膽道閉鎖的外科診治進(jìn)展

李曉斌 傅斌生

膽道閉鎖是一種發(fā)生于嬰幼兒的先天性疾病，若未行手術(shù)治療，病情將逐漸加重并發(fā)展為肝硬化、肝衰竭，多數(shù)患兒可能于2歲前死亡。Kasai手術(shù)的出現(xiàn)，很大程度地改善了膽道閉鎖患兒的自體肝存活時(shí)間以及患兒生存質(zhì)量，但其療效有賴于膽道閉鎖的早期診斷。盡管Kasai手術(shù)可以相對(duì)改善患兒的膽道引流，但仍無法改變患兒的結(jié)局，大多數(shù)患兒仍會(huì)因膽汁淤積而遭受持續(xù)的肝損傷，最終需要肝移植。本文就膽道閉鎖的診斷、治療現(xiàn)狀、Kasai手術(shù)序貫肝移植還是直接行肝移植等問題進(jìn)行綜述。

1 膽道閉鎖的診斷

1.1 流行病學(xué)

膽道閉鎖是一種發(fā)生于嬰幼兒的全球性疾病，其在不同人群中的發(fā)病率不盡相同。在一些西方國家，膽道閉鎖的發(fā)病率約為1/20 000～1/15 000；在亞洲的發(fā)病率較高，韓國的一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查中，發(fā)病率約為1.06/10 000；日本和中國臺(tái)灣地區(qū)發(fā)病率約為1.18/10 000～1.48/10 000，我國大陸的發(fā)病率約為1/5 000，造成這種地域差異的原因尚不清楚[1-5]。雖然膽道閉鎖是一種罕見疾病，但它是嬰幼兒膽汁淤積性疾病的最常見原因，也是兒童肝移植的主要適應(yīng)證。在Kasai手術(shù)出現(xiàn)之前，膽道閉鎖患兒通常在2歲之前死亡[6-7]。

1.2 分 型

膽道閉鎖分型較多，按膽管阻塞的發(fā)生部位可分為肝內(nèi)型和肝外型，肝內(nèi)型少見，肝外型又分為6種，通常將Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型稱為“不可治療型”，將Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型稱為“可治療型”。目前應(yīng)用較為廣泛的是Kasai分型，包括Ⅰ型（膽總管閉鎖）、Ⅱ型（肝總管閉鎖）和Ⅲ型（肝門區(qū)閉鎖），其中以Ⅲ型最為多見[8]。膽道閉鎖按伴有的缺陷主要包括4種變異型，即孤立型膽道閉鎖、綜合征型膽道閉鎖、囊性膽道閉鎖和巨細(xì)胞病毒（cytomegalovirus，CMV）相關(guān)性膽道閉鎖，其中孤立型膽道閉鎖占比較高，約占所有膽道閉鎖的80%～90%[9]。根據(jù)日本膽道閉鎖登記處的相關(guān)文獻(xiàn)，只有不到2%的膽道閉鎖患者可以通過常規(guī)輔助檢查發(fā)現(xiàn)異常[10]。

1.3 病因及發(fā)病機(jī)制

迄今為止，不同分型膽道閉鎖的病因及發(fā)病機(jī)制仍沒有十分明確，胚胎期膽管發(fā)育異常、圍產(chǎn)期病毒感染、產(chǎn)前毒素暴露、免疫反應(yīng)失調(diào)、自身免疫等相關(guān)因素可能與其發(fā)生發(fā)展有關(guān)。近幾年來，一些專家學(xué)者認(rèn)為該病可能與感染CMV、A組輪狀病毒等，從而引發(fā)機(jī)體的免疫反應(yīng)有關(guān)。Riepenhoff-Talty等[11]第1次描述了2株A組輪狀病毒在新生小鼠的肝臟和膽道細(xì)胞中復(fù)制可導(dǎo)致膽汁淤積，該過程與新生兒膽道閉鎖發(fā)生發(fā)展過程很相似。Riepenhoff-Talty等[12]還發(fā)現(xiàn)膽道閉鎖患兒的肝臟組織中，約有半數(shù)樣本中存在C組輪狀病毒的DNA。此外，Brindley等[13]發(fā)現(xiàn)56%的膽道閉鎖患兒體內(nèi)存在CMV反應(yīng)的肝依賴性T細(xì)胞，而對(duì)照組中沒有發(fā)現(xiàn)該細(xì)胞。這可能因?yàn)镃MV在入侵肝細(xì)胞的同時(shí)也侵犯膽管上皮細(xì)胞，造成膽管炎癥、纖維化、膽管上皮增殖，繼而使膽管發(fā)生狹窄或閉鎖。

