活血散風(fēng)針刺法對腦梗死合并高血壓患者血壓干預(yù)效果的真實(shí)世界研究

賀秋霞 ，杜宇征 ，孟祥剛 ，石學(xué)敏 *

高血壓是腦卒中、心血管疾病及血管事件的重要高危因素［1-2］，是導(dǎo)致我國及全世界死亡及殘疾負(fù)擔(dān)的最重要的可控因素［3-4］。我國成年人中約有2.45億患有高血壓［5］，而我國高血壓的治療率、控制率遠(yuǎn)低于西方國家［6-7］?；钛L(fēng)針刺法作為國醫(yī)大師石學(xué)敏院士針刺降壓的經(jīng)驗(yàn)處方，臨床上廣泛使用且獲得滿意療效，并且具有一定的臨床研究基礎(chǔ)［8-17］。隨機(jī)對照試驗(yàn)是在嚴(yán)格控制納入、排除標(biāo)準(zhǔn)下的理想世界進(jìn)行的，其結(jié)果外推性較差，因此真實(shí)世界的效果研究越來越受到重視［18］。本研究旨在觀察高血壓合并腦梗死的住院患者，采用基礎(chǔ)治療結(jié)合活血散風(fēng)針刺法控制血壓的效果，為臨床運(yùn)用針刺降壓提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2014年1月至2020年4月就診于天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸科病房患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院診斷包含高血壓和腦梗死；（2）年齡≥18歲；（3）住院時間≥3 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并腦出血、腦腫瘤、腦創(chuàng)傷等疾?。唬?）研究中所涉及的指標(biāo)數(shù)據(jù)不詳。符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的患者10 781例。

1.2 研究設(shè)計 本研究為基于真實(shí)世界和傾向性評分匹配的回顧性研究。

1.3 研究分組 本研究根據(jù)住院期間是否使用活血散風(fēng)針刺法降壓，將患者分為活血散風(fēng)組（n=357）和基礎(chǔ)治療組（n=10 424）。（1）所有患者根據(jù)其病情，對腦卒中、高血壓及合并的基礎(chǔ)?。ㄌ悄虿　⒏咧Y等）予以抗血小板聚集、降壓、降脂等基礎(chǔ)治療，基礎(chǔ)治療參考《中國腦血管病防治指南》［19］，另外本院腦卒中基礎(chǔ)治療含石氏中風(fēng)單元治療中的中西醫(yī)結(jié)合治療法。（2）活血散風(fēng)組采用基礎(chǔ)治療結(jié)合活血散風(fēng)針刺法?；钛L(fēng)針刺法處方為雙側(cè)人迎、合谷、太沖、曲池、足三里。具體的手法量學(xué)操作為：先刺人迎穴，患者去枕仰臥位，取喉結(jié)旁開1.5寸，胸鎖乳突肌前緣處，手指輕壓搏動處以避開動脈在旁直刺，緩慢刺入1.0～1.5寸，可見針體隨動脈搏動節(jié)律而擺動，雙側(cè)人迎穴行小幅度（捻轉(zhuǎn)幅度小于90°）高頻率（捻轉(zhuǎn)頻率為120～160 r/min）捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法；雙側(cè)曲池、足三里直刺約1寸，雙側(cè)同時施作用力方向?yàn)橄蛐牡难a(bǔ)法（即術(shù)者面對患者時，以患者任督二脈為中心，醫(yī)者兩手拇指捻轉(zhuǎn)時作用力切線的方向?yàn)橄蛐模茨磙D(zhuǎn)時患者的右側(cè)逆時針方向捻轉(zhuǎn)用力，患者左側(cè)順時針方向捻轉(zhuǎn)用力，倒轉(zhuǎn)時針體自然退回）；雙側(cè)合谷、太沖穴分別直刺0.8～1.0寸，雙側(cè)同樣施作用力方向?yàn)殡x心的瀉法。各穴位行手法1 min，留針30 min，住院期間每日針1次。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 收集患者一般資料 一般資料包括：性別、年齡、是否有冠心病、是否有糖尿病、是否有心房顫動、同型半胱氨酸（HCY）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、肌酐（Cr）、尿素（Ur）及尿蛋白（TP）。

