以價(jià)值醫(yī)療為導(dǎo)向的DRG付費(fèi)制度剖析

王 雋，胡春平，王 沅

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，湖北 武漢 430030)

價(jià)值醫(yī)療概念的引進(jìn)意味著新醫(yī)療時(shí)代的到來，它引領(lǐng)的是將醫(yī)療服務(wù)碎片化現(xiàn)象進(jìn)行整合，將醫(yī)療資源進(jìn)行優(yōu)化，節(jié)約醫(yī)療成本，提高醫(yī)療服務(wù)效率和質(zhì)量，最終提升患者的醫(yī)療效果和服務(wù)體驗(yàn)。DRG付費(fèi)制度是一項(xiàng)實(shí)現(xiàn)價(jià)值醫(yī)療的政策舉措，因?yàn)樗龠M(jìn)了分級(jí)診療的實(shí)現(xiàn)，以實(shí)現(xiàn)患者群體利益最大化為目標(biāo)，將醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值以最精確的評(píng)估方式展現(xiàn)出來，正向激勵(lì)了醫(yī)院與醫(yī)務(wù)人員的積極性。DRG付費(fèi)制度也是解決2009年醫(yī)改以來醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系存在問題的一種有效政策。

1 價(jià)值醫(yī)療的起源與內(nèi)涵

1.1 價(jià)值醫(yī)療的起源與引進(jìn)

以價(jià)值為導(dǎo)向的醫(yī)療時(shí)代正在來臨，1992年美國哈佛大學(xué)研發(fā)出RBRVS(以資源消耗為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比率)，它是以資源消耗為基礎(chǔ)、以相對(duì)價(jià)值為標(biāo)準(zhǔn)來支付醫(yī)務(wù)工作人員的勞務(wù)費(fèi)用，并引發(fā)了對(duì)于醫(yī)療服務(wù)中的價(jià)值的思考，這是價(jià)值醫(yī)療的萌芽與起源。2006年，哈佛大學(xué)商學(xué)院教授邁克爾·波特(Michael Porter)[1]提出了價(jià)值醫(yī)療的概念，是指如何在一定成本下獲得最佳的治療效果，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)家將其稱為“最高性價(jià)比的醫(yī)療”，倡導(dǎo)從傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)型為“以人為本的一體化服務(wù)(PCIC)”。價(jià)值通常被定義為社會(huì)意義、情感和精神意義以及貨幣支出[2]，而它在醫(yī)療上的實(shí)現(xiàn)強(qiáng)調(diào)以患者為中心，在一定成本下創(chuàng)造最優(yōu)的醫(yī)療價(jià)值，體現(xiàn)在3個(gè)維度：服務(wù)成本、醫(yī)療效果與就醫(yī)體驗(yàn)[3]。美國在新世紀(jì)初創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)模式和價(jià)值支付方案，實(shí)行支付制度改革，例如老年醫(yī)療保險(xiǎn)(Medicare)形成按價(jià)值付費(fèi)的新支付模式，對(duì)醫(yī)師的付費(fèi)采用點(diǎn)數(shù)法進(jìn)行改良，并引入了按績(jī)效付費(fèi)的措施[3]。

2016年，我國政府、世界銀行、世界衛(wèi)生組織聯(lián)合發(fā)布了“三方五家”的醫(yī)改報(bào)告《深化中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革——建設(shè)基于價(jià)值的優(yōu)質(zhì)服務(wù)提供體系》，這份醫(yī)改報(bào)告意味著價(jià)值醫(yī)療正式引入中國。從2016年至今，價(jià)值醫(yī)療戰(zhàn)略研究與健康傳播項(xiàng)目得以實(shí)施，價(jià)值醫(yī)療也發(fā)展成醫(yī)學(xué)界和產(chǎn)業(yè)界的行業(yè)熱點(diǎn)，隨后的一些醫(yī)療衛(wèi)生政策也意味著價(jià)值醫(yī)療導(dǎo)向已經(jīng)成為指導(dǎo)性思想[4]。

