男性年齡、液化時(shí)間與精子活力的相關(guān)性分析

高文怡 張 東 李采霞 杜 娟 張艷茹 鄧 云

在男性生育力逐漸下降，男性不育癥就診人數(shù)逐漸增加的全球背景下，男性精液檢查愈加引發(fā)關(guān)注，而精液常規(guī)分析是評(píng)估男性生育力與精液質(zhì)量最簡(jiǎn)單也是最主要的檢查項(xiàng)目。因此，本研究基于筆者醫(yī)院2018年8月～2020年8月共計(jì)1209例精液常規(guī)檢查報(bào)告，開展回顧性分析，以反映不同年齡組男性精液質(zhì)量差異情況以及液化時(shí)間與精子活力等其他精液質(zhì)量指標(biāo)的相關(guān)性，報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象：收集2018年8月～2020年8月到筆者醫(yī)院生殖中心男科行孕前檢查的男性精液常規(guī)檢查患者1209例，患者年齡為19～52歲，平均年齡為31.46±5.20歲。研究?jī)?nèi)容與方法嚴(yán)格遵守中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第904醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)的相關(guān)規(guī)定。

2.精液分析參考指標(biāo)：正常精液參數(shù)臨床參考指標(biāo)根據(jù)第5版《WHO人精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)室手冊(cè)》，具體如下：①精液量≥1.5ml；②精液pH值：7.2～7.8；③精子濃度≥15×106/ml；④精子總活力≥40%，前向運(yùn)動(dòng)率(progressive，PR)≥32%；⑤液化時(shí)間>30min為液化異常，液化時(shí)間>60min則視為不液化；⑥顏色：灰白色、淡黃色[1]。

3.標(biāo)本采集方法：上述就診男性均禁欲2～7天，用手淫法將精液完整采集至一次性無菌廣口精液采精杯(美國(guó)BD Falcon公司)，取出后立即由本人送檢。

4.標(biāo)本檢測(cè)：標(biāo)本采集完成后，直接讀取采精杯刻度以測(cè)量精液量并記錄；隨后將采精杯放置于37℃孵育箱中，15min后觀察是否液化，若液化立即混勻檢測(cè)；若未液化或未完全液化則每隔5min進(jìn)行1次觀察，超過30min未液化者視為液化異常，至60min仍未液化者視為不液化。用3ml吸管(美國(guó)BD Falcon公司)反復(fù)吹打的方式使其液化，吹打混勻后進(jìn)行pH值檢測(cè)并制備精子濕片。應(yīng)用精子、微生物動(dòng)靜態(tài)自動(dòng)檢測(cè)系統(tǒng)(上海清華同方)檢測(cè)精子濃度及活力等參數(shù)指標(biāo)。

結(jié) 果

1.精液分析總體異常情況：將各項(xiàng)精液指標(biāo)均符合臨床參考值的報(bào)告視為正常報(bào)告，任何一項(xiàng)指標(biāo)不在臨床參考值范圍內(nèi)則視為異常報(bào)告。1209例檢測(cè)報(bào)告中，正常報(bào)告333例(27.54%)，異常報(bào)告876例(72.46%)。其中，精子前向運(yùn)動(dòng)率(PR)、精子總活力[PR+非前向運(yùn)動(dòng)率(non-progressive, NP)]和精子濃度是最為常見的主要異常情況，而液化異常率則達(dá)到13.90%，居于常見異常指標(biāo)第4位，詳見表1。

表1 男性精液異常參數(shù)分析

2.不同年齡組男性精液質(zhì)量差異：1209例報(bào)告中，男性年齡19～52歲，除去12例年齡未被采集，其余按年齡分成5組：19～25歲88例(7.28%)，26～30歲531例(43.92%)，31～35歲348例(28.78%)，36～40歲156例(12.90%)，>40歲74例(6.12%)。比較以上5組不同年齡患者的精子濃度、前向活動(dòng)率及精子總活力，詳見表2。

表2 不同年齡組男性精液質(zhì)量分析

男性精子濃度隨男性年齡增長(zhǎng)波動(dòng)：19～40歲男性精子濃度隨年齡波動(dòng)，其中19～30歲男性精子濃度隨著年齡增長(zhǎng)而降低，而31～35歲無顯著改變，36～40歲男性精子濃度反而顯著增加(P<0.05)。>40歲男性精子濃度降至最低(P<0.05,圖1)。多組間精子濃度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=2.709，P<0.05)。

圖1 各年齡組精子濃度

>40歲男性精子總活力顯著性降低至臨界正常值：19～40歲男性精子總活力隨年齡波動(dòng)，25歲后精子總活力開始減少，至36～40歲略有增加，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，40歲以上男性精子總活力較其他4組降至最低(P<0.0001)，接近于正常值(圖2)。多組間精子總活力比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=5.107，P<0.001)。

