我國(guó)基層骨質(zhì)疏松癥防治的問(wèn)題及策略

林賢燦 吳建軍 黃宏興 萬(wàn)雷 林燕平 黃佳純 袁嘉堯 林適 楊志杰 楊彬彬 東智卓瑪 唐子佳

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405 2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510240

為了控制和治療骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis,OP)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)一直熱衷于尋求新的藥物和技術(shù)，但卻有些事與愿違，隨著老齡化社會(huì)的不斷加重，我國(guó)罹患骨質(zhì)疏松癥的基數(shù)急速增長(zhǎng)，社會(huì)醫(yī)療負(fù)擔(dān)巨大。實(shí)踐證明，控制骨質(zhì)疏松癥的重點(diǎn)不在于“治”，而在于“防”。單純生物醫(yī)學(xué)模式、辦大醫(yī)院、運(yùn)用高新技術(shù)并非是最佳選擇，如何實(shí)現(xiàn)關(guān)口前移及早期干預(yù)，實(shí)行對(duì)骨質(zhì)疏松全周期的健康管理和預(yù)防是我們需要思考的問(wèn)題?；鶎幼鳛槲覈?guó)民眾健康的“守衛(wèi)者”，在整個(gè)慢病防治過(guò)程中起著至關(guān)重要的作用，然而目前我國(guó)醫(yī)療制度仍在不斷地改革完善之中，基層在防治骨質(zhì)疏松癥中仍存在著許多問(wèn)題，探索中國(guó)特色的防治模式仍是一個(gè)長(zhǎng)久的難題。

1 基層在我國(guó)防治骨質(zhì)疏松癥中的重要性

1.1 我國(guó)防治骨質(zhì)疏松癥的嚴(yán)峻性

據(jù)第七次人口普查結(jié)果[1]顯示，我國(guó)60歲以上老人已占總?cè)丝诘?8.70 %。而OP作為一種常見(jiàn)的增齡性骨骼疾病，在我國(guó)65歲以上老人中患病率高達(dá)32.0 %[2]，其伴有骨骼脆性增加及骨強(qiáng)度下降，容易發(fā)生骨折，是阻礙健康老齡化主要疾病[3]。雖然骨質(zhì)疏松癥具有三高(發(fā)病率高、致殘率高、醫(yī)療費(fèi)用高)、二長(zhǎng)(病程長(zhǎng)、療程長(zhǎng))、一低(生存質(zhì)量低)的特點(diǎn)，但由于初期無(wú)明顯的臨床表現(xiàn)，未能引起重視，隨著骨量的不斷丟失，許多患者直到發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折等并發(fā)癥后才被診斷為骨質(zhì)疏松癥，錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)。因此，骨質(zhì)疏松癥早已成為我國(guó)所面臨的重要公共衛(wèi)生健康問(wèn)題，亟需從全社會(huì)加強(qiáng)對(duì)骨質(zhì)疏松癥的重視。

1.2 基層在骨質(zhì)疏松癥防治的作用及地位

我國(guó)“分級(jí)診療”制度實(shí)施對(duì)慢性病、常見(jiàn)病等防治成效顯著，社區(qū)百姓得以就近享受基本的醫(yī)療需求?；鶎拥臉I(yè)務(wù)也由此發(fā)生了顯著變化, 由以往單純提供醫(yī)療服務(wù)變?yōu)橐蕴峁┤丝诮】倒芾矸?wù)為主，成為百姓健康的“守門人”，是防治慢病的前沿陣地，對(duì)實(shí)現(xiàn)健康中國(guó)具有重要戰(zhàn)略意義[4]。骨質(zhì)疏松癥與高血壓、糖尿病等疾病一樣，防大于治，早期篩查及干預(yù)能減少發(fā)病率及并發(fā)癥的出現(xiàn)，也為更好的診療創(chuàng)造條件。基層較三甲醫(yī)院而言，擁有更為固定的患者群、更好的疾病預(yù)防意識(shí)及慢病管理經(jīng)驗(yàn)等優(yōu)勢(shì)，在我國(guó)骨質(zhì)疏松癥防治的全過(guò)程中有著舉足輕重的作用及地位。

2 我國(guó)基層防治骨質(zhì)疏松癥的問(wèn)題

盡管基層是我國(guó)防治骨質(zhì)疏松癥主陣地，但由于建設(shè)起步晚、未納入國(guó)家慢病管理體系等種種原因，基層防治骨質(zhì)疏松癥的工作不盡如人意，全社會(huì)對(duì)骨質(zhì)疏松癥的關(guān)注仍然亟待提高，主要問(wèn)題總結(jié)如下。

