HSIL宮頸冷刀錐切術(shù)后切緣陽性的臨床處理及轉(zhuǎn)歸

袁 博 王武亮 趙 虎 王利君

隨著宮頸癌篩查的普及及大眾對宮頸癌疫苗關(guān)注度的增高，臨床上宮頸的高級別鱗狀上皮內(nèi)病變(high-grade squamous intraepithelial lesion,HSIL)越來越多見。根據(jù)美國陰道鏡、宮頸病理學(xué)會(American Society for Colposcopy and Cervical Pathology,ASCCP)指南的建議:對于宮頸低級別鱗狀上皮內(nèi)病變的患者可以隨訪觀察，而宮頸高級別鱗狀上皮內(nèi)病變的患者可采取手術(shù)治療，一般選擇宮頸錐切術(shù)，它可在進(jìn)一步了解病變程度的同時切除現(xiàn)有的病變[1]。但臨床上經(jīng)常遇到錐切術(shù)后切緣陽性的患者，部分患者因懼怕疾病進(jìn)展選擇再次行宮頸錐切術(shù)或子宮切除術(shù)，但往往術(shù)后病理無病灶殘留。這不禁引起我們思考，HSIL宮頸錐切術(shù)后切緣陽性的患者是否需要再次手術(shù)？不手術(shù)疾病會進(jìn)展嗎？錐切術(shù)后病灶殘留的高危因素有那些？如何能避免或減少病灶的殘留？本研究收集了筆者醫(yī)院2013年1月～2018年1月5年間因HSIL行宮頸冷刀錐切術(shù)后切緣陽性患者的臨床資料及術(shù)后處理措施，行回顧性分析，以期尋找適合此類患者的臨床處理方法。

資料與方法

1.研究對象：收集2013年1月～2018年1月在筆者醫(yī)院就診的宮頸高級別鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)行宮頸冷刀錐切患者的臨床資料，共1764例。術(shù)前筆者醫(yī)院患者均經(jīng)陰道鏡活檢，結(jié)果由兩位副高級職稱以上病理醫(yī)師確診，術(shù)前外院病理均經(jīng)筆者醫(yī)院病理科會診確認(rèn)。其中切緣陽性患者286例，患者平均年齡38.7(23～54)歲，其中切緣為HSIL患者241例，切緣為宮頸浸潤癌45例(其中ⅠA1期26例，ⅠA2期15例，ⅠB1期4例，本研究不包括切緣為宮頸浸潤癌的患者)。

2.手術(shù)方法：術(shù)中用盧戈碘稀釋1/4濃度，涂抹到宮頸上，宮頸3點(diǎn)、9點(diǎn)處注射垂體后葉素稀釋液各3ml(垂體后葉素6U+0.9%NaCl注射液20ml)減少創(chuàng)面出血，使用23號圓手術(shù)刀片，沿碘不著色區(qū)外緣3～5mm處垂直切入，錐形向下切除，錐高1.5～2.5cm(根據(jù)轉(zhuǎn)化區(qū)的類型)，殘余宮頸創(chuàng)面采用Sturmdoff法縫合止血成型。在切下來標(biāo)本的12點(diǎn)外切緣處縫線標(biāo)記后甲醛固定，送筆者醫(yī)院病理科檢查。

3.判定切緣陽性及病變殘留的標(biāo)準(zhǔn)[2]：切緣陽性：第1次錐切的標(biāo)本，只要有1處可見病變，或切緣與病變的距離<1mm，無論內(nèi)切緣還是外切緣，均判定為切緣陽性。病變殘留：第2次術(shù)后殘存宮頸組織中仍有HSIL或浸潤癌病灶。患者最終診斷：兩次手術(shù)術(shù)后病理中最高病變級別作為最終診斷。總結(jié)患者手術(shù)前后的臨床資料如標(biāo)本切緣陽性率及術(shù)后隨訪疾病復(fù)發(fā)情況。

