抗CCP抗體、抗MCV抗體聯(lián)合檢測在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并間質(zhì)性肺病中的意義

梁 金 殷寒秋 殷松樓

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis, RA)是一種病因不明的慢性全身性自身免疫性疾病，主要涉及滑膜炎癥和關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞。RA可損害多種關(guān)節(jié)外器官，例如心臟、肺、腎臟等[1]。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)間質(zhì)性肺病(rheumatoid arthritis-associated interstitial lung disease，RA-ILD)是最嚴(yán)重的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)之一，肺高分辨CT(HRCT)是目前ILD診斷的最常用方法[2]。然而，RA-ILD因其起病隱匿，早期缺乏明顯的臨床癥狀和體征，缺乏簡單易行且有效的方法，使得早期容易漏診。ILD被診斷時(shí)多已進(jìn)展到中晚期，預(yù)后差，有研究表明，其診斷延遲與RA病死率增加有關(guān)[3]。因此，早期有效的診斷及病情判斷對(duì)于改善預(yù)后極其重要。近年來，國內(nèi)外研究者致力于尋找RA-ILD相關(guān)血清學(xué)標(biāo)志物，以期在早期診斷，病情評(píng)估中起到一定作用。

目前研究發(fā)現(xiàn)，多種抗瓜氨酸化蛋白抗體(anti-citrullinated protein antibody，ACPA)可在RA患者中被檢測到。其中，血清抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(anti-cyclic citrullinated peptides antibody, CCP-Ab)及抗突變瓜氨酸波形蛋白抗體(anti-mutated citrullinated vimentin antibody，MCV-Ab)在國內(nèi)外多項(xiàng)研究被證明對(duì)于RA的診斷具有較高的價(jià)值，但其與RA-ILD的相關(guān)性目前報(bào)道較少[4，5]。本研究旨在探討CCP-Ab、MCV-Ab聯(lián)合檢測在RA-ILD中的意義，以求早期識(shí)別并干預(yù)疾病進(jìn)展。

對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象:回顧性分析2018年8月～2021年2月于徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科首診住院的RA患者共267例。根據(jù)肺HRCT是否合并ILD，分為RA-ILD組(有ILD)105例(男性23例，女性82例)，以及RA-NILD組(無ILD)162例(男性45例，女性117例)。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合2010年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(EULAR)制定的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；ILD的診斷符合2011年美國胸科協(xié)會(huì)/歐洲呼吸協(xié)會(huì)(ATS/ERS)提出的IPF診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<18歲；臨床資料不完整；伴發(fā)其他診斷明確的結(jié)締組織疾病及血液系統(tǒng)疾??；合并其他肺部疾?。慌懦森h(huán)境、物理因素、粉塵等因素引起的間質(zhì)性肺疾??；排除手術(shù)及外傷患者；排除腫瘤相關(guān)疾病。

2.臨床資料：通過電子病歷系統(tǒng)收集患者首次住院的資料：年齡、性別、病程、吸煙史、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)(TJC)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)(SJC)、類風(fēng)濕因子(RF)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)、肺HRCT等。HRCT采用荷蘭飛利浦公司256層螺旋極速CT機(jī)檢測。HRCT根據(jù)Wlles分級(jí)法：1級(jí)：毛玻璃樣改變比網(wǎng)格狀改變更廣泛；2級(jí)：毛玻璃樣改變和網(wǎng)格狀改變同等廣泛；3級(jí)：網(wǎng)格狀改變比毛玻璃樣改變更廣泛[8]。疾病活動(dòng)度評(píng)估采用DAS28評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。DAS28-ESR=[0.56×sqrt(TJC)+0.28×sqrt(SJC)+0.70×ln(ESR)]×1.08+0.16。

3.血清CCP-Ab、MCV-Ab的檢測：所有患者均抽取晨起空腹靜脈血液5ml，離心分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)法，由德國ORGENTEC公司酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)試劑盒檢測兩抗體水平。所有操作均遵守儀器規(guī)范及試劑盒說明書。

結(jié) 果

1.兩組患者臨床資料比較:RA-ILD組患者年齡、病程、TJC、DAS-28評(píng)分、RF、CCP-Ab、MCV-Ab均明顯高于RA-NILD組(P<0.05)，兩組患者性別構(gòu)成、是否吸煙、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)及CRP、ESR水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。RA兩亞組比較結(jié)果顯示，年齡、病程長短、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、DAS-28評(píng)分、RF、CCP-Ab、MCV-Ab水平兩組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較[n(%),M(Q1,Q3)]

