我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個人賬戶現(xiàn)狀及優(yōu)化路徑研究

司 佳，楊宇莎，陳永法

(中國藥科大學，江蘇 南京 211198)

為控制過快增長的醫(yī)療費用，保障基本醫(yī)療保險的公平性和共濟性，我國政府自1993年以來對醫(yī)保制度進行探索改革，1998年《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)〔1998〕44號)中規(guī)定職工醫(yī)保實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結合的“統(tǒng)賬結合”模式[1]。其中個人賬戶借鑒了新加坡的強制儲蓄醫(yī)療保障模式，旨在激勵職工參保，控制醫(yī)療費用的增長，促進政策的平穩(wěn)過渡，并發(fā)揮個人賬戶儲蓄積累作用[2]。運行至今，產生了積極作用，但個人賬戶因收支不平衡出現(xiàn)資金沉積、因使用率低導致共濟能力不足、因監(jiān)管效率低下引發(fā)違規(guī)使用。近年來改革的聲音此起彼伏，各地也在積極探索個人賬戶的改革方案。2021年4月，國務院辦公廳發(fā)布《關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》(國辦發(fā)〔2021〕14號)(以下簡稱《指導意見》)[3]，明確將門診醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍、改革職工醫(yī)保個人賬戶、建立健全門診共濟保障機制。本文分析個人賬戶的現(xiàn)存問題及原因，結合各省市個人賬戶的改革現(xiàn)狀，提出職工個人賬戶的優(yōu)化路徑，以期為職工醫(yī)保的發(fā)展建言獻策。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究數(shù)據(jù)來源包括：①2010-2017年《人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》；2018-2019年《全國基本醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》；②全國各省市政府人社局或醫(yī)保局網站。從中收集2010-2019年職工醫(yī)?；稹⒙毠€人賬戶的收支和結余數(shù)據(jù)；各省市職工醫(yī)保個人賬戶政策。

1.2 研究方法

運用描述性分析對2010-2019年全國職工醫(yī)?；鸷吐毠€人賬戶基金進行統(tǒng)計分析，縱向對比2010-2019各年度職工醫(yī)?；鹄塾嫿Y余、個人賬戶收支和結余情況，計算個賬結余占基金總結余比例，了解職工醫(yī)保個人賬戶發(fā)展現(xiàn)狀；同時，通過文獻研究法和政策研究法，橫向對比各地職工門診報銷政策，明確我國職工門診報銷現(xiàn)狀，對個人賬戶現(xiàn)狀進行客觀評價。

2 結果

2.1 個人賬戶資金沉淀過多，且逐年增加

2010年至今，我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個人賬戶資金結余逐年增加(見圖1)，個人賬戶累計結余率也不斷攀升。2019年《全國基本醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》數(shù)據(jù)顯示，截至2019年底，我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個人賬戶當期結余1000.96億元，累計結余8276億元[4]，占總累計結余的37.9%。與此同時，個人賬戶沉積呈兩級分化趨勢。退休人員和慢性病患者個人賬戶使用率高，資金消耗快，在職員工尤其是年輕職工個人賬戶積累大量閑置資金，形成嚴重資金沉淀現(xiàn)象。資金沉淀的同時，個人賬戶保值和增值途徑單一，資金面臨貶值的風險，影響職工的參保積極性和基本醫(yī)保的社會保障作用。

圖1 2010-2019年我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個人賬戶累計結余及占總累計情況

2.2 個人賬戶資金支付能力不足，使用率低

政策規(guī)定，個人賬戶主要用于支付參保人普通門診支出。目前全國多數(shù)地區(qū)采用板塊式[5]支付，即通過個人賬戶資金來支付門診費用，統(tǒng)籌賬戶用來支付住院費用，但此類模式容易出現(xiàn)個賬結余不足，難以支付患者門診醫(yī)療費用的問題。數(shù)據(jù)顯示截至2019年底，我國參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的人數(shù)為32,926萬人，個人賬戶累計結余為8276億元，人均結余僅2514元左右，個賬資金總結余較大但人均結余少，同時還伴隨結余不均衡問題。國家衛(wèi)健委數(shù)據(jù)顯示，2019年醫(yī)院門診患者的醫(yī)藥費用平均每次達290.8元，比2018年上漲6.1%[6]。按此類推，個人賬戶人均結余僅能滿足每人8～9次的門診支出。個賬結余難以支付患者門診醫(yī)療費用，尤其是需要長期治療的慢病患者。與此同時，少數(shù)地區(qū)采用通道式支付，通道式規(guī)定無論門診還是住院，首先由個人賬戶進行支付，個賬資金用完后再由統(tǒng)籌資金和個人共付。此類模式下個人賬戶在支付門診費用時，存在著較高起付線、較低封頂線或報銷比例過低的問題(見表1)。如南京市規(guī)定在職職工門診起付線1200元，封頂線2000元，報銷比例70%，無論門診費用多少，最多只能報銷560元，其余均由個人賬戶負擔[7]。此外，如廣州、深圳雖然未設置起付線，但最高限額較低，對于參保人實際醫(yī)藥支出作用不大，依然面臨個人賬戶支付能力不足的問題。