1.4.2 收集患者平均血壓及清晨血壓 數(shù)據(jù)來源于住院電子病歷系統(tǒng)的數(shù)據(jù)，清晨血壓為每日晨起所測血壓，平均血壓為日間所測血壓的平均值。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用IBM SPSS Statistics Version 24.0軟件及R 4.0.1 for windows進(jìn)行統(tǒng)計分析。選取性別、年齡、是否有冠心病、是否有糖尿病、是否有心房顫動、HCY、TC、TG、HDL、LDL、Cr、Ur作為協(xié)變量，計算出PS值，以卡鉗值為0.2倍PS標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行1∶1最鄰近匹配。傾向性評分匹配采用“MatchIt”package實(shí)現(xiàn)?；谄ヅ浜蟮臄?shù)據(jù)集以患者就診1～10 d的日均/清晨收縮壓和舒張壓作為因變量，治療方式作為自變量構(gòu)建線性混合效應(yīng)模型比較不同治療方式控制血壓的效果。線性混合效應(yīng)模型采用SPSS 24.0實(shí)現(xiàn)。本研究是基于電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)的縱向研究，由于患者住院天數(shù)不一致，導(dǎo)致血壓監(jiān)測次數(shù)不一從而使得部分患者血壓數(shù)據(jù)不完整，因此未采用重復(fù)測量方差分析而采用混合效應(yīng)模型進(jìn)行分析。正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 傾向性評分匹配前兩組患者一般資料比較 傾向性評分匹配前兩組患者性別、年齡、是否有冠心病、是否有糖尿病、是否有心房顫動及HCY、TC、TG、LDL、Cr水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）?；A(chǔ)治療組HDL、Ur水平高于活血散風(fēng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 傾向性評分匹配前兩組患者一般資料比較Table 1 General data of the two groups of patients before propensity score matching

2.2 傾向性評分匹配后兩組患者一般資料比較 根據(jù)協(xié)變量及卡鉗值成功匹配357對，匹配后兩組患者的性別、年齡、是否有冠心病、是否有糖尿病、是否有心房顫動及HCY、TC、TG、HDL、LDL、Cr、Ur水平比較，差異無統(tǒng)計意義（P＞0.05），見表2。

表2 傾向性評分匹配后兩組患者一般資料比較Table 2 General data of the two groups of patients after matching the propensity score

2.3 兩組患者平均血壓比較

2.3.1 線性混合效應(yīng)模型結(jié)果 活血散風(fēng)組平均收縮壓〔（141±0） mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）〕低于基礎(chǔ)治療組〔（143±0）mm Hg〕，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=9.269，P=0.002）；活血散風(fēng)組舒張壓平均水平〔（84±0）mm Hg〕 與 基 礎(chǔ) 治 療 組〔（84±0）mm Hg〕比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.083）；治療方式與入院時間之間在平均收縮壓和平均舒張壓無交互作用（F交互=0.892，P交互=0.532；F交互=0.627，P交互=0.775）。

2.3.2 活血散風(fēng)組和基礎(chǔ)治療組住院患者的日均血壓隨入院時間的變化情況 活血散風(fēng)組每日的平均收縮壓均小于基礎(chǔ)治療組，且活血散風(fēng)組的平均收縮壓更快達(dá)標(biāo)（＜140 mm Hg）；兩組患者每日平均舒張壓均＜90 mm Hg，但相較于基礎(chǔ)治療組，活血散風(fēng)組的日均舒張壓相對更平穩(wěn)，詳見圖1。

圖1 兩組患者平均收縮壓及平均舒張壓隨入院時間的變化情況Table 1 Changes in the average systolic blood pressure and average diastolic blood pressure of the two groups of patients with the time of admission

2.4 兩組患者清晨血壓比較

2.4.1 混合效應(yīng)模型結(jié)果 活血散風(fēng)組清晨收縮壓〔（142±0）mm Hg〕 低 于 基 礎(chǔ) 治 療 組〔（143±0）mm Hg〕， 差 異 有 統(tǒng) 計 學(xué) 意 義（F=6.320，P=0.012）；活血散風(fēng)組清晨舒張壓〔（84±0）mm Hg〕與基礎(chǔ)治療組〔（84±0）mm Hg〕比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（F=0.377，P=0.539）；治療方式與入院時間之間在清晨收縮壓和清晨舒張壓上無交互作用（F交互=0.303，P交互=0.974；F交互=0.258，P交互=0.985）。

2.4.2 活血散風(fēng)組和基礎(chǔ)治療組住院患者的清晨血壓隨入院時間的變化情況 活血散風(fēng)組每日的清晨收縮壓均小于基礎(chǔ)治療組，且活血散風(fēng)組的清晨收縮壓更快達(dá)標(biāo)（＜140 mm Hg），詳見圖2。

圖2 兩組患者清晨收縮壓及清晨舒張壓隨入院時間的變化情況Table 2 Changes of early morning systolic blood pressure and early morning diastolic blood pressure with admission time of the two groups of patients