2.RA并發(fā)ILD的單因素及多因素Logistic回歸分析:以各臨床指標(biāo)作為暴露因素，應(yīng)用單因素Logistic回歸分析RA合并ILD與各指標(biāo)是否暴露之間的關(guān)聯(lián)。RA-ILD風(fēng)險(xiǎn)增加與年齡、病程長短、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、DAS-28評(píng)分、RF、CCP-Ab、MCV-Ab水平有關(guān)。以患者是否合并ILD為因變量，以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，年齡、病程、CCP-Ab、MCV-Ab為RA合并ILD的獨(dú)立預(yù)測因素(P<0.05),詳見表2。

表2 RA合并ILD的單因素及多因素Logistic回歸分析

3.應(yīng)用ROC曲線評(píng)估CCP-Ab、MCV-Ab對(duì)RA-ILD的診斷效能:CCP-Ab、MCV-Ab以及二者聯(lián)合診斷RA-ILD的曲線下面積(AUC)分別為0.769、0.736和0.806，對(duì)應(yīng)P值均<0.05，說明各指標(biāo)診斷RA-ILD的價(jià)值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。敏感度為75.2%、68.6%、65.7%，特異性為72.2%、69.8%、86.4%。二者聯(lián)合診斷RA-ILD的曲線下面積增大，敏感度較單一檢測降低，但其特異性為明顯提高，詳見表3、圖1。

表3 CCP-Ab、MCV-Ab及聯(lián)合檢測的ROC曲線分析

圖1 CCP-Ab、MCV-Ab及聯(lián)合檢測評(píng)估RA-ILD的ROC曲線

4.RA-ILD患者CCP-Ab、MCV-Ab與疾病活動(dòng)度及HRCT分級(jí)的相關(guān)性分析:經(jīng)Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示，MCV-Ab與疾病活動(dòng)相關(guān)指標(biāo)(CRP、ESR、TJC、DAS28)存在明顯的正相關(guān)(rs>0,P<0.05)；與SJC之間的相關(guān)性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。CCP-Ab與疾病活動(dòng)度相關(guān)指標(biāo)的相關(guān)性差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。CCP-Ab、MCV-Ab與HRCT評(píng)分存在明顯的正相關(guān)(rs>0,P<0.05)，詳見表4。

表4 CCP-Ab、MCV-Ab與HRCT分級(jí)及疾病活動(dòng)相關(guān)指標(biāo)的相關(guān)性分析

討 論

RA以慢性、對(duì)稱性、多關(guān)節(jié)滑膜炎為主要表現(xiàn)，肺臟因結(jié)締組織豐富，是最常受累的臟器之一，ILD是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎最常見的肺病并發(fā)癥，患病率為10%～40%，其發(fā)生機(jī)制可能與免疫應(yīng)答改變、組織修復(fù)異常、基因以及環(huán)境等多種因素有關(guān)[9]。ILD主要病理改變?yōu)榉伍g質(zhì)纖維化和肺泡、支氣管周圍組織炎癥，因早期沒有明顯臨床癥狀常被忽略，RA-ILD預(yù)后極差，常因合并肺部感染或嚴(yán)重的呼吸衰竭而死亡。現(xiàn)ILD的診斷主要依據(jù)肺HRCT，但因其具有放射性、費(fèi)用高，在臨床應(yīng)用中受到限制。因此，尋找簡單有效的血清學(xué)指標(biāo)對(duì)于RA-ILD的早期診斷、及時(shí)干預(yù)、改善預(yù)后意義重大。

臨床研究表明，男性、高齡、長期慢性病程以及有吸煙史的RA患者更容易合并ILD，高效價(jià)自身抗體水平也是ILD的危險(xiǎn)因素[10，11]。本研究結(jié)果表明，高齡、長期病程、高CCP-Ab、MCV-Ab水平是ILD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與目前國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道大致相符。吸煙常被認(rèn)為是RA-ILD的危險(xiǎn)因素，本研究中，RA-ILD組吸煙率大于RA組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能原因是本研究入組樣本量小，故兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。丹麥一項(xiàng)大型前瞻性人群隊(duì)列研究顯示，ILD是RA的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，與沒有ILD的大規(guī)模RA匹配隊(duì)列比較，RA-ILD患者病死率顯著增加[12]。這一現(xiàn)象要求臨床醫(yī)生積極探尋RA-ILD發(fā)病的危險(xiǎn)因素，對(duì)高危人群盡早篩查。