4.錐切術(shù)后切緣陽性的處理：根據(jù)患者有無生育要求、年齡、意愿，充分與患者溝通各種處理優(yōu)缺點(diǎn)及可能風(fēng)險，患者自愿選擇進(jìn)一步處理方案。包括:①再次宮頸錐切術(shù)(術(shù)后3個月施術(shù))；②全子宮切除(術(shù)后1周內(nèi)施術(shù))；③暫不行再次手術(shù)，術(shù)后密切隨訪。包括人乳頭瘤病毒(human papilloma virus,HPV)及宮頸細(xì)胞學(xué)(thinprep cytology test，TCT)檢查，陰道鏡檢查，必要時宮頸活檢或加做宮頸管搔刮。①②術(shù)后每6個月復(fù)查TCT、HPV,③術(shù)后每4～6個月復(fù)查TCT、HPV、陰道鏡和(或)ECC。①②③連續(xù)2次復(fù)查TCT、HPV均為陰性者轉(zhuǎn)常規(guī)篩查。隨訪時間截至到2020年6月，最短30個月，最長90個月。術(shù)后復(fù)發(fā)指術(shù)后隨訪過程因TCT、HPV異常，在陰道鏡下活檢組織病理提示為HSIL或?qū)m頸浸潤癌。

5.統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，應(yīng)用Logistics多因素分析回歸模型計算影響病灶殘留的相關(guān)風(fēng)險因素。標(biāo)本切緣陽性、切緣類型及手術(shù)方式和病灶殘留的比較采用χ2檢驗(yàn)。不同的臨床處理措施與術(shù)后疾病復(fù)發(fā)的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.HSIL患者宮頸冷刀錐切術(shù)后病變殘留的危險因素分析:5年間在筆者醫(yī)院接受宮頸冷刀錐切的宮頸HSIL患者共1764例，患者年齡23～54歲，平均年齡38.7歲。HPV16感染856例，HPV18感染357例，其他高危型別感染551例，混合感染473例。Ⅰ型轉(zhuǎn)化區(qū)1023例，Ⅱ型轉(zhuǎn)化區(qū)436例，Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū)305例。切緣陽性患者共286例，其中切緣為HSIL的患者241例(84.3%)；切緣為宮頸浸潤癌的45例(15.7%)，切緣陽性率分別為13.7%(241/1764)和2.6%(45/1764)；宮頸錐切術(shù)后病理升級率為2.6%。為了解二次手術(shù)后病變殘留患者的年齡、術(shù)前HPV感染的類型、切緣是否陽性、陰道鏡下轉(zhuǎn)化區(qū)的類型對病變殘留的影響，通過Logistic多因素分析回歸模型分析發(fā)現(xiàn)，切緣是否為陽性對病變殘留的影響差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū)增加病變殘留的風(fēng)險(P<0.05)。年齡、術(shù)前HPV感染的類型不是高危因素，對病變殘留影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 HSIL宮頸冷刀錐切術(shù)后病變殘留的危險因素分析

2.宮頸冷刀錐切術(shù)后切緣的類型及再次手術(shù)的方式與病灶殘留的關(guān)系: 1764例患者中,切緣為HSIL的患者241例,切緣陰性的患者1478例。其中切緣為HSIL患者中有157例行二次手術(shù)(子宮切除90例，再次錐切67例)，再次手術(shù)后病變殘留率為14.0%(22/157)，切緣陰性的患者中有165例行子宮切除術(shù)，術(shù)后病灶殘留率為1.8%(3/165), 二者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=16.706,P<0.001)。切緣為HSIL再次手術(shù)的157例患者中，再次宮頸錐切患者術(shù)后病灶殘留8例，殘留率為11.9%(8/67)，子宮切除術(shù)后病灶殘留14例，殘留率為15.6%(14/90)，二者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.417,P>0.05)。二次手術(shù)后病灶殘留與切緣類型的關(guān)系及切緣陽性的患者再次手術(shù)方式與病灶殘留的關(guān)系詳見表2、表3。