3 討論

20世紀(jì)70年代石學(xué)敏院士帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)開始進(jìn)行有關(guān)針刺治療高血壓效果的相關(guān)研究，并于2009年設(shè)立針灸高血壓門診。石老借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于高血壓的認(rèn)識，血液運(yùn)行于脈管中周而復(fù)始，血液運(yùn)行不息與脈管形成血壓，故認(rèn)為高血壓病位在血脈?！皻鉃檠畮洝保瑲饽苌蜆s血脈，氣能行血并攝血，對于形成血壓之“氣血脈”系統(tǒng)，氣為主導(dǎo)作用，高血壓的病機(jī)為“氣海失司”。因此活血散風(fēng)針刺法選用人迎穴作為主穴以調(diào)氣海，調(diào)節(jié)一身之氣，氣調(diào)則血順，氣血調(diào)則血壓和，并且針刺人迎穴可刺激該穴位解剖位置深部的頸動脈竇，從而通過刺激其壓力感受器和化學(xué)感受器降壓、降心率。活血散風(fēng)針刺法選用合谷穴、太沖穴（即“四關(guān)穴”），調(diào)節(jié)全身氣血陰陽趨于平衡，以調(diào)節(jié)血壓。此外選用多氣多血陽明經(jīng)合穴足三里穴和曲池穴以調(diào)氣血，“合主逆氣而泄”二穴可治氣逆以降壓?！盁o風(fēng)不作?！薄把酗L(fēng)自滅”，肝藏血、脾統(tǒng)血，選用肝經(jīng)太沖穴、胃經(jīng)足三里穴共奏疏肝健脾、活血散風(fēng)之效，以調(diào)血壓。

針刺作為中醫(yī)療法的重要組成部分，既往研究發(fā)現(xiàn)，針刺降壓具有安全、有效、平穩(wěn)等特點(diǎn)［15，20-23］，但目前缺乏針刺降壓的真實(shí)世界研究。本研究基于真實(shí)世界的數(shù)據(jù)，結(jié)果提示基礎(chǔ)治療結(jié)合活血散風(fēng)針刺法可進(jìn)一步降低腦梗死合并高血壓住院患者的清晨收縮壓和平均收縮壓，而收縮壓偏高是比舒張壓更重要的心血管疾病風(fēng)險因素［24-26］。并且本研究結(jié)果顯示，活血散風(fēng)組能使收縮壓更快達(dá)標(biāo)，而血壓控制是否達(dá)標(biāo)與患者心腦血管疾病風(fēng)險及遠(yuǎn)期預(yù)后相關(guān)［27］，提示在入院基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上結(jié)合活血散風(fēng)針刺法能使患者在降壓方面更快受益。血壓水平與心腦血管疾病的風(fēng)險呈現(xiàn)J形線性關(guān)系，血壓偏高或者偏低均將導(dǎo)致心腦血管不良事件風(fēng)險增加［28-29］。由本研究結(jié)果可知，基礎(chǔ)治療結(jié)合活血散風(fēng)針刺法未進(jìn)一步降低基線在參考范圍的舒張壓，故推測活血散風(fēng)針刺法降壓可以避免將正常血壓降過低所帶來的風(fēng)險?？紤]和針刺調(diào)血壓具有雙向調(diào)節(jié)作用相關(guān)，故對于臨床上舒張壓正?；蚱汀⒏呤湛s壓而脈壓大的患者可推薦使用活血散風(fēng)針刺法降壓，將血壓調(diào)節(jié)至正常且安全的范圍。

本研究是基于電子病歷數(shù)據(jù)的真實(shí)世界研究，采用了傾向性評分匹配及混合效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計分析，不僅使兩組患者基線均衡可比，而且有效地處理了結(jié)果數(shù)據(jù)存在缺失的重復(fù)測量資料，使得患者的血壓數(shù)據(jù)最大限度地被利用，避免了由于患者住院天數(shù)不一致導(dǎo)致的信息丟失。同時混合效應(yīng)模型也是JAMA推薦的縱向研究中結(jié)果數(shù)據(jù)不完整的有效處理方法［30］。

綜上所述，基礎(chǔ)治療結(jié)合活血散風(fēng)針刺法可進(jìn)一步降低腦梗死合并高血壓患者的血壓，為針刺降壓提供真實(shí)世界研究證據(jù)，臨床上活血散風(fēng)針刺法可作為降壓治療方式的選擇之一。但本研究為基于真實(shí)世界數(shù)據(jù)所做的回顧性研究，缺乏心腦血管事件、死亡等結(jié)局指標(biāo)的長期隨訪，期待多中心、前瞻性、長期隨訪的研究能為活血散風(fēng)針刺法降壓提供高質(zhì)量的證據(jù)。

作者貢獻(xiàn)：賀秋霞進(jìn)行研究的構(gòu)思和設(shè)計，負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的分析及主體論文的撰寫；杜宇征、孟祥剛負(fù)責(zé)論文的可行性分析、數(shù)據(jù)的收集及整理、文章的修改；石學(xué)敏負(fù)責(zé)研究設(shè)計、研究執(zhí)行、文章質(zhì)量、文章審校的整體把控。

本文無利益沖突。