1.4 診 斷

1.4.1 傳統(tǒng)方式 膽道閉鎖的傳統(tǒng)診斷主要依靠癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、腹部超聲及影像學(xué)檢查。腹腔鏡檢查或開腹探查下膽道造影被認(rèn)為是診斷膽道閉鎖的金標(biāo)準(zhǔn)。不同的中心在診斷方法上既有相似之處，也有不同之處，大部分中心提倡利用腹部超聲檢查結(jié)合術(shù)中膽道造影來確診膽道閉鎖。超聲下肝門纖維腫塊（三角索征）、膽囊、膽總管異常、肝包膜下血管、肝門淋巴結(jié)腫大有助于膽道閉鎖的診斷[14-16]。肝臟硬度測(cè)定對(duì)評(píng)估膽道閉鎖的預(yù)后也有一定價(jià)值，在一項(xiàng)關(guān)于肝臟瞬時(shí)彈性成像在膽道閉鎖患兒的診斷和預(yù)后中的作用研究中，Wu等[17]發(fā)現(xiàn)肝臟硬度測(cè)定值＞7.7 kPa是膽汁淤積患兒膽道閉鎖的預(yù)測(cè)指標(biāo)（靈敏度為0.80，特異度為0.97，曲線下面積為0.853，P=0.000 1），肝臟硬度測(cè)定值＞7.7 kPa的膽道閉鎖患兒更易被診斷（優(yōu)勢(shì)比為128，P＜0.001）。膽紅素水平對(duì)膽道閉鎖的診斷也具有重要的臨床意義，由于膽道閉鎖與新生兒黃疸難以鑒別，導(dǎo)致膽道閉鎖難以被早期診斷，從而延誤最佳治療時(shí)機(jī)。新生兒黃疸是最常見的臨床問題之一，大約2/3的新生兒在出生后的第1周出現(xiàn)黃疸，一般由膽紅素產(chǎn)量增加、清除率降低和腸肝循環(huán)過多，導(dǎo)致間接膽紅素（非結(jié)合膽紅素）升高引起。而膽道閉鎖引起的黃疸多是由結(jié)合膽紅素引起的，常于新生兒出生后的2～3周逐漸顯露，因此有學(xué)者建議進(jìn)行結(jié)合膽紅素的檢測(cè)來提高膽道閉鎖患兒的早期確診率[18]。

1.4.2 糞便比色卡 糞便比色卡篩查膽道閉鎖在美國、日本、加拿大等國家的應(yīng)用較廣泛，成果令人滿意。在日本一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)19年的隊(duì)列研究中，共篩查了313 230名活產(chǎn)兒，共有34例診斷為膽道閉鎖，1月齡時(shí)糞便比色卡篩查的靈敏度和特異度分別為0.765（95% 可 信 區(qū) 間 0.622～0.907） 和 0.999（95%可信區(qū)間0.999～1.000）[19]。糞便比色卡的高靈敏度和特異度可能有助于更及時(shí)的診斷，使得患兒能夠獲得及時(shí)治療從而改善預(yù)后[20]。然而，我國除臺(tái)灣地區(qū)應(yīng)用稍廣泛之外，其他地區(qū)仍未得到規(guī)范化實(shí)施及推廣。

1.4.3 血清學(xué)標(biāo)志物 近幾年一項(xiàng)關(guān)于血清基質(zhì)金屬蛋白酶（matrix metalloproteinase，MMP）-7的研究發(fā)現(xiàn)，膽道閉鎖患兒血清MMP-7水平明顯高于同齡非膽道閉鎖患兒（P＜0.000 1），血清MMP-7水平＞1.43 ng/mL可預(yù)測(cè)膽汁淤積患兒的膽道閉鎖（診斷準(zhǔn)確率為88%），血清MMP-7水平與肝纖維化嚴(yán)重程度呈正相關(guān)（P=0.000 2）[21]。因此，測(cè)定血清MMP-7水平可反映肝纖維化的嚴(yán)重程度，且操作接近于無創(chuàng)測(cè)定，可行性較高。再結(jié)合膽紅素測(cè)定、肝臟硬度測(cè)定及糞便比色卡對(duì)于兒童膽道閉鎖的診斷，有望提高早期診斷的精準(zhǔn)率。