2.1 知曉率低

我國(guó)對(duì)骨質(zhì)疏松癥的認(rèn)識(shí)和研究起步較晚，百姓和醫(yī)務(wù)工作者對(duì)骨質(zhì)疏松癥的認(rèn)知水平仍有待提高。據(jù)2013年的一項(xiàng)調(diào)查[5]顯示，基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)骨質(zhì)疏松性骨折史和雙能X線吸收法(dual-energy X-ray absorptiometry，DXA)檢測(cè)的知曉率僅占17 %和11 %；而在2017年一項(xiàng)調(diào)查[6]結(jié)果則顯示，不了解骨質(zhì)疏松癥的社區(qū)醫(yī)務(wù)人員占23.8 %，相關(guān)專業(yè)知識(shí)掌握仍然十分欠缺。除醫(yī)務(wù)人員外，社區(qū)居民的認(rèn)識(shí)和了解途徑則更為有限[7]，對(duì)骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)等認(rèn)識(shí)普遍不足[8]，骨密度檢測(cè)率嚴(yán)重低下[2]，缺乏長(zhǎng)期有效的健康宣傳及教育。

2.2 藥物選擇不明確

骨質(zhì)疏松癥有原發(fā)和繼發(fā)的不同，治療藥物選擇多，且男女之間的藥物選擇也大不相同，基層治療骨質(zhì)疏松藥物配置及醫(yī)師對(duì)藥物的適應(yīng)癥、禁忌癥等掌握等均與三甲醫(yī)院迥然不同。有調(diào)查[9]顯示，維生素D、鈣、雙膦酸鹽等經(jīng)典的治療骨質(zhì)疏松癥的藥物在各醫(yī)院都較為普及，而相對(duì)較新的藥物如RANKL抑制劑、甲狀旁腺素類似物等普及率不足50 %。絕大部分醫(yī)師并未掌握最新的治療骨質(zhì)疏松癥的藥物及其適用癥，甚至還存在單純補(bǔ)鈣、不需要藥物治療等錯(cuò)誤觀念。

2.3 自我定位不清晰

基層不僅是骨質(zhì)疏松癥篩查的第一道關(guān)口，也是與上級(jí)醫(yī)院開(kāi)展雙向轉(zhuǎn)診、家庭醫(yī)生制服務(wù)等核心實(shí)施點(diǎn)，其有著較為豐富的慢病管理經(jīng)驗(yàn)和較強(qiáng)的疾病預(yù)防意識(shí)等優(yōu)勢(shì)。然骨質(zhì)疏松癥還未納入國(guó)家的慢病管理體系，針對(duì)骨質(zhì)疏松癥高危人群及患者開(kāi)展的篩查防治與管理研究不足，目前研究多集中在發(fā)病機(jī)制或流行病學(xué)調(diào)查方面，對(duì)骨質(zhì)疏松癥的篩查防治及管理等方面重視程度不夠，缺乏公認(rèn)、統(tǒng)一的骨質(zhì)疏松癥防治管理模式及針對(duì)基層診療的指導(dǎo)措施或意見(jiàn)。目前基層對(duì)骨質(zhì)疏松癥的關(guān)注度及規(guī)范診治度不高，在整個(gè)防治過(guò)程中存有角色模糊、職責(zé)不清的問(wèn)題。

2.4 醫(yī)療信息共享平臺(tái)尚未建立

醫(yī)療信息共享平臺(tái)可以實(shí)現(xiàn)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的信息共享, 有助于雙向轉(zhuǎn)診，促進(jìn)分級(jí)診療制度的實(shí)施, 提高醫(yī)療效率和減輕醫(yī)療費(fèi)用。然由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、基層信息化水平偏弱、海量數(shù)據(jù)處理難度大[10]等原因，醫(yī)療信息共享平臺(tái)尚未能建立。醫(yī)療信息交流不暢，使得各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間缺乏有效而便捷的溝通。骨質(zhì)疏松癥病程長(zhǎng)，危險(xiǎn)因素多，病人依從性較差，需要長(zhǎng)期監(jiān)督管理，其骨密度、骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)、生化等各種醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果是診斷、治療及評(píng)估的重要參考資料，而患者因年老、不重視等原因，往往不注重保存就診的資料，患者的檢驗(yàn)結(jié)果在不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中往往難以得到認(rèn)可，轉(zhuǎn)診后則需要重新檢測(cè)，浪費(fèi)了大量的人力及財(cái)力，這不僅增加了醫(yī)療負(fù)擔(dān)，也不利于各級(jí)醫(yī)師診斷治療和管理，進(jìn)一步影響了分級(jí)診療的效果。