2019年，中國價(jià)值醫(yī)療大會(huì)上價(jià)值醫(yī)療專家王隴德院士指出，價(jià)值醫(yī)療注重人民健康的整體性、協(xié)調(diào)性與可實(shí)現(xiàn)性[4]。國家密集出臺(tái)的一系列衛(wèi)生健康重大決策部署，都體現(xiàn)出價(jià)值醫(yī)療的核心理念[5]。2020年發(fā)布的價(jià)值導(dǎo)向相關(guān)的醫(yī)療政策有：《2020年醫(yī)療保障工作要點(diǎn)》《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組(CHS-DRG)細(xì)分組方案(1.0版)的通知》《關(guān)于加強(qiáng)全民健康信息標(biāo)準(zhǔn)化體系建設(shè)的意見》《關(guān)于采集二級(jí)和三級(jí)公立醫(yī)院2019年度績(jī)效考核數(shù)據(jù)有關(guān)工作的通知》《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)單病種質(zhì)量管理與控制工作的通知》《關(guān)于加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效考核的指導(dǎo)意見(試行)》等。這些政策都以醫(yī)療服務(wù)價(jià)值為導(dǎo)向從不同的層面對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行規(guī)范與優(yōu)質(zhì)管理。

1.2 價(jià)值醫(yī)療的內(nèi)涵

價(jià)值醫(yī)療需結(jié)合病人的社會(huì)性，確立病人治療的預(yù)期效果，強(qiáng)調(diào)個(gè)人體驗(yàn)，它不僅包括病人對(duì)診療過程、醫(yī)療行為以及治療結(jié)果的感受，還包含安全感、舒適感和尊嚴(yán)感。在患者需求方面，價(jià)值醫(yī)療不僅關(guān)注對(duì)身體疾病的診治，還致力于給予病人精神慰藉，緩解心理壓力，照護(hù)患者身心康復(fù)。因此，價(jià)值醫(yī)療更加強(qiáng)調(diào)優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，即好的服務(wù)質(zhì)量，高的服務(wù)效率，低的服務(wù)價(jià)格與好的患者體驗(yàn)感。醫(yī)院不再僅僅追求工作量，而是以提高醫(yī)療服務(wù)內(nèi)涵作為醫(yī)院的最終目標(biāo)。價(jià)值醫(yī)療的理念同時(shí)杜絕了過度醫(yī)療、資源浪費(fèi)和不足，在醫(yī)改的過程中，以政策推動(dòng)價(jià)值醫(yī)療為導(dǎo)向的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、完善健康保障體制、發(fā)展創(chuàng)新健康產(chǎn)業(yè)。

2 DRG付費(fèi)制度助力價(jià)值醫(yī)療的實(shí)現(xiàn)

2.1 DRG付費(fèi)與價(jià)值醫(yī)療

DRG付費(fèi)體系和價(jià)值醫(yī)療最終均是為了促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值最大化，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院、醫(yī)保、患者三方共贏，政府可以將其他公共資源投入到公共衛(wèi)生服務(wù)，促進(jìn)整個(gè)社會(huì)醫(yī)療水平的提高，讓群眾獲得更好的健康保障[6]。

DRG付費(fèi)制度，是根據(jù)疾病診斷、治療方式、年齡、性別、并發(fā)癥、伴隨癥、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分入若干診斷組進(jìn)行管理的付費(fèi)體系。它綜合考慮了疾病的嚴(yán)重程度和復(fù)雜性，同時(shí)考慮了醫(yī)療服務(wù)需求和醫(yī)療資源的使用強(qiáng)度。被認(rèn)為是一種“以病人為中心”的病例組合系統(tǒng)，并且強(qiáng)調(diào)同病同治。在DRG付費(fèi)方式下，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不再是按照病人在院的實(shí)際費(fèi)用(即按服務(wù)項(xiàng)目)支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而是按照病例所進(jìn)入的診斷相關(guān)組的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付。它是一種能夠“控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)”的先進(jìn)的支付制度，強(qiáng)調(diào)同病同價(jià)。從2021年1月1日開始，DRG付費(fèi)制在全國30個(gè)試點(diǎn)城市全面鋪開，它微觀上作為醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式，宏觀上運(yùn)用于醫(yī)院質(zhì)量控制、人力資源管理、績(jī)效分配、成本管理等方面[7]。DRG支付方式不但實(shí)現(xiàn)了某種程度的低成本，而且倒逼醫(yī)院提高內(nèi)部效率[8]。DRG可以通過有針對(duì)性地規(guī)范診療行為，減少醫(yī)療資源消耗和控制醫(yī)療成本以及加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，從降低醫(yī)療成本、提高疑難雜癥的治療技術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量、給病人優(yōu)質(zhì)的服務(wù)體驗(yàn)等方面來優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)供給，是以價(jià)值醫(yī)療為導(dǎo)向的政策制度。衛(wèi)生行政部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)都能通過DRG衡量資源消耗的實(shí)際情況，建立醫(yī)療服務(wù)廣度、技術(shù)難度、同類疾病治療費(fèi)用與治療時(shí)間、服務(wù)質(zhì)量等系統(tǒng)的綜合評(píng)價(jià)體系[9]。從而通過綜合評(píng)價(jià)體系來定量與定性測(cè)評(píng)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)效能。