1.4.4 人工智能 在對(duì)膽道閉鎖進(jìn)行診斷時(shí)，膽囊異常對(duì)診斷膽道閉鎖的靈敏度和特異度均＞0.90[22-23]。然而，由于大多數(shù)醫(yī)院，特別是欠發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)院，缺乏對(duì)膽道閉鎖診斷和治療方面的專業(yè)知識(shí)，通過超聲檢查仍然很難做出正確的診斷。因此，相當(dāng)一部分潛在的膽道閉鎖患者被誤診，隨后進(jìn)行了不適當(dāng)?shù)闹委?。在中國，膽道閉鎖患者行Kasai手術(shù)的平均年齡延遲＞70 d[24]。為了提高欠發(fā)達(dá)國家或地區(qū)對(duì)膽道閉鎖診斷的準(zhǔn)確性，Zhou等[25]建立一種集成深度學(xué)習(xí) 模 型（integrated deep learning model，EDLM），利用一種具有應(yīng)用前景的人工智能技術(shù)結(jié)合超聲檢查來對(duì)膽道閉鎖進(jìn)行診斷。該研究前瞻性及回顧性地收集膽囊超聲圖像，預(yù)期的圖像采集需要滿足以下標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者禁食≥2 h的圖像；（2）高頻探頭（＞7 MHz）檢測(cè)到膽囊；（3）包括完整的膽囊長(zhǎng)軸輪廓；（4）圖像中沒有標(biāo)記或卡尺；（5）圖像深度＜5 cm；（6）圖像分辨率足夠大（通常＞300×300像素）；（7）每例患者至少獲得2幅獨(dú)立的膽囊圖像。當(dāng)回顧性采集圖像時(shí)，至少需要滿足除（5）和（7）以外的標(biāo)準(zhǔn)。將收集的來自于5個(gè)中心的超聲膽囊圖像隨機(jī)分為6組作為內(nèi)部驗(yàn)證隊(duì)列，其中5組作為訓(xùn)練隊(duì)列用作模型的交叉驗(yàn)證，剩下1組用于驗(yàn)證模型的靈敏度及特異度，并與2名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像學(xué)專家診斷結(jié)果相比較。此外，將前瞻性收集的另外6個(gè)中心的超聲膽囊圖像作為外部驗(yàn)證隊(duì)列，并與3名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像學(xué)專家診斷結(jié)果相比較，驗(yàn)證模型的靈敏度及特異度。研究發(fā)現(xiàn)，EDLM在內(nèi)部驗(yàn)證隊(duì)列上的靈敏度為0.933，特異度為0.852，在多中心外部驗(yàn)證隊(duì)列上的靈敏度為0.931，特異度為0.939（曲線下面積為0.956，95%可信區(qū)間0.928～0.977）。因此，利用該模型，可以提高不同層次水平專家的工作效率，幫助放射科醫(yī)師在各種臨床應(yīng)用場(chǎng)景中改善膽道閉鎖的診斷，特別是在專業(yè)知識(shí)有限的農(nóng)村和欠發(fā)達(dá)地區(qū)。

2 膽道閉鎖的外科治療

2.1 Kasai手術(shù)

Kasai手術(shù)是由日本的Morie Kasai教授創(chuàng)立的，該手術(shù)首先需要明確診斷膽道閉鎖，再切除患兒的膽囊，仔細(xì)謹(jǐn)慎地解剖并切除肝門部纖維組織塊，將空腸的Roux-en-Y環(huán)與肝臟相吻合，肝門-空腸吻合膽支長(zhǎng)度30～45 cm。其適應(yīng)證為明確診斷的膽道閉鎖，且能耐受Kasai手術(shù)。

Kasai手術(shù)通過不斷改進(jìn)，大多數(shù)實(shí)現(xiàn)了膽汁引流，改善了膽道閉鎖患兒的預(yù)后，據(jù)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，Kasai術(shù)后總體短期和中期自體肝存活率為80%～90%，但長(zhǎng)期存活率不太理想，只有不到一半的患兒能用自體肝存活超過10年[10,26]。在英國，膽道閉鎖患兒的5年和10年的自體肝存活率分別為46%和40%[27]。盡管Kasai手術(shù)有了改進(jìn)，大多數(shù)患兒仍需要肝移植挽救生命，約50%在2歲之前需要肝移植，約20%在成年前需要肝移植[28]。

