于醫(yī)療廢物處理的推薦意見：①各類穿刺針使用后不可故意彎曲、折斷，不可分離注射器針頭，嚴禁回套針帽、徒手分離和二次分揀使用后的注射器和針頭；②操作者應(yīng)立即將使用后的各類穿刺針放入銳器回收容器中，按醫(yī)療廢物防護標準處理；③銳器回收容器應(yīng)防刺破且防滲漏，尺寸以能容納各種銳器為宜，并加蓋管理；④移出存放污染銳器的容器前應(yīng)先評估，若有發(fā)生穿透或滲漏的可能，應(yīng)將其放入第二層密閉、防穿刺、防滲漏的容器中。

2.8 信息管理信息化技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，使得護理管理模式發(fā)生了轉(zhuǎn)變，運用信息化技術(shù)將傳統(tǒng)針刺傷護理管理轉(zhuǎn)變?yōu)閿?shù)字化管理，對發(fā)生針刺傷人員的一般資料及針刺傷發(fā)生情況、操作環(huán)節(jié)分布、暴露源及暴露場所分布等信息進行詳細記錄，并抓取相關(guān)數(shù)據(jù)后進行匯總、分析，有助于管理者找到問題所在，并及時制訂干預(yù)策略，進而促進護理安全、提升護理質(zhì)量[46-47]。共識關(guān)于針刺傷的信息管理給出了4 條推薦意見：①建立由專人負責的針刺傷預(yù)防信息管理系統(tǒng)：②在信息管理系統(tǒng)中，建立針刺傷防范的相關(guān)制度和工作流程；③建立針刺傷的登記、報告制度與流程，準確收集、分析數(shù)據(jù)信息；④系統(tǒng)定期維護、升級，保障信息發(fā)布的及時性、同步性和全面性。

3 針刺傷發(fā)生后的處理

由針刺傷引起經(jīng)血源性傳播的病毒較多，常見的有乙肝病毒、丙肝病毒、艾滋病病毒等，給醫(yī)護人員和廣大人民群眾的身心健康造成極大危害。管理者應(yīng)高度重視各類針刺傷的發(fā)生，努力營造安全的醫(yī)院文化。各部門嚴格履行登記及上報制度，發(fā)生此類事件后及時組織相關(guān)人員展開原因分析、討論持續(xù)改進方法。此外，管理者還應(yīng)關(guān)注事件、關(guān)愛當事人，指導(dǎo)當事人采取正確的處理流程。在發(fā)生針刺傷后，醫(yī)護人員應(yīng)保持鎮(zhèn)靜，立即上報并完成相應(yīng)處理。按照正規(guī)的處理流程對局部傷口實施“一擠、二沖、三消毒”，采取病毒血清檢查[48]確定傳染源及風險程度。共識關(guān)于針刺傷后的處理給出了3 條推薦意見：①針刺傷發(fā)生后，盡快確定傳染源及風險程度，立即按規(guī)定逐級報告，采取相應(yīng)的補救措施；②發(fā)生血源性病原體意外接觸后應(yīng)立即進行局部處理；③應(yīng)遵循《中華人民共和國國家職業(yè)衛(wèi)生標準》中關(guān)于血源性病原體職業(yè)接觸的防護要求，定期進行相關(guān)血清學(xué)檢測，并根據(jù)實際情況接種疫苗。此外，針刺傷的追蹤監(jiān)測可有效評價針刺傷發(fā)生率趨勢和預(yù)防效果。根據(jù)針刺傷的發(fā)生率、監(jiān)測目的來確定監(jiān)測時間，由醫(yī)院感染管理專職人員或經(jīng)過培訓(xùn)的臨床醫(yī)務(wù)人員前瞻性地收集監(jiān)測數(shù)據(jù)，監(jiān)測內(nèi)容包括穿刺相關(guān)操作流程、各類穿刺器具的應(yīng)用，對已發(fā)生針刺傷的護理人員進行血源性和體征性的追蹤監(jiān)測與記錄，最終形成監(jiān)測反饋數(shù)據(jù)。同時，臨床中若發(fā)生由于安全器具缺乏或醫(yī)護人員器具使用不當而造成的針刺傷，應(yīng)及時反饋主管部門實施改進，避免類似情況的發(fā)生。共識中提出了2 條追蹤監(jiān)測的方法：①對已發(fā)生針刺傷的護理人員定期進行血源性和體征性的追蹤監(jiān)測與記錄；②由于設(shè)備或工具等原因造成的針刺傷，及時向相關(guān)部門反饋，減少或避免再次發(fā)生傷害。

4 小結(jié)

針刺傷是醫(yī)護人員主要職業(yè)危害之一，也是引起血源性感染的重要途徑之一。其在引起護理人員焦慮與恐懼心理壓力的同時，也給護理工作帶來不良的影響。針刺傷的發(fā)生與護理人員的工作年限、職業(yè)防護安全意識、防范措施落實情況、醫(yī)院相關(guān)制度等均有關(guān)。從整體來看，我國近年來對針刺傷的防范意識有了一定的提升，相關(guān)培訓(xùn)有所增多，但整體培訓(xùn)效果仍有待提高。為了減少針刺傷的發(fā)生率，醫(yī)院應(yīng)建立有效的管理機制，加大培訓(xùn)投入力度、鼓勵專利發(fā)明轉(zhuǎn)化到臨床應(yīng)用等，并做好整體化監(jiān)管、全方位覆蓋落實；利用大數(shù)據(jù)對護理人員針刺傷事件進行信息化管理，確保數(shù)據(jù)的全面性和及時性；對護理人員職業(yè)防護應(yīng)給予足夠多的重視和關(guān)懷，將人性化管理與護理安全文化相結(jié)合，注重科室團隊培養(yǎng)，有利于形成安全文化觀念、意識，從而提高護士的責任心和工作的主動性。本文通過對《針刺傷防護專家共識》進行要點解讀，希望為臨床護理人員制訂、實施針刺傷防控措施提供參考依據(jù)，以期降低臨床針刺傷的發(fā)生率，從而進一步提高臨床護理質(zhì)量及護士職業(yè)滿意度。