2.2 DRG付費(fèi)制度下的“價(jià)值醫(yī)療”評(píng)價(jià)體系

2018年國家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核(國考)的成績(jī)單可見，排名前10位的醫(yī)院的CMI值都很高，因此DRG指標(biāo)作為評(píng)價(jià)醫(yī)院績(jī)效是相當(dāng)重要的[10]。2021年3月31日，國家衛(wèi)生健康委印發(fā)《關(guān)于2019年度全國三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核國家監(jiān)測(cè)分析有關(guān)情況的通報(bào)》(以下簡(jiǎn)稱為《通報(bào)》)，2019年全國三級(jí)公立醫(yī)院DRG組數(shù)中位數(shù)較上年增加27組，診療病種覆蓋面逐年增加，醫(yī)療服務(wù)廣度進(jìn)一步提升明顯。陜西、甘肅和青海的病例組和指數(shù)(CMI值)均較上年增加0.03以上。

DRG從服務(wù)能力、服務(wù)效率與醫(yī)療質(zhì)量與安全3個(gè)大的方面評(píng)價(jià)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)供給情況。具體的評(píng)價(jià)指標(biāo)有：DRG組數(shù)、入組率、總權(quán)重、病組組合例數(shù)(CMI值)、時(shí)間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)、低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率等。其中，DRG組數(shù)說明了診療的技術(shù)廣度，總權(quán)重說明了診療的工作總量，而CMI值說明了診療的技術(shù)難度。時(shí)間消耗指數(shù)與費(fèi)用消耗指數(shù)均表示科室治療某種病組所需的費(fèi)用和時(shí)間也就是效率，如果小于1，則表示醫(yī)療效率高于全樣本的平均水平。低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率是指標(biāo)中的負(fù)性指標(biāo)，反映的是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的底線。另外，在基本的醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)指標(biāo)中可以加入更精細(xì)化的指標(biāo)，如：高權(quán)重病組占比、每床日權(quán)重，更精確地考核專科的診療范圍和診療能力，并通過提高CMI值，提高醫(yī)療服務(wù)技術(shù)水平。醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的拓展，能多維度完整地考核醫(yī)院的服務(wù)能力、服務(wù)效率和醫(yī)療質(zhì)量與安全，如表1中湖北省某三級(jí)公立醫(yī)院的對(duì)比結(jié)果。DRG評(píng)價(jià)體系根本上改變了醫(yī)務(wù)人員以工作量為標(biāo)準(zhǔn)的舊的醫(yī)療行為，將如何給予患者最大的效用作為新目標(biāo)，從而體現(xiàn)了價(jià)值醫(yī)療的導(dǎo)向性。因此，多維度的價(jià)值醫(yī)療考評(píng)框架是DRG付費(fèi)制度的延伸，是醫(yī)療成本與醫(yī)療效果之間關(guān)系的體現(xiàn)[11]。

3 以價(jià)值醫(yī)療為導(dǎo)向利用DRG付費(fèi)制度促進(jìn)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)

DRG付費(fèi)制度實(shí)際上建立了動(dòng)態(tài)的價(jià)格調(diào)整機(jī)制與服務(wù)監(jiān)督機(jī)制，發(fā)揮了醫(yī)療提供者的專業(yè)自主性、增強(qiáng)了醫(yī)療費(fèi)用控制的效果、降低了醫(yī)療審查的監(jiān)管成本等。然而，DRG付費(fèi)制度的實(shí)施給醫(yī)院帶來了一定程度的運(yùn)營(yíng)壓力，因此會(huì)暫時(shí)出現(xiàn)編碼高解析，分解住院，推諉患者，學(xué)科發(fā)展受阻礙[12]等一系列問題，但這并不是DRG付費(fèi)制度本身的弊端，而是醫(yī)院隱藏的問題通過政策的實(shí)施浮出水面，對(duì)醫(yī)院來說，應(yīng)將DRG付費(fèi)與醫(yī)院的績(jī)效考核緊密結(jié)合，實(shí)現(xiàn)全流程路徑化管理，成立專業(yè)的醫(yī)院運(yùn)營(yíng)團(tuán)隊(duì)，在保證醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)改進(jìn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)，發(fā)揮有限醫(yī)療資源的最大化效用，從價(jià)值醫(yī)療的目標(biāo)出發(fā)推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)化。