越早行Kasai手術(shù)，患兒收益相對(duì)越高。有研究報(bào)道手術(shù)年齡超過90 d的患兒自體肝20年存活率＜20%[28]。如果手術(shù)進(jìn)行得早，在出生后3個(gè)月內(nèi)，特別是在60 d內(nèi)進(jìn)行手術(shù)的患兒，Kasai手術(shù)成功率較高[29-31]。Nio[10]的一項(xiàng)研究表明，Kasai手術(shù)時(shí)患兒的年齡對(duì)長(zhǎng)期自體肝存活率有顯著影響，其中年齡＜30 d患兒組長(zhǎng)期自體肝存活率顯著高于年齡＞30 d患兒組。因此，手術(shù)時(shí)年齡是Kasai手術(shù)能否成功的最好的術(shù)前預(yù)測(cè)因素。此外，Kasai術(shù)后再通過應(yīng)用抑制回腸膽汁酸轉(zhuǎn)運(yùn)體類藥物，減少膽汁酸向肝臟的回流，從而減輕膽汁淤積，為鞏固Kasai術(shù)后療效提供保障[32]。

2.2 再次Kasai手術(shù)

Kasai手術(shù)是針對(duì)膽道閉鎖實(shí)施的最初外科干預(yù)措施，成功的Kasai手術(shù)能夠重建膽道系統(tǒng)恢復(fù)膽汁引流，延長(zhǎng)自體肝存活時(shí)間，從而延緩肝移植的需求[33]。若Kasai手術(shù)失敗，往往需要肝移植，但由于肝移植術(shù)后并發(fā)癥較多，且費(fèi)用高昂，后續(xù)免疫抑制藥的不良反應(yīng)較多，因此在肝移植之前找到一個(gè)替代方案或許也是一種選擇。在20世紀(jì)70年代，由于日本社會(huì)和法律層面的原因，肝移植的開展相對(duì)于其他國家較滯后，對(duì)于初次Kasai手術(shù)后持續(xù)黃疸不退及反復(fù)膽管炎的患兒，日本少數(shù)機(jī)構(gòu)提出再次Kasai手術(shù)，在兒童肝移植技術(shù)成熟前，再次Kasai手術(shù)對(duì)于初次Kasai手術(shù)失敗的患兒顯得尤其重要，能幫助膽道恢復(fù)引流，解除梗阻，提高自體肝存活率，延長(zhǎng)等待肝移植的時(shí)間。

目前對(duì)于再次Kasai手術(shù)的適應(yīng)證在國際上尚未達(dá)成共識(shí)，主要包含以下幾方面：（1）初次Kasai術(shù)后黃疸消退，總膽紅素指標(biāo)接近正常，隨后發(fā)生黃疸復(fù)現(xiàn)；（2）初次Kasai術(shù)后的前4周內(nèi)總膽紅素水平下降 ＞3.7 mg/ dL（1 mg/dL=17.1 μmol/L）；（3）初次Kasai術(shù)后膽管炎反復(fù)發(fā)作。在一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)38年的隊(duì)列研究中，33例再次行Kasai手術(shù)的膽道閉鎖患兒的自體肝10年存活率為49%，20年存活率為45%[34]，與初次行Kasai手術(shù)的膽道閉鎖患兒的自體肝存活率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。再次Kasai手術(shù)可以延長(zhǎng)自體肝的存活時(shí)間，緩解肝源不足的緊張狀態(tài)，將肝移植手術(shù)推遲到一個(gè)更佳的年齡，為膽道閉鎖患兒具備合適體質(zhì)量、肝血管直徑、上腹腔容積等基本條件提供了時(shí)間儲(chǔ)備。也有學(xué)者認(rèn)為再次Kasai手術(shù)會(huì)造成腹腔粘連，大多數(shù)患兒最終避免不了因肝硬化、肝衰竭而需行肝移植挽救生命，且多次手術(shù)對(duì)患兒打擊較大。