2.3 個人賬戶濫用、違規(guī)使用頻發(fā)，資金不合理流失

在當前嚴厲打擊欺詐騙取醫(yī)保資金的背景下，打擊欺詐騙保行動初見成效，但醫(yī)療機構和定點藥店違法違規(guī)行為仍然存在。依據(jù)2019年和2020年醫(yī)保公報數(shù)據(jù)顯示，2019年各級醫(yī)保部門查處違法違規(guī)違約醫(yī)療機構26.4萬家，全年追回115.56億元[8]，2020全年查處醫(yī)療機構40.1萬家，共追回資金223.1億元[9]。追回資金額增多的同時，也說明相關違法違規(guī)行為仍然存在。此外個人賬戶濫用問題也較為突出，個人賬戶資金不合理流失嚴重。主要表現(xiàn)在通道式地區(qū)，部分參保人為盡快獲得統(tǒng)籌基金報銷，突擊消費，惡意濫用個賬資金。其次，部分參保人，尤其是年輕參保人個賬結余較多，存在不必要醫(yī)療消費現(xiàn)象。

3 分析與討論

3.1 個人賬戶收支不平衡

個人賬戶資金沉積主要是由于個人賬戶資金的收支不平衡造成的。首先在籌資層面，個人賬戶存在劃撥比例過高的問題。國發(fā)〔1998〕44號文規(guī)定，個人賬戶包含職工個人繳納的全部保費和單位繳納保費的30%。個人繳納其工資水平的2%；單位繳納參保人工資的6%。從劃撥比例看，劃入個人賬戶的資金比例占職工醫(yī)保基金總量的47.5%[10]，且在具體的實施層面，存在個別地區(qū)劃撥比例過高的問題。如福建省三明市單位繳費劃入個人賬戶比例高達44%；其次，在支出層面，個人賬戶的適用范圍狹窄，適用的范圍主要是參保人本人的門診小病支出，而多數(shù)健康參保人個人賬戶使用率較低，極易導致個人帳戶資金沉積。由上，職工醫(yī)保個人賬戶在入口處劃撥比例高，在出口處支付范圍狹窄，導致個人賬戶結余增多，資金沉淀日益凸顯。

3.2 個人賬戶適用范圍狹窄

個人賬戶適用人群狹窄和支付范圍受限，導致其使用率較低。具體表現(xiàn)在以下3個方面：①個人賬戶適用人群狹窄，難以在家庭之間、不同年齡段參保人之間實現(xiàn)風險分擔和互助共濟。國發(fā)〔1998〕44號文規(guī)定職工醫(yī)保個人賬戶僅限本人就診與使用，其他人不能使用。這一規(guī)定使得個人賬戶無法照顧到家庭成員，造成“個人用不完，家人用不上”的現(xiàn)象；其次，不同年齡段參保人健康狀況不同，年輕參保人患病率較低，較少利用醫(yī)療服務，個人賬戶基金大量結余；而高年齡段參保人及慢性病群體，因較高的患病率導致醫(yī)療花費更多，面臨個人賬戶結余不足甚至赤字的情況，最終導致個人賬戶的使用出現(xiàn)“老人沒錢治，年輕人大量結余”的現(xiàn)象；②個人賬戶支付項目狹窄也使得個人賬戶共濟不足。政策規(guī)定，個人賬戶僅適用于參保人本人的門診、購藥的自付費用，針對大多數(shù)身體健康的參保人員難以發(fā)揮效用，導致部分基金喪失了社會保險基金本該具有的風險共擔、互助互濟功能；③個人賬戶資金減弱了統(tǒng)籌基金的互助共濟性(見表2)。個賬資金占比較大，擠占了統(tǒng)籌基金的規(guī)模，使得基本醫(yī)療保險抵御重大疾病風險的能力降低，醫(yī)保的互助共濟功能也被削弱[11]。

綜上，個人賬戶基金適用人群和支付范圍的局限使得個賬基金共濟性弱，不能充分發(fā)揮抵御疾病風險的作用。與此同時，龐大的個賬資金擠占統(tǒng)籌資金規(guī)模，增大了統(tǒng)籌基金的壓力，進一步弱化了醫(yī)?；鸬墓矟芰?。