圖2 各年齡組精子總活力

40歲以上男性精子PR顯著性降低至正常水平以下：40歲以下男性精子前向運(yùn)動(dòng)率同樣隨年齡波動(dòng)情況，且差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，40歲以上男性精子PR較其他4組顯著性降低(P<0.01)，至正常值以下(圖3)。多組間精子前向運(yùn)動(dòng)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=4.753，P<0.001)。

圖3 各年齡組精子前向運(yùn)動(dòng)率

3.液化時(shí)間與其他精液質(zhì)量指標(biāo)的相關(guān)性分析：根據(jù)液化時(shí)間分組，液化時(shí)間≤30min為液化正常組(A組)976例，>30min為液化異常組(B組)233例，比較兩組間精子活力、精子濃度、pH值等指標(biāo)。

A組中，精子活力正常的有630例，精子活力異常的有346例；B組中，精子活力正常的有129例，精子活力異常的有104例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.79，P<0.01)，男性精液液化時(shí)間與精子活力具有相關(guān)性，詳見表3。

表3 精液液化時(shí)間與精子活力的關(guān)系(n)

A組中，精子濃度正常的有821例，精子濃度異常的有155例；B組中，精子濃度正常的有197例，精子濃度異常的有36例。二者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.03，P=0.87)，男性精液液化時(shí)間與精子濃度無顯著相關(guān)性，詳見表4。

表4 精液液化時(shí)間與精子濃度的關(guān)系(n)

除去前期工作未測(cè)量pH值的報(bào)告，947例報(bào)告在此用于比較液化時(shí)間與精液pH值的相關(guān)性。在A組745例報(bào)告中，精液pH值<7.2、pH值正常(7.2～7.8)以及pH值>7.8分別有73、661及11例；在B組233例報(bào)告中，則分別有13、180及9例；兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.66，P<0.05)，男性精液液化時(shí)間與精液pH值具有相關(guān)性，詳見表5。

表5 精液液化時(shí)間與精液pH值的關(guān)系(n)

討 論

近年來，男性生育力逐漸受到了越來越多的關(guān)注，我國(guó)育齡男性不育就診人數(shù)逐年增多，與此同時(shí)，更有報(bào)道稱男性不育癥正逐漸成為除心血管、腫瘤之外的第3大常見疾病[2,3]。精子是父系遺傳物質(zhì)的載體，精液質(zhì)量與生殖健康、后代健康等問題息息相關(guān)。而精液常規(guī)分析是評(píng)估男性生育力的主要檢測(cè)項(xiàng)目與基礎(chǔ)指標(biāo)[4]。數(shù)據(jù)顯示我國(guó)男性常規(guī)分析檢測(cè)指標(biāo)中，多項(xiàng)呈現(xiàn)下降趨勢(shì)[2]。精液質(zhì)量的影響因素眾多，包括環(huán)境污染、生活習(xí)慣、肥胖、食品安全等[5～7]。本研究中精液常規(guī)分析報(bào)告共1209例，其中正常報(bào)告333例占比27.54%，異常報(bào)告876例占比72.46%，本研究將液化異常的報(bào)告也納入至異常報(bào)告中，并將pH值參考值范圍更新縮小至WHO第五版手冊(cè)規(guī)定的范圍，因此較陳欣欣等[8]報(bào)道的異常率66.47%有所增加，更高于薛丹丹等[9]報(bào)道的精液報(bào)告異常率57.21%。其中，前向運(yùn)動(dòng)率(PR)和精子總活力(PR+NP)異常報(bào)告相比，其他各項(xiàng)異常指標(biāo)占比更高，分別高達(dá)36.56%(442/1209)和19.69%(238/1209)。再次就是精子濃度，異常率達(dá)到15.80%(191/1209)。因此，筆者認(rèn)為精子活力以及精子濃度異常是導(dǎo)致男性不育的主要因素，同時(shí)也說明，男性主要精液異常情況以少、弱精癥為主，與國(guó)內(nèi)一些研究結(jié)果相似[10,11]。其背后可能存在的生殖系統(tǒng)感染、內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂、生活習(xí)慣以及環(huán)境、遺傳因素等根本原因均可導(dǎo)致男性精子濃度和活力降低，這將是筆者下一步研究的方向。

男性年齡是否影響精液質(zhì)量是一直存在爭(zhēng)議的話題。有研究者在一項(xiàng)結(jié)合輔助生殖結(jié)局的研究中認(rèn)為，男性年齡并不影響精液質(zhì)量[12]。然而也有研究者認(rèn)為精液質(zhì)量與年齡的相關(guān)性是不容忽視的。王港等[13]通過年齡分組對(duì)比精子總活力等各項(xiàng)參數(shù)，發(fā)現(xiàn)男性>40歲后精子質(zhì)量顯著下降。這與本研究結(jié)果相似但又不完全相同。本研究認(rèn)為，≤40歲男性精子濃度、精子總活力與PR隨年齡增長(zhǎng)不斷波動(dòng)，>40歲后，精子濃度、精子總活力與PR三者均顯著性降低，精子濃度與總活力仍在正常水平之上，而PR降低至正常水平以下，顯著異常。