表2 二次手術(shù)后病灶殘留與切緣類型的關(guān)系(n)

表3 切緣陽性的患者再次手術(shù)方式與病灶殘留的關(guān)系(n)

3.切緣陽性患者不同處理方式與復(fù)發(fā)率的關(guān)系: 241例切緣為HSIL的患者，90例行全子宮切除，67例行兩次宮頸錐切手術(shù)。84例切緣為HSIL的患者未行二次手術(shù)，行定期隨訪，每4～6個月復(fù)查TCT、HPV、陰道鏡及ECC。行二次手術(shù)的患者術(shù)后每6個月行TCT、HPV，所有患者連續(xù)兩次復(fù)查TCT、HPV均為陰性者轉(zhuǎn)常規(guī)篩查。隨訪時間截止到2020年6月，中位隨訪時間45個月(最短30個月，最長90個月)。子宮切除組2年內(nèi)復(fù)發(fā)率為8.9%(8/90)，2年以上復(fù)發(fā)率15.9%(13/82)；再次宮頸錐切手術(shù)組2年內(nèi)復(fù)發(fā)率為16.4%(11/67)，2年以上復(fù)發(fā)率19.6%(11/56)，隨訪組2年內(nèi)復(fù)發(fā)率為19.0%(16/84)，2年以上復(fù)發(fā)率22.1%(15/68)，三者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，詳見表4。

表4 臨床不同處理方式與疾病復(fù)發(fā)的關(guān)系(n)

討 論

1.HSIL患者采取宮頸冷刀錐切治療時應(yīng)根據(jù)不同轉(zhuǎn)化區(qū)采取不同切除范圍，力求無病變殘留:宮頸病變行宮頸錐切術(shù)后切緣陽性是臨床工作中經(jīng)常碰到的情況，有研究顯示，HSIL錐切術(shù)后切緣陽性率高達(dá)23%[3]。本研究中切緣陽性率為16.2%，稍低于文獻(xiàn)的報道。切緣陽性與采取的手術(shù)方式、轉(zhuǎn)化區(qū)類型、病變的程度以及病變的面積等因素有關(guān)[4]。大部分的研究表明，切緣陽性是宮頸錐切術(shù)后病灶殘留的危險因素，與本研究結(jié)果一致。HSIL錐切后切緣陽性的殘留率明顯高于切緣陰性者，但因?qū)m頸病灶呈分布跳躍性，即使切緣陰性，也不能完全排除病灶殘留的可能[5，6]。本研究得出另一結(jié)論，Ⅲ型轉(zhuǎn)化區(qū)也是宮頸冷刀錐切術(shù)后病灶殘留的危險因素，考慮可能與轉(zhuǎn)化區(qū)內(nèi)移手術(shù)切除范圍不足有關(guān)。因此，HSIL患者采取宮頸冷刀錐切治療時應(yīng)根據(jù)不同轉(zhuǎn)化區(qū)采取不同切除范圍，力求無病變殘留。