此外，再次Kasai手術(shù)時(shí)機(jī)也尚未達(dá)成一致共識(shí)，有研究認(rèn)為初次Kasai手術(shù)后1個(gè)月內(nèi)停止膽汁引流能使患兒獲得更好的收益[35]。盡管再次Kasai手術(shù)能夠緩解初次Kasai手術(shù)失敗的燃眉之急，但是它會(huì)增加后續(xù)肝移植的手術(shù)難度，并可能會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生率，因此有學(xué)者對(duì)于再次Kasai手術(shù)的療效和必要性存疑?？偠灾?，隨著肝移植技術(shù)逐步地趨向成熟，再次Kasai手術(shù)的價(jià)值可能比過去小，但仍不能否認(rèn)其臨床意義，關(guān)于今后再次Kasai手術(shù)的臨床價(jià)值還需要更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

2.3 肝移植

2.3.1 適應(yīng)證 膽道閉鎖仍然是兒童肝移植最常見的適應(yīng)證，包括Kasai手術(shù)失敗即Kasai術(shù)后3～6個(gè)月內(nèi)總膽紅素仍高于正常值上限、膽管炎反復(fù)發(fā)作、膽道閉鎖的延遲診斷、營養(yǎng)嚴(yán)重受損、門靜脈高壓癥引起的消化道出血、嚴(yán)重瘙癢、肝肺綜合征、肝腎綜合征等[18,28]。此外，膽道閉鎖Kasai術(shù)后3個(gè)月，如果總膽紅素＞100 μmol/L，應(yīng)該迅速進(jìn)行肝移植評(píng)估，如果總膽紅素在34～100 μmol/L，或者總膽紅素不高，但出現(xiàn)保守治療效果不佳的膽汁性肝硬化或者門靜脈高壓，應(yīng)該考慮行肝移植術(shù)前評(píng)估[36]。

2.3.2 手術(shù)時(shí)機(jī) 盡管膽道閉鎖是兒童肝移植最常見的適應(yīng)證，但是有關(guān)肝移植的最佳時(shí)機(jī)的研究尚少。Ramos-Gonzalez等[37]在一項(xiàng)研究中指出，Kasai術(shù)后3個(gè)月總膽紅素水平＞2 mg/dL（比值比97，P＜0.001）和白蛋白 ＜35 g/L（比值比 24，P=0.027）提示有必要進(jìn)行肝移植評(píng)估。此外，有研究指出當(dāng)兒童終末期肝病模型（pediatric end-stage liver disease，PELD）評(píng)分＞17分時(shí)，患兒能獲得肝移植的盡可能大的收益[28]。然而，由于膽道閉鎖患兒的白蛋白和凝血酶原時(shí)間通常在正常范圍或接近正常值，且膽道閉鎖患兒合并門靜脈高壓性腹腔積液時(shí)導(dǎo)致體質(zhì)量的病理性增加，使得膽道閉鎖患兒的PELD評(píng)分通常稍低，從而掩蓋病情不能及時(shí)行肝移植。因此，對(duì)于肝移植的最佳時(shí)機(jī)還需綜合考量各種因素，不能只憑借PELD評(píng)分為患兒分配供肝，或許將成人與兒童的供體分配系統(tǒng)分別獨(dú)立也是一種嘗試。

2.3.3 手術(shù)方式和療效 現(xiàn)階段，由于肝移植技術(shù)的不斷改進(jìn)，膽道閉鎖患兒肝移植術(shù)后生存率比較可觀。一項(xiàng)關(guān)于美國器官資源共享網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫的研究顯示，體質(zhì)量≤7 kg的患兒接受尸體供肝肝移植及活體供肝肝移植術(shù)后1、5、10年生存率分別為90%、84%、77%和91%、88%、84%[38]。在一項(xiàng)涉及中國大陸、中國臺(tái)灣地區(qū)、美國、日本、比利時(shí)等7個(gè)國家和地區(qū)的9項(xiàng)研究中，共納入4 254例因膽道閉鎖行肝移植的患兒，其肝移植術(shù)后10年的長(zhǎng)期移植物存活率為71%～90%[39]。此外，根據(jù)日本膽道閉鎖登記處的數(shù)據(jù)顯示，1989 年至2015年共有3 160例膽道閉鎖患兒，其中1 236例接受了肝移植，其20年總體生存率為89%，而未進(jìn)行肝移植的患兒自體肝存活率為49%[10]?；铙w肝移植的發(fā)展不僅在一定程度上緩解了供者的短缺，其療效也能與尸體供肝相媲美。在一項(xiàng)活體肝移植的研究中，93例Kasai術(shù)后膽道閉鎖患兒行肝移植的1年和5年總體生存率分別為94.5%和93.2%[40]。一項(xiàng)迄今為止有關(guān)膽道閉鎖行活體供肝移植病例數(shù)最多、隨訪時(shí)間最長(zhǎng)的研究發(fā)現(xiàn)，接受活體肝移植的膽道閉鎖患者的10年和20年移植物存活率為84.6%和79.9%[41]。一項(xiàng)關(guān)于美國器官資源共享網(wǎng)絡(luò)的數(shù)據(jù)分析指出，接受活體供肝肝移植的膽道閉鎖患兒其1、3、5年的移植物存活率明顯高于接受劈離式肝移植的膽道閉鎖患兒（分別為96%、94%、94%比90%、89%、81%，P=0.004）[42]。