抗瓜氨酸蛋白抗體(APCA)是一類對(duì)瓜氨酸蛋白具有特異性，可識(shí)別多種瓜氨酸抗原的抗體。CCP-Ab、MCV-Ab均屬于APCA家族。越來越多證據(jù)表明，RA患者在關(guān)節(jié)表現(xiàn)之前就可能存在亞臨床的早期肺受累，隨之發(fā)展為間質(zhì)性肺病。肺部受累與組織蛋白的瓜氨酸化程度增加和局部產(chǎn)生ACPA有關(guān)，有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道早期RA患者支氣管肺泡灌洗液中的ACPA與血清比較更加富集[13，14]。Zhu等[15]的一項(xiàng)納入了243例RA-ILD患者和1442例RA對(duì)照組的Meta分析結(jié)果顯示，血清ACPA陽性與RA-ILD風(fēng)險(xiǎn)高度相關(guān)。Giles等[16]研究發(fā)現(xiàn)，RA患者肺組織中存在瓜氨酸化蛋白質(zhì)，且RA-ILD患者體內(nèi)具有更高水平的ACPA，與本研究結(jié)果一致。本研究合并ILD的患者CCP-Ab、MCV-Ab水平均高于未合并ILD的RA患者(P<0.05)，多因素回歸分析顯示兩指標(biāo)均為RA-ILD的獨(dú)立預(yù)測因子(P<0.05)。因此本研究認(rèn)為，CCP-Ab、MCV-Ab可能在ILD的發(fā)病機(jī)制中起作用。

CCP-Ab作為ACPA家族的一員，在RA-ILD中的意義也有報(bào)道，其中一項(xiàng)納入2030例受試者的回顧性研究結(jié)果提示，CCP-Ab的存在和更高滴度與RA-ILD風(fēng)險(xiǎn)增加顯著相關(guān)[17]。在凋亡細(xì)胞中，肽酰精氨酸亞氨酶催化精氨酸向瓜氨酸的翻譯后轉(zhuǎn)化，從而改變了波形蛋白的結(jié)構(gòu)，增加了潛在的抗原決定簇，形成突變型瓜氨酸波形蛋白，其獨(dú)特的結(jié)構(gòu)使其能被多種抗體識(shí)別，MCV-Ab與CCP抗體的靶抗原均是瓜氨酸蛋白，在化學(xué)結(jié)構(gòu)上具有相關(guān)性[18]。Després等[19]的研究也證明高水平MCV-Ab可能與RA-ILD的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。本研究用 CCP-Ab、MCV-Ab繪制ROC曲線，認(rèn)為兩抗體對(duì)RA-ILD具有診斷價(jià)值。CCP-Ab、MCV-Ab聯(lián)合檢測AUC(0.806)較二者單一檢測(0.769、0.736)提高。聯(lián)合檢測特異性(86.4%)較單一檢測(72.2%、69.8%)顯著提高，假陽性率減低,說明兩指標(biāo)對(duì)RA-ILD均有診斷意義，且聯(lián)合檢測診斷效能較單一檢測好，降低了誤診，對(duì)于RA-ILD的早期診斷有較高臨床價(jià)值。

目前已有多項(xiàng)研究可證實(shí)，ACPA效價(jià)與RA-ILD肺組織損傷程度相關(guān)[18,20]。目前臨床上最常用HRCT結(jié)果反映肺損傷程度，在本研究105例RA-ILD患者中，CCP-Ab、MCV-Ab水平與HRCT分級(jí)均顯著呈正相關(guān)(P<0.05)，與既往研究結(jié)論基本一致，提示ACPA或可被用作評(píng)價(jià)RA-ILD疾病嚴(yán)重程度的指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)，MCV-Ab與疾病活動(dòng)相關(guān)指標(biāo)ESR、CRP、DAS-28評(píng)分均呈正相關(guān)(P<0.05)，而CCP-Ab與這些指標(biāo)相關(guān)性比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這一結(jié)論與Ziegelasch等[21]的研究大致相符。根據(jù)本研究結(jié)果，MCV-Ab可作為RA-ILD疾病活動(dòng)度的血清學(xué)指標(biāo)。

綜上所述，患者高齡、慢性病程、高CCP-Ab、MCV-Ab水平為RA-ILD的獨(dú)立預(yù)測因素，建議對(duì)相關(guān)高?；颊呒霸鐧z測HRCT，警惕間質(zhì)性肺病的存在。CCP-Ab、MCV-Ab聯(lián)合檢測對(duì)于RA-ILD早期診斷及病情評(píng)估具有良好的效能。本研究是一項(xiàng)單中心回顧性研究，樣本量小，需開展前瞻性、多中心、大樣本量研究進(jìn)一步探索CCP-Ab、MCV-Ab在RA-ILD中的意義。