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    微創(chuàng)與開放Sweet食管切除術治療SiewertⅡ型食管胃結合部腺癌的療效比較

    2022-02-17 11:57:52梅新宇
    中國臨床新醫(yī)學 2022年1期
    關鍵詞:術式食管腹腔

    李 歡, 梅新宇

    近年來,食管胃結合部腺癌(adenocarcinoma of the esophagogastric junction,AEG)發(fā)病率不斷增加[1-2],2012年全球腫瘤流行病統(tǒng)計數(shù)據(jù)庫顯示,東亞及東南亞的新發(fā)食管胃結合部癌病例數(shù)占全球的59%,其中以腺癌為主[3]。Siewert和Stein[4]按腫瘤中心位置將AEG分為三型:Ⅰ型,齒狀線上1~5 cm;Ⅱ型,齒狀線上1 cm到齒狀線下2 cm;Ⅲ型,齒狀線下2~5 cm。目前,手術切除仍是AEG的主要治療方式,但對SiewertⅡ型AEG的手術方式尚有爭議,主流的手術方式包括經(jīng)腹膈肌食管裂孔徑路、左胸徑路(如Sweet術式)和右胸徑路(如Ivor-Lewis術式)等。西方國家多采用Ivor-Lewis術式治療AEG[5-6],有利于清掃中上縱隔淋巴結;而我國多采用侵襲性較小的Sweet術式[7]。本課題組自2013年10月開展微創(chuàng)Sweet食管切除術(minimally invasive Sweet esophagectomy,MISE),該術具有手術創(chuàng)傷小、解剖結構清晰和術后恢復快等優(yōu)點。但與傳統(tǒng)的開放Sweet食管切除術(open Sweet esophagectomy,OSE)比較,MISE是否具有優(yōu)勢仍鮮見報道。本研究通過比較兩種術式治療AEG患者的臨床病理資料和生存隨訪數(shù)據(jù),對這一問題進行闡述,現(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1臨床資料 選取2015年3月至2017年9月于我院收治的137例AEG患者的臨床資料,其中男106例,女31例,平均年齡為(66.12±8.39)歲。根據(jù)接受手術方式的不同將其分為MISE組(MISE術式,38例)和OSE組(OSE術式,99例)。納入標準:(1)術前未接受新輔助治療;(2)手術方式為MISE或OSE;(3)術后病理證實為SiewertⅡ型AEG。排除標準:(1)臨床病理資料不全;(2)行探查手術或姑息性手術;(3)術前發(fā)現(xiàn)有遠處轉移。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

    表1 兩組基線資料比較

    1.2術前檢查與病理分期 所有患者術前常規(guī)進行血液學檢查以及心電圖、肺功能、上消化道造影、胸部+上腹部增強CT、胃鏡等檢查。TNM分期參考美國癌癥聯(lián)合委員會(American Joint Committee on Cancer,AJCC)第8版癌癥分期手冊中關于食管和食管胃交界部癌的分期方法[8]。

    1.3手術方法 所有手術均由本課題組具有副高及以上職稱的醫(yī)師主刀,手術操作步驟如下:

    1.3.1 MISE組 (1)患者取平臥位,雙肺通氣,建立氣腹,采取5孔法進入腹腔,超聲刀游離胃大彎、胃小彎,離斷胃左動脈,常規(guī)清掃賁門旁、胃小彎、胃左動脈旁、肝總、腹腔干及脾動脈旁淋巴結。采用直線切割吻合器,自胃角處向胃底裁剪管狀胃,常規(guī)行空腸造瘺,關閉腹腔。(2)改為右側臥位,單肺通氣,采取3孔法,以腋前線第7肋間為主操作孔,腋中線第9肋間為觀察孔,松解下肺韌帶,游離中下段食管,常規(guī)清掃食管中下段、隆突下、膈上及下肺韌帶淋巴結,在下肺韌帶水平切除食管,將胃提拉到左胸腔,切除賁門及大網(wǎng)膜,完成食管胃端側吻合,留置引流管后關閉胸腔。