2.錐切術(shù)后切緣陽性再次手術(shù)方式與病變殘留的關(guān)系: 錢曉月等[7]研究發(fā)現(xiàn)，錐切術(shù)后切緣病變程度越重, 殘留病變率也隨之升高。本研究結(jié)果表明，宮頸錐切切緣陽性的患者二次手術(shù)后病灶殘留率為10.4%，明顯高于切緣陰性的患者(1.8%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。因此本研究認(rèn)為應(yīng)區(qū)別對待其后續(xù)隨訪、治療。有文獻(xiàn)報道，對于年齡≥50歲、錐切后內(nèi)切緣為陽性、陰道鏡下評估不滿意、病變累及多個象限的患者,臨床推薦再次手術(shù)治療，手術(shù)即可再次行診斷性宮頸錐切術(shù),或治療后殘存宮頸組織較小而再次錐切困難時也可行子宮切除術(shù)，以降低術(shù)后病變殘留的可能[8]。本研究結(jié)果顯示，二次手術(shù)的具體手術(shù)方式與病灶殘留多少無關(guān)，子宮切除術(shù)較宮頸錐切術(shù)術(shù)后觀察到切除手術(shù)標(biāo)本病灶殘留率無明顯差別。因此，對于有生育要求或年輕的患者，溝通后如要求再次手術(shù)的應(yīng)選擇創(chuàng)傷小的宮頸錐切術(shù)。對于無生育要求、年齡≥50歲、再次錐切術(shù)難以實(shí)施的患者也可考慮行子宮切除術(shù)，可減少一部分患者隨訪過程中的心理負(fù)擔(dān)，并避免日后子宮上各種病變的發(fā)生。

3.年輕或有生育要求的患者錐切術(shù)后切緣陽性一定要再次手術(shù)嗎？陳憶等[9，10]研究發(fā)現(xiàn)，HSIL宮頸錐切后切緣陽性和病灶殘留的患者更容易出現(xiàn)疾病的復(fù)發(fā)和進(jìn)展,因此術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)隨訪。有文獻(xiàn)報道，HSIL患者宮頸錐切后疾病的復(fù)發(fā)和進(jìn)展多數(shù)發(fā)生在治療后的2年內(nèi)，與HPV持續(xù)感染有關(guān)[11～13]。本研究得出結(jié)論，子宮切除組2年內(nèi)復(fù)發(fā)率為8.9%，2年以上復(fù)發(fā)率為15.9%；再次宮頸錐切手術(shù)組2年內(nèi)復(fù)發(fā)率為16.4%，2年以上復(fù)發(fā)率為19.6%，隨訪組2年內(nèi)復(fù)發(fā)率為19.0%，2年以上復(fù)發(fā)率為22.1%，三者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。說明錐切術(shù)后切緣陽性的患者再次復(fù)發(fā)與采取的進(jìn)一步處理措施無明顯關(guān)系，且子宮切除與再次錐切病變殘留率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，對于切緣陽性的患者可以采取更為微創(chuàng)的治療措施或者對于有生育要求的患者可密切隨訪。特別是針對年輕和(或)有生育要求的患者，可充分溝通后采取隨訪觀察，避免或減少再次錐切或子宮切除給患者造成后續(xù)對生育及心理的影響。有研究者建議對于宮頸錐切術(shù)后切緣陽性的患者術(shù)后4～6個月可重復(fù)TCT及ECC的聯(lián)合檢查,如組織病理學(xué)診斷為疾病復(fù)發(fā),可采用重復(fù)的診斷性錐切術(shù)或全子宮切除術(shù)[14，15]。子宮錐切術(shù)后HPV陽性規(guī)范化管理專家共識也指出，對于宮頸錐切術(shù)后HPV陽性的患者，首先要了解殘留宮頸是否有病變及病變的部位及性狀，采用再次宮頸錐切或子宮切除術(shù)并不是最佳選擇[16]。宮頸錐切術(shù)后再次行HPV或HPV、TCT聯(lián)合篩查的時間為術(shù)后6個月，術(shù)后經(jīng)充分評估，當(dāng)組織學(xué)確診為復(fù)發(fā)或持續(xù)性的宮頸鱗狀上皮高級別病變時，可考慮再次手術(shù)。

綜上所述，宮頸錐切術(shù)后切緣陽性再次手術(shù)后病灶殘留率低，并且隨訪再次手術(shù)患者短期、長期復(fù)發(fā)結(jié)局無明顯差別。因此，對于HSIL宮頸冷刀錐切術(shù)后切緣陽性的患者決定是否需要再次手術(shù)，應(yīng)根據(jù)病理類型、年齡、有無生育要求等因素謹(jǐn)慎決策。