2.5 人才水平有待改善

“新醫(yī)改”以來(lái)，國(guó)家投入大量財(cái)政資金進(jìn)行基層醫(yī)療建設(shè)，但過(guò)于強(qiáng)調(diào)基層的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，忽視了人才水平和配套機(jī)制的建設(shè)[11]。盡管目前我國(guó)基層醫(yī)務(wù)人員的數(shù)量在不斷增加，但基層醫(yī)務(wù)人員的學(xué)歷、職稱不夠合理，缺乏高層次人才，全科醫(yī)生所占比例較小，難以滿足全民健康需求和管理模式轉(zhuǎn)變的需要[12]。骨質(zhì)疏松癥尚未納入慢性管理，由于缺乏相應(yīng)的繼續(xù)教育培訓(xùn)，基層醫(yī)務(wù)人員往往容易忽視此病。而在篩查管理及信息建設(shè)方面，基層缺乏醫(yī)療相關(guān)信息化應(yīng)用人才, 導(dǎo)致許多篩查管理信息應(yīng)用層次低，綜合信息的服務(wù)決策功能并未能很好的發(fā)揮作用[10]。

3 我國(guó)基層防治骨質(zhì)疏松癥的策略

3.1 中西醫(yī)結(jié)合是關(guān)鍵

中西醫(yī)結(jié)合的醫(yī)療系統(tǒng)既是我國(guó)特有的醫(yī)學(xué)體系，也是我國(guó)特色醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的優(yōu)勢(shì)[13]。在篩查方面，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已逐步形成了一套比較完善的篩查體系，推薦使用[14]國(guó)際骨質(zhì)疏松基金會(huì) (International Osteoporosis Foundation，IOF)骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)一分鐘測(cè)試題、亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具(osteoporosis self-assessment tool for Asians，OSTA)、骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具(FRAX)及跟骨定量超聲測(cè)定法(quantitative ultrasound system，QUS)等作為篩查工具，并根據(jù)篩查結(jié)果給予相應(yīng)的干預(yù)方案；而中醫(yī)的“治未病”工程也逐步參與慢病防控等公共衛(wèi)生服務(wù)之中，隨著中醫(yī)體質(zhì)學(xué)的不斷發(fā)展，中醫(yī)體質(zhì)理論的九體辨識(shí)技術(shù)在篩查防治中也起到了重要作用[15]，中西醫(yī)結(jié)合篩查體系能更精準(zhǔn)的反映人體變化規(guī)律，未來(lái)前景光明。而在治療方面，中藥與西藥在骨質(zhì)疏松癥診療領(lǐng)域各有優(yōu)勢(shì)，西藥作用靶點(diǎn)明確，指向性強(qiáng)；而中醫(yī)藥強(qiáng)調(diào)治療的辨證觀、整體觀、平衡觀，從整體調(diào)節(jié)機(jī)體代謝水平，能夠較好的緩解臨床癥狀，不良反應(yīng)相對(duì)較小，作用全面，且價(jià)格方面大多也有一定優(yōu)勢(shì)，充分結(jié)合兩者優(yōu)勢(shì)才是更好的選擇。我們?cè)趶V東省部分地區(qū)進(jìn)行的相關(guān)調(diào)查研究[16]顯示，中西醫(yī)結(jié)合治療是目前主流診療方案，約占了88 %，其效果也得到了充分的臨床驗(yàn)證。

中西醫(yī)結(jié)合治療的重點(diǎn)在于明確其治療目標(biāo)，筆者認(rèn)為中醫(yī)治療目標(biāo)首要在于改善患者痛苦的癥狀，緩解患者焦慮狀態(tài)，使患者治療依從性提高，而西醫(yī)治療目標(biāo)則在于提高骨密度或減緩骨質(zhì)疏松過(guò)程，降低脆性骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，兩者共同實(shí)現(xiàn)提高患者的生存質(zhì)量的最終目的[17]。臨床上推薦口服中藥同時(shí)，需與鈣劑、維生素D等基礎(chǔ)治療藥物聯(lián)合使用，可配合傳統(tǒng)導(dǎo)引功法等強(qiáng)化肌力、增強(qiáng)體質(zhì)，但需注意，在長(zhǎng)期使用藥物治療時(shí)，還應(yīng)當(dāng)關(guān)注藥物可能帶來(lái)的不良反應(yīng)，在藥物選擇中需注意臨床適應(yīng)證，中藥也應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的證型及體質(zhì)進(jìn)行辨證施治[18]。