與既往研究不同的是，30～40歲的男性精子濃度沒有隨年齡降低，反而呈現(xiàn)增長(zhǎng)趨勢(shì)，尤其36～40歲男性精子濃度顯著性增加?？赡艿脑蛟谟?，男性精子濃度與睪酮濃度呈正相關(guān)[14]。30～40歲的男性睪丸間質(zhì)細(xì)胞(Leydig細(xì)胞)分泌睪酮的水平進(jìn)一步減弱，睪酮濃度下降，從而反饋性調(diào)節(jié)丘腦-垂體-性腺軸(hypothalamus-puititary-gonad axis, HPGA)合成分泌更多黃體生成素(luteinizing hormone, LH)，進(jìn)而促進(jìn)游離膽固醇轉(zhuǎn)化為睪酮，睪酮濃度逐漸達(dá)到平衡，隨后又升高[15,16]。相應(yīng)的精子濃度也逐漸出現(xiàn)一個(gè)平臺(tái)期，而后逐漸增加。但男性>40歲后隨著不良外界環(huán)境影響的累積以及生理機(jī)能的進(jìn)一步衰退，睪酮濃度平衡徹底被打破，精子濃度顯著性降低。也可能未完全排除取精前禁欲時(shí)間的影響因素，需要更大樣本量加以驗(yàn)證。

精液液化異常亦是男性不育的常見原因之一，其作為精漿質(zhì)量的主要評(píng)價(jià)指標(biāo)，可以客觀反映男性前列腺與精囊腺的內(nèi)分泌功能[17,18]。前列腺分泌液化因子功能減弱是精液液化異常的主要原因。有研究者認(rèn)為，液化異常導(dǎo)致精子活力及活率下降,進(jìn)而引起男性不育[19]。還有研究者提出液化異常的精液黏稠度均有所增加，進(jìn)一步導(dǎo)致精子活率降低,精子活力減弱, 更使前向運(yùn)動(dòng)率降低，精子運(yùn)動(dòng)速度及直線性下降，而原地打轉(zhuǎn)精子的數(shù)量增加, 最終影響精子穿透宮頸黏液的能力，影響生育[20～22]。

pH值主要反映了酸性前列腺分泌液與堿性精囊腺分泌液之間的平衡，前列腺分泌液中酸性磷酸酶(APC)的含量與pH值具有顯著相關(guān)性。多種因素可能導(dǎo)致pH值變化，精囊腺發(fā)育不良，射精管阻塞或先天性雙側(cè)輸精管缺如，可能使pH值異常降低，而前列腺炎、精囊炎等則可能使pH值異常增高[1]。而精液的液化時(shí)間取決于精囊腺中的凝固因子Semenogelin (Sg)，與前列腺中的液化因子的平衡，前列腺分泌的APC可以磷酸化水解Sg蛋白，促進(jìn)精液液化[1，23]。因此，關(guān)于精液液化時(shí)間與精液pH值關(guān)系的討論一直存在，不同研究者對(duì)此持不同意見。楊運(yùn)運(yùn)等[24]將精液pH值正常判定標(biāo)準(zhǔn)定為7.2以上，分析認(rèn)為完全液化組與不液化組精液pH值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。也有研究者認(rèn)為，精液液化時(shí)間延長(zhǎng)，黏稠度增高時(shí)，伴有精液pH值明顯增高，二者具有一定相關(guān)性[25,26]。但支持這些觀點(diǎn)的證據(jù)少之又少，因此，筆者開展了精液液化時(shí)間與精子濃度、精子活力以及精液pH值的相關(guān)性分析研究。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，液化時(shí)間與精子活力及pH值均有顯著相關(guān)性。該結(jié)果一方面進(jìn)一步證實(shí)了之前研究者的觀點(diǎn)，另一方面也讓筆者對(duì)精液液化時(shí)間更加重視，盡管仍有少部分精液不液化的患者，其精子活力及pH值是在正常范圍內(nèi)的。

綜上所述，本研究共得出以下結(jié)論，首先，精子活力以及精子濃度是導(dǎo)致男性生育力下降的主要因素；其次，男性年齡至40歲以后，精子濃度及精子活力均顯著下降，男性最佳生育年齡為≤40歲；最后，精液液化時(shí)間與pH值以及精子活力均有顯著相關(guān)性，需引起重視。