3.1 做好病案質(zhì)控審核

DRG付費(fèi)體系中的所有數(shù)據(jù)都來源于病案首頁，編碼的正確與否以及病案上傳的及時(shí)性直接影響到入組率和運(yùn)營(yíng)指標(biāo)，因此做好病案質(zhì)控是基礎(chǔ)。醫(yī)院應(yīng)該注重病案的流程管理，通過信息技術(shù)的手段幫助臨床醫(yī)生對(duì)住院患者做出準(zhǔn)確的診療判斷和分組，正確規(guī)范填寫主要診斷流程和手術(shù)操作步驟。將病案質(zhì)量與科室績(jī)效和診療組績(jī)效掛鉤，提高數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、真實(shí)性和完整性。建立多環(huán)節(jié)的邏輯檢驗(yàn)體系，利用病案信息系統(tǒng)的大數(shù)據(jù)來分析DRG數(shù)據(jù)，給醫(yī)院管理做數(shù)據(jù)支持[13]。

3.2 做好醫(yī)院成本核算

明晰成本核算的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，搭建人、財(cái)、物等相關(guān)費(fèi)用、收入、成本的指標(biāo)體系，在基礎(chǔ)數(shù)據(jù)上建立數(shù)據(jù)對(duì)應(yīng)規(guī)則從而集成數(shù)據(jù)。做好DRG組成本分析，從醫(yī)院、科室、診療組3個(gè)維度做盈虧平衡分析[8]。另外，通過醫(yī)院之間、病組之間的橫向、縱向比較，精準(zhǔn)分析病組成本合理定價(jià)區(qū)間、成本結(jié)構(gòu)變化，積極參與醫(yī)保協(xié)商談判，同時(shí)也為醫(yī)保智能監(jiān)管提供精準(zhǔn)的依據(jù)[14]。DRG付費(fèi)改革下，醫(yī)院由項(xiàng)目付費(fèi)的方式轉(zhuǎn)變?yōu)橐猿杀緸楹诵牡亩~付費(fèi)，從根本上對(duì)降低藥耗，提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)值占比。DRG成本核算是一項(xiàng)長(zhǎng)期艱巨的任務(wù)，需要醫(yī)院各個(gè)運(yùn)營(yíng)管理的相關(guān)部門協(xié)作，如醫(yī)務(wù)處、財(cái)務(wù)處、病案科、統(tǒng)計(jì)科、信息中心、醫(yī)保辦等。標(biāo)準(zhǔn)化的核算規(guī)程、高素質(zhì)的運(yùn)營(yíng)管理團(tuán)隊(duì)、精細(xì)化的內(nèi)部管理機(jī)制，是醫(yī)院發(fā)展的核心。DRG的成本標(biāo)準(zhǔn)不應(yīng)該一成不變，而應(yīng)該隨著宏觀調(diào)控，通貨膨脹或通貨緊縮、物價(jià)水平等相關(guān)因素的變化而有所變化和調(diào)整[13]。

3.3 縮短平均住院日，優(yōu)化臨床路徑，規(guī)范診療流程

DRG付費(fèi)制度下，縮短住院天數(shù)、臨床路徑的優(yōu)化、規(guī)范診療流程能從根本上控制醫(yī)療服務(wù)成本，做到病人精準(zhǔn)化入院，減少誘導(dǎo)性醫(yī)療服務(wù)，改變不合理的醫(yī)療行為[15]，從源頭上做好醫(yī)療服務(wù)資源精準(zhǔn)分配和最大化效益。醫(yī)院利用好大數(shù)據(jù)的功能，建立優(yōu)化模型，研究如何縮短平均住院日，最大化科室的資源利用效率，對(duì)臨床路徑和診療流程標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化，在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全的前提下，提高醫(yī)療服務(wù)技術(shù)，拓展?？茖W(xué)科發(fā)展，在分級(jí)診療的大格局下，發(fā)揮公立醫(yī)院在醫(yī)療體制改革中的引領(lǐng)作用，也對(duì)全民健康作出貢獻(xiàn)。

以價(jià)值醫(yī)療為導(dǎo)向的DRG付費(fèi)制度的最終目的是實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療，有效地利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，對(duì)于醫(yī)院來說，從降低成本，提高效率，規(guī)范診療行為，建立臨床路徑等方面，在保證醫(yī)療質(zhì)量和安全的前提下，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值，并通過此政策實(shí)現(xiàn)健康服務(wù)的優(yōu)化并提高患者的就醫(yī)體驗(yàn)。