3.2 六字方針——“營(yíng)養(yǎng)、陽(yáng)光、運(yùn)動(dòng)”

積極健康的生活方式是預(yù)防及延緩病情的首要的、最基本的方式，也是最簡(jiǎn)便廉驗(yàn)的“藥物”，黃宏興教授經(jīng)過(guò)總結(jié)和實(shí)踐，就此提出了防治骨質(zhì)疏松癥的六字方針—“營(yíng)養(yǎng)、陽(yáng)光、運(yùn)動(dòng)”。據(jù)最新報(bào)告[19]顯示，我國(guó)仍存在不健康的膳食結(jié)構(gòu)、超重肥胖、重要微量元素不足的情況，而充足的蛋白質(zhì)、維生素D及鈣等物質(zhì)，不僅是骨的營(yíng)養(yǎng)劑，維持骨骼和肌肉功能[20]，也是人體機(jī)能得以正常發(fā)揮的保證。陽(yáng)光，通過(guò)紫外線照射內(nèi)源性合成維生素D3，從而增強(qiáng)人體對(duì)鈣磷的吸收利用，對(duì)骨代謝起著重要作用[21]，同時(shí)陽(yáng)光還意味著積極樂(lè)觀的社會(huì)狀態(tài)，許多疾病都與缺乏陽(yáng)光的照射相關(guān)。靜坐少動(dòng)的生活方式是當(dāng)前慢病發(fā)生的高危因素，運(yùn)動(dòng)不僅可以提高峰值骨量、維持骨量和減緩骨吸收[21]，還能改善體質(zhì)、調(diào)節(jié)情緒，增強(qiáng)機(jī)體的適應(yīng)能力，對(duì)多種慢病有著預(yù)防、延緩及治療的多重作用[23]。英國(guó)學(xué)者Nicholas C Harvey及Cyrus Cooper教授[24]從生命歷程流行病學(xué)角度，發(fā)現(xiàn)生命早期的影響和后期的骨骼健康有著密切關(guān)系，這對(duì)于骨質(zhì)疏松癥及慢病的預(yù)防有著重要的指導(dǎo)意義，他們強(qiáng)調(diào)防治骨質(zhì)疏松癥應(yīng)從孕母開(kāi)始補(bǔ)充維生素D和鈣，早期的運(yùn)動(dòng)和健康生活方式提高骨量，可降低未來(lái)骨質(zhì)疏松癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。因此，合理的膳食營(yíng)養(yǎng)、陽(yáng)光、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，作為預(yù)防的一套組合拳，可貫穿整個(gè)生命的歷程中，均被專家學(xué)者所認(rèn)同和強(qiáng)調(diào)[14,20]，經(jīng)過(guò)凝練后的六字方針，對(duì)于公眾則更具科普意義，值得在基層進(jìn)一步推廣。

3.3 不斷推進(jìn)學(xué)科及學(xué)術(shù)組織建設(shè)

學(xué)科建設(shè)的重要性不言而喻，我國(guó)骨質(zhì)疏松學(xué)科建設(shè)起步晚，不僅落后于國(guó)外，在國(guó)內(nèi)起步也晚于其他學(xué)科，雖然經(jīng)過(guò)了多年發(fā)展，取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，但在國(guó)際、國(guó)內(nèi)的影響力仍未能與目前骨質(zhì)疏松癥帶來(lái)的嚴(yán)峻形勢(shì)相匹配。章振林教授早在2008年就發(fā)文[25]提出要加強(qiáng)上海地區(qū)骨質(zhì)疏松學(xué)科建設(shè)，至今已建立起一支專業(yè)的防治團(tuán)隊(duì)和較為成熟的模式，為我國(guó)骨質(zhì)疏松的防治提供人才及經(jīng)驗(yàn)。現(xiàn)三甲醫(yī)院對(duì)骨質(zhì)疏松癥的重視程度越來(lái)越高，許多醫(yī)院開(kāi)始設(shè)立骨質(zhì)疏松?？崎T診或病房，也只有通過(guò)科研與臨床相結(jié)合，不斷深入研究，轉(zhuǎn)化成果，才能獲得國(guó)家及公眾層面的重視和投入。同時(shí)也只有好的專科建設(shè)和學(xué)術(shù)組織，才能不斷更新指南及共識(shí)等指導(dǎo)性意見(jiàn)，形成中國(guó)特色的防治診療體系，為防治提供有投入、有成效、源源不斷的支持。