2.4 Kasai手術(shù)序貫肝移植

就目前而言，為使膽道閉鎖患兒具備較合適的體質(zhì)量、肝血管直徑、上腹腔容積以及延長(zhǎng)等待肝移植時(shí)間等基本條件，通常需要通過Kasai手術(shù)來適當(dāng)延遲兒童肝移植的手術(shù)年齡，然而，Kasai術(shù)后獲得長(zhǎng)期生存的報(bào)道較少，大多數(shù)患兒仍需肝移植來挽救生命。目前對(duì)于肝移植前是否需行Kasai手術(shù)尚有分歧。Neto等[43]研究發(fā)現(xiàn)，與直接行肝移植的膽道閉鎖患兒相比，Kasai手術(shù)晚期失敗后行肝移植的膽道閉鎖患兒病死率降低了84%（風(fēng)險(xiǎn)比0.16，95%可信區(qū)間0.03～0.73，P=0.02），在移植物存活率方面也具有類似的效果；此外，與直接行肝移植的膽道閉鎖患兒相比，Kasai手術(shù)晚期失敗后再行肝移植的膽道閉鎖患兒再次移植率降低了55%（風(fēng)險(xiǎn)比0.45，95%可信區(qū)間0.23～0.88，P=0.02）。這表明Kasai手術(shù)在一定程度上能夠預(yù)防和推遲肝移植，并對(duì)預(yù)后產(chǎn)生積極影響。也有研究指出，雖然Kasai手術(shù)有可能增加肝移植術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)，但尚未發(fā)現(xiàn)Kasai手術(shù)對(duì)肝移植的成功率有顯著影響[44]。在一項(xiàng)來自中國、美國、加拿大、法國等國家的14項(xiàng)研究的薈萃分析中，共納入了1 560例膽道閉鎖患兒，其中1 190例肝移植術(shù)前接受了Kasai手術(shù)，該分析指出，盡管接受Kasai手術(shù)患兒的移植手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)更高，但并未發(fā)現(xiàn)Kasai手術(shù)對(duì)肝移植存活率造成顯著影響[45]。然而，LeeVan等[46]持不同觀點(diǎn)，認(rèn)為Kasai手術(shù)對(duì)肝移植術(shù)后患兒的長(zhǎng)期生存有顯著的不良影響。此外，隨著我國近來免費(fèi)開展兒童活體肝移植的推行試點(diǎn)，直接行肝移植可以節(jié)省一大筆醫(yī)療費(fèi)用，有不少學(xué)者提出直接行肝移植以避免膽道閉鎖患兒遭受二次手術(shù)的痛苦。因此，對(duì)于Kasai手術(shù)后是否序貫行肝移植治療，仍有待進(jìn)一步探索。

3 小 結(jié)

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，膽道閉鎖的診療技術(shù)也在不斷向前發(fā)展，就目前對(duì)于膽道閉鎖的治療而言，更多提倡的是Kasai手術(shù)序貫肝移植方案。然而，對(duì)于肝移植的時(shí)機(jī)并沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，選擇移植時(shí)機(jī)仍然是一門藝術(shù)，也是一門科學(xué)，還需進(jìn)行多中心、多樣本的前瞻性研究來進(jìn)一步驗(yàn)證。