    1.3.2 OSE組 患者取右側90°臥位,取左側第7肋間后外側切口(15~20 cm),松解下肺韌帶,游離食管到主動脈弓下,同MISE組方法清掃胸腔部分淋巴結,打開膈肌,完成胃大彎、胃小彎的游離,清掃賁門旁、胃左血管旁、胃大彎、胃小彎淋巴結,行近端胃切除,在主動脈弓下完成食管胃端側吻合,留置引流管后關閉胸腔,常規(guī)放置十二指腸營養(yǎng)管和胃管。

    1.4隨訪 所有患者通過門診或住院進行隨訪,在術后第1年每3個月隨訪一次,之后每6個月隨訪1次。檢查內容包括胸腹部CT、電子胃鏡、血常規(guī)、血生化和癌胚抗原(carcinoembryonic antigen,CEA)等,如懷疑復發(fā),加做正電子發(fā)射計算機斷層顯像(positron emission tomography,PET)-CT或病理學檢查。本研究隨訪截至2020年10月1日。

    1.5觀察指標

    1.5.1 術中指標 (1)手術出血量:一塊大紗布和小紗布浸滿血分別記為20 ml和5 ml。以所有紗布所浸血量+吸引器中的血量記為手術出血量。(2)手術時間:從手術開始下刀到所有切口縫合結束的間隔時間。(3)淋巴結清掃總數(shù)及總陽性數(shù)、腹腔淋巴結清掃數(shù)及陽性數(shù)、胸腔淋巴結清掃數(shù)及陽性數(shù):淋巴結清掃后立即放在淋巴結盒中,并標記部位,所有淋巴結數(shù)目以病理科實際計數(shù)為準。

    1.5.2 術后指標 (1)近期指標:以術后1個月以內視為近期,其指標包括肺部感染、吻合口瘺等。所有并發(fā)癥根據(jù)Clavien-Dindo并發(fā)癥分級標準[9-10]進行分類。(2)遠期指標:包括3年生存率和復發(fā)情況。結合病史,經(jīng)PET-CT檢查或病理活檢確診后記為復發(fā)。

    2 結果

    2.1兩組術中指標比較 與OSE組相比,MISE組術中出血量較少,手術時間更長,淋巴結清掃總數(shù)及腹腔淋巴結清掃數(shù)更多,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

    表2 兩組術中指標比較

    2.2兩組術后近期指標比較 根據(jù)Clavien-Dindo并發(fā)癥分級標準,兩組共有45例(32.85%)患者術后發(fā)生2級以上并發(fā)癥,均以肺部感染為最常見;4級以上嚴重并發(fā)癥主要為嚴重吻合口瘺和呼吸衰竭。OSE組有1例因嚴重的感染性休克在圍術期死亡。OSE組2~3級并發(fā)癥發(fā)生率高于MISE組,術后住院時間長于MISE組,但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

    表3 兩組術后近期指標比較

    2.3兩組術后遠期指標比較 MISE組和OSE組的1年生存率分別為92.1%和87.9%,3年生存率分別為68.2%和59.6%,兩組術后生存情況比較差異無統(tǒng)計學意義(log-rank:χ2=0.760,P=0.383)。見圖1。在隨訪期間共有43例患者出現(xiàn)復發(fā)或轉移,均以腹腔淋巴結轉移發(fā)生率最高,其次為肝轉移,兩組術后復發(fā)、轉移的發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

    圖1 兩組Kaplan-Meier生存曲線圖

    表4 兩組術后復發(fā)、轉移情況比較[n(%)]

    2.4影響患者生存情況的Cox回歸分析結果 將年齡、性別、T分期、N分期、術后化療情況、分化程度納入Cox回歸分析,結果顯示,以N0期為參考,N3期是影響患者生存時間的獨立不良因素(P<0.05)。見表5。