3.3 個人賬戶監(jiān)管難度大，缺乏良好的約束機制

監(jiān)管資源的缺乏和監(jiān)管難度大，導致個人賬戶違規(guī)使用屢禁不止。在監(jiān)管資源上，我國對統(tǒng)籌賬戶的監(jiān)管較為集中，而個人賬戶監(jiān)管資源較為缺乏；而監(jiān)管難度大則是因為較難在拓寬個人賬戶使用和強化資金監(jiān)管中找到平衡。《指導意見》中提出要拓寬個人賬戶使用范圍，但這也有濫用個人賬戶資金的風險。而個人賬戶的使用面廣，涉及參保人、醫(yī)療服務供方、醫(yī)保機構等多個利益主體，實現(xiàn)管理和技術上的有效監(jiān)管存在挑戰(zhàn)[12]。最后個人賬戶普遍存在的違規(guī)使用行為，加大了監(jiān)管的工作量，反過來加大了資金的監(jiān)管難度[13]。個人賬戶濫用更多是由于缺乏有效的約束機制。當前個人賬戶對參保人約束作用有限，參保人積累和節(jié)約意識缺乏，年輕參保人在個人賬戶資金積累過度的情況下，極易出現(xiàn)不必要的醫(yī)療消費問題；而通道式打通了個人賬戶和統(tǒng)籌賬戶，參保人在缺乏有效約束的情況下，期望通過短期用完個人賬戶資金跨過自付段以獲得統(tǒng)籌報銷，最終出現(xiàn)突擊消費和惡意濫用的問題。

4 結論與建議

4.1 活化個人賬戶資金，提高使用效率

4.1.1 拓展適用人群實現(xiàn)家庭共濟

考慮到抵御疾病風險多以家庭為單位，拓寬個人賬戶至家庭，可在提高個人賬戶基金使用效率的同時，減輕參保人的疾病風險壓力?！吨笇б庖姟分幸裁鞔_拓展個人賬戶使用范圍，允許家庭成員共濟。當前雖有部分省市對個人賬戶的家庭共濟開展探索，但多數(shù)地區(qū)個人賬戶的家庭共濟亟待開展。本研究認為首先各地應結合實際，逐步出臺個人賬戶實施辦法，明確拓展個人賬戶的適用對象，落實個人賬戶的家庭共濟。此外，相比之前個賬僅限參保人本人使用，拓展使用人群意味著家庭共濟監(jiān)管難度更大。現(xiàn)階段我國個人賬戶監(jiān)管資源不足和信息管理水平相對落后，較難實現(xiàn)對更多人員的共濟監(jiān)管，建議可先實現(xiàn)個人賬戶在家庭范圍的共濟，后續(xù)在管理技術跟上之后，逐步擴大共濟范圍，向廣泛共濟發(fā)展，實現(xiàn)更廣泛人群的互助共濟。

4.1.2 拓展支付項目實現(xiàn)多元化利用

在建立家庭賬戶實現(xiàn)家庭共濟的同時，也應關注家庭賬戶支付范圍的拓展，真正活化個人賬戶資金。目前《指導意見》明確個人賬戶可用于支付家庭成員在定點醫(yī)療機構門診及定點藥店的自付費用，同時探索個人賬戶支付居民醫(yī)保。各地在探索拓展支付項目時，主要是設立基準線，基準線以上資金可支付本人及家庭賬戶成員的門診和住院費用、定點零售藥店購藥費用、接種疫苗和體檢費用、繳納居民醫(yī)保費用以及其他符合個人賬戶支付范圍的費用。

與此同時，針對個人賬戶資金無法較好發(fā)揮風險分擔的現(xiàn)實，各地通過使用個人賬戶基金購買商業(yè)保險，通過保險機制實現(xiàn)風險分擔，間接產生互助共濟，提高個人賬戶資金的低效狀態(tài)。各省市陸續(xù)出臺政策，明確個人賬戶結存資金可用于購買商業(yè)健康保險項目[14]。深圳市以政府團購形式開展與商業(yè)保險公司的合作[15]，青島市嘗試通過個賬結余助力長期護理保險制度的建立[16]。

本研究認為應借鑒各地改革實踐，拓展個人賬戶支付范圍實現(xiàn)對個人賬戶的多元化利用，如探索個人賬戶支付各類補充性保險，接種疫苗等的費用等，提高個人賬戶資金使用率，釋放沉淀基金。

4.2 弱化個人賬戶，建立健全門診共濟保障

弱化個人賬戶，逐步向門診統(tǒng)籌過渡是個人賬戶發(fā)展的必然趨勢。改革個人賬戶必須以保證參保人權益不變?yōu)榍疤幔瑫r要提高整體的保障水平和保障能力。通過優(yōu)化個人賬戶劃撥比例，弱化個人賬戶規(guī)模；充實門診統(tǒng)籌基金，建立健全門診共濟保障，提升門診待遇保障水平。