3.4 加強(qiáng)公眾健康教育及基層醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教育

《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言“圣人不治已病，治未病”，“治未病”不僅要做好篩查診斷等二級(jí)預(yù)防，更重要的是落實(shí)一級(jí)預(yù)防。而落實(shí)一級(jí)預(yù)防，不僅僅需要國(guó)家健康發(fā)展戰(zhàn)略的宏觀方向，更重要的是提高公眾的健康素養(yǎng)、骨質(zhì)疏松防治認(rèn)知水平。只有認(rèn)識(shí)了骨質(zhì)疏松癥等慢性疾病的基本知識(shí)，才能預(yù)防和管理。而基層醫(yī)務(wù)人員作為連接上級(jí)與民眾的關(guān)鍵點(diǎn)，其認(rèn)知水平并不高，其中原因眾多，對(duì)于上級(jí)醫(yī)院要加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)生開(kāi)展指導(dǎo)和培訓(xùn)，提高其知識(shí)水平及防治技能，實(shí)現(xiàn)以基層為基礎(chǔ)的骨質(zhì)疏松綜合防治策略，而基層醫(yī)務(wù)人員可再進(jìn)一步向民眾進(jìn)行科普宣傳，才能形成良性的反饋。

3.5 納入慢病管理，推進(jìn)分級(jí)診療

目前，我國(guó)骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)人群基數(shù)大，大量骨折高危人群未能納入管理及治療。對(duì)此，只有將骨質(zhì)疏松癥納入國(guó)家慢病管理體系，在上層的制度和醫(yī)保支持上，才能實(shí)現(xiàn)在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行有效管理和分級(jí)診療。分級(jí)診療作為“新醫(yī)改”的重點(diǎn)，是優(yōu)化醫(yī)療資源的關(guān)鍵手段，仍在不斷的探索和完善。大多數(shù)骨質(zhì)疏松患者只有出現(xiàn)不適，或是出現(xiàn)骨折時(shí)才就診，診治后癥狀緩解便自行停藥，二三級(jí)醫(yī)院在整個(gè)慢病管理過(guò)程僅起到短暫的過(guò)渡作用，后續(xù)規(guī)范治療、康復(fù)教育的重任即應(yīng)由一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所承擔(dān)。推進(jìn)分級(jí)診療，明確各級(jí)的定位及任務(wù)，動(dòng)員整個(gè)社會(huì)參與，尤其是基層的參與，才能逆轉(zhuǎn)當(dāng)前“因癥治療”的醫(yī)學(xué)模式。

3.6 全程管理，綜合管理

骨質(zhì)疏松是終身疾病，一旦患病，難以逆轉(zhuǎn)，其治療康復(fù)周期長(zhǎng)，多種慢病常交雜其中。二三級(jí)的綜合醫(yī)院?？扑礁?，重在診斷和治療，對(duì)于各種慢病的診治缺乏整合醫(yī)學(xué)的觀念，同時(shí)巨大的工作量也難以抽身進(jìn)行管理。而基層對(duì)于慢病的綜合管理有著得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)，通過(guò)轉(zhuǎn)診治療、教育管理、跟蹤隨訪患者，可以實(shí)行全程、綜合的管理。因此，黃宏興教授等牽頭制定了《基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)骨質(zhì)疏松癥診斷和治療專家共識(shí)(2021)》[18]，其中基層骨質(zhì)疏松癥的管理作為重點(diǎn)內(nèi)容，強(qiáng)調(diào)了立足篩查、數(shù)據(jù)建檔、分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診、規(guī)范治療、定期隨訪的必要性，應(yīng)當(dāng)引起基層醫(yī)務(wù)人員的重視。基層基于分級(jí)診療的定位，可通過(guò)醫(yī)聯(lián)體模式或家庭醫(yī)生與?？漆t(yī)生合作等形式進(jìn)行篩查管理、轉(zhuǎn)診治療及建立電子健康檔案，規(guī)范管理骨質(zhì)疏松癥患者，提高其依從性，從而引導(dǎo)老人建立起積極健康的生活方式。

4 小結(jié)

“上工治未病”，預(yù)防比治療更加重要，盡管目前在防治中仍舊面臨很多困難，宏觀上需要不斷加強(qiáng)學(xué)科和學(xué)術(shù)組織的建設(shè)、不斷推進(jìn)分級(jí)診療和慢病管理，基層更是作為防控的重心，起到承上啟下的作用，需要清晰定位，肩負(fù)起健康宣傳、管理的工作。相信在各方的共同努力之下，我國(guó)防治骨質(zhì)疏松癥的事業(yè)定能取得更大的成效。