    表5 影響患者生存情況的Cox回歸分析結果

    3 討論

    3.1SiewertⅡ型AEG的治療以手術為主,因其特殊的解剖位置,手術方式尚未統(tǒng)一,目前臨床上手術方式的選擇主要依據(jù)腫瘤的位置、大小以及主刀醫(yī)師習慣等?!妒彻芪附Y合部腺癌外科治療中國專家共識(2018年版)》[11]將SiewertⅡ型AEG的手術方式、切除范圍等劃為尚需探索的領域。OSE術式為胸外科的傳統(tǒng)術式,其在胸腔操作便捷,但通過膈肌進入腹腔獲得的視野有限,加之體位因素,右側的脾動脈旁、脾門、肝總等處的淋巴結難以充分顯露,清掃難度較大。MISE術式從腹腔進入,取平臥位,視野廣泛,加之腹腔鏡的放大作用,操作更加精細,手術時間也更長一些。本研究結果顯示,MISE組在減少術中出血以及淋巴結清掃(特別是腹腔淋巴結清掃)方面優(yōu)于OSE組,這與相關文獻報道結果相似[12-14]。但是,本研究兩組淋巴結陽性檢出數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),可能與腹腔淋巴結主要轉移到賁門旁、胃小彎及胃左動脈旁淋巴結、脾動脈旁淋巴結的轉移率較低有關[15-17]。

    3.2OSE術式對患者的創(chuàng)傷較大,需在肋間開一20 cm左右切口,破壞了肋間肌、前鋸肌及背闊肌等,術中對肺的機械性刺激較大,增加肺部發(fā)生炎癥反應的風險,故術后并發(fā)癥較多,延長患者住院時間。本研究發(fā)現(xiàn),MISE組2~3級并發(fā)癥發(fā)生率較OSE組低,且住院時間更短,這與相關研究結果相似[18-20]。主要原因是MISE術式切口更小,降低對心肺的機械性刺激,同時保證了膈肌的完整性,對患者術后早期活動有益處。有研究顯示,相比于OSE術式,MISE術式還可更好地促進患者角色功能、軀體功能和情緒的快速恢復,提高生活質量[21]。但關于MISE術式在吻合口出血、切口感染及心律失常等方面是否具有優(yōu)勢仍有待進一步探討。

    3.3腫瘤的復發(fā)和轉移是影響患者預后的主要因素。本研究發(fā)現(xiàn),SiewertⅡ型AEG的轉移以腹腔淋巴結為主,臟器轉移則以肝轉移最多,而吻合口復發(fā)和縱隔淋巴結轉移率相對較低,這與相關研究結果相似[22-23]。Suh等[23]通過對SiewertⅡ型AEG患者進行5年的隨訪觀察發(fā)現(xiàn)其復發(fā)率為20.8%,包括肝臟在內的臟器轉移均在1%左右,但該研究中一半以上的對象為T1~2期患者。本研究結果顯示,MISE組的復發(fā)、轉移情況以及生存情況未較OSE組顯示出優(yōu)越性,與相關研究結果相似[24-25],這可能與MISE術式未能提高陽性淋巴結清掃數(shù)目有關。提示單純依靠手術治療較難提高患者遠期生存率,需多學科協(xié)助治療。Cox回歸分析結果顯示,以N0期為參照,N3期是影響患者生存的獨立危險因素,值得臨床醫(yī)師關注。

    綜上所述,相比于OSE術式,MISE術式更有利于清掃腹腔淋巴結,具有創(chuàng)傷小、術后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點,但對于提高患者遠期生存率,尚需多種治療方式相互協(xié)作。同時,在術后復查中,應加強對腹腔淋巴結和肝臟等部位的檢查,以便及時做出針對性治療。本研究是一項單中心歷史性隊列研究,經(jīng)設置嚴格的納入、排除條件,最終入選MISE組的病例數(shù)較少,這對數(shù)據(jù)分析和結論推導帶來了一定的偏倚。因此,研究結論尚需加大樣本量,納入更全面的指標以進一步驗證。

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