4.2.1 調整個人賬戶劃撥比例，縮減規(guī)模

弱化個人賬戶主要是通過調整個賬劃撥比例，弱化個人賬戶的規(guī)模，減少資金存量。在具體實施層面，主要從籌資層面調整個人賬戶計入方法，科學調整劃撥比例?！吨笇б庖姟分忻鞔_改進個人賬戶計入辦法，個人繳費仍計入個人賬戶，單位繳費全部計入統(tǒng)籌基金。各地在探索個人賬戶籌資改革的實踐中，主要采取調整個人賬戶繳費基數(shù)、下調個人或單位劃撥比例的方式，來調整個人賬戶的劃撥比例。如蘭州市調整職工個人賬戶的繳費基數(shù)，成都市下調單位劃撥比例。

結合目前,劃撥比例過高且各地劃撥比例不一的問題，建議對各地劃撥比例進行統(tǒng)計，高劃撥比例地區(qū)盡快下調個人賬戶劃撥比例，可考慮從單位劃撥比例入手，逐步弱化個人賬戶。其他地區(qū)也應科學劃定個人賬戶比例來減少個賬資金存量，達到弱化個人賬戶的目的。

4.2.2 逐步向門診統(tǒng)籌過渡，提升門診待遇水平

個人賬戶改革必須秉持權益置換、政策協(xié)同的原則[17]，個人賬戶資金充實統(tǒng)籌基金的同時，必須要建立門診統(tǒng)籌制度，提升門診待遇水平，僅將個人帳戶資金劃入統(tǒng)籌，無法真正提高整體的保障水平和保障能力，因此要更加關注門診統(tǒng)籌機制的建立和門診保障水平的提高。

首先，在個人賬戶充實統(tǒng)籌基金方面，各地均有探索。珠海、射陽等地采取劃撥部分個賬資金建立門診統(tǒng)籌，東莞直接建立全市醫(yī)保統(tǒng)籌基金，以門診統(tǒng)籌代替?zhèn)€人賬戶[18]?！吨笇б庖姟分幸裁鞔_單位繳費全部計入統(tǒng)籌基金。因此，在縮小個人賬戶基金池的基礎上，考慮將個人賬戶結存資金提取到統(tǒng)籌基金，既能緩解資金沉淀增加，也能增加統(tǒng)籌資金，保證統(tǒng)籌資金的可持續(xù)。現(xiàn)階段在個人賬戶累計結余較高的地區(qū)，可試點將個人繳費部分按一定比例劃撥進入統(tǒng)籌基金，既能有效控制個人賬戶資金結余過快，同時還有利于增加門診統(tǒng)籌基金來源，充分發(fā)揮統(tǒng)籌資金的風險共擔和社會保障作用。

其次，使用個人賬戶資金充實門診費用的同時，也要提升門診待遇保障水平。第一步完善普通門診費用共濟保障，將門診常見病、多發(fā)病逐步納入統(tǒng)籌基金報銷；促進小病盡早發(fā)現(xiàn)和治療，減少大病重病的發(fā)生；第二步要擴大門診慢特病的范圍，依據(jù)疾病費用情況，逐步納入負擔較重的門診慢特病。第三步提高普通門診待遇水平，主要通過降低起付線、提高報銷比例和封頂線等方式。后期考慮將門診慢特病納入高水平的普通門診統(tǒng)籌，逐步實現(xiàn)門診和住院的統(tǒng)籌管理。實現(xiàn)兩者待遇水平的統(tǒng)一。

4.3 創(chuàng)新監(jiān)管方式，加強對個人賬戶監(jiān)管

在減少個人賬戶違規(guī)使用方面，應從加大監(jiān)管投入，創(chuàng)新監(jiān)管方式出發(fā)，實現(xiàn)拓展個人賬戶使用和強化個賬監(jiān)管之間的平衡。首先應加大對個人賬戶的監(jiān)管投入，監(jiān)管資源要適時向個人賬戶傾斜，同時繼續(xù)強化欺詐騙保等違規(guī)使用行為的監(jiān)管，尤其加強對醫(yī)療服務供方的約束和管理；也要加大處罰力度，嚴厲打擊欺詐騙保行為。個人賬戶改革和門診統(tǒng)籌同步進行涉及到多方主體，對技術、人員和監(jiān)管都提出了更高的要求，后續(xù)應不斷創(chuàng)新監(jiān)管方式，利用技術手段強化對醫(yī)保個人賬戶的全流程動態(tài)監(jiān)管。此外監(jiān)管部門應協(xié)同其他各部門，建立信息共享、重大問題協(xié)商機制，推進醫(yī)保信息化建設，保證監(jiān)管的科學性和有效性。而個人賬戶濫用的問題，更多依靠約束機制發(fā)揮作用。從思想層面加強對參保人的教育和引導，培養(yǎng)其節(jié)約意識，規(guī)范參保人就醫(yī)行為。