腹腔鏡活體肝移植供肝切取術(shù)的臨床應(yīng)用進(jìn)展

孔俊杰 于光圣

自1989年Strong等開展首例活體肝移植（living donor liver transplantation，LDLT）以來，LDLT逐漸成為治療終末期肝病的重要手段，其不僅擴(kuò)大了肝移植捐獻(xiàn)群體，有效緩解了器官捐獻(xiàn)不足，也降低了患者等待供者期間的病死率[1]。與公民逝世后器官捐獻(xiàn)肝移植不同，LDLT需關(guān)注供者圍手術(shù)期及長(zhǎng)期安全。文獻(xiàn)報(bào)道，LDLT供者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)25%～35%[2-3]，如何在保證供者安全下完成LDLT，是各個(gè)移植中心關(guān)注的重點(diǎn)問題。

近年來，隨著手術(shù)技術(shù)和器械發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)逐漸被應(yīng)用于LDLT供肝切取[4-7]，與開放供肝切取相比，其具有創(chuàng)傷小、疼痛少、供者術(shù)后恢復(fù)迅速且心理負(fù)擔(dān)小等優(yōu)點(diǎn)[8]。盡管腹腔鏡活體供肝切取術(shù)（laparoscopic living donor hepatectomy，LLDH） 具有良好的應(yīng)用前景，但由于其要求手術(shù)團(tuán)隊(duì)需同時(shí)擁有豐富的腹腔鏡肝切除和LDLT供肝切取經(jīng)驗(yàn)，目前仍然只在少數(shù)移植中心得以開展。本文對(duì)LLDH發(fā)展歷史及現(xiàn)狀、具體術(shù)式及目前存在的問題與挑戰(zhàn)進(jìn)行總結(jié)和討論，展望其未來發(fā)展方向。

1 腹腔鏡活體肝移植供肝切取術(shù)的歷史與現(xiàn)狀

首例LLDH由法國(guó)Cherqui等[9]于2002年報(bào)道，此次供肝切取完全在腹腔鏡下實(shí)施，成功切取2例成人的肝左外葉作為兒童供肝。腹腔鏡用于成人-成人LDLT最早由Koffron等[10]于2006年嘗試，但并非完全在腹腔鏡下實(shí)施，而是在劍突下腹正中線開一5 cm切口，通過GelPort裝置在手輔助下腹腔鏡完成右肝游離和膽囊切除后，利用腹正中線切口直視下行肝臟離斷及第一、二肝門處理，從而完成供肝切取。直到2013年，完全腹腔鏡下切取左半肝和右半肝用于成人-成人LDLT才被報(bào)道[6,11]。這些研究凸顯了腹腔鏡技術(shù)在LDLT供肝切取中的優(yōu)勢(shì)，也促進(jìn)了其在各移植中心的探索和應(yīng)用。關(guān)于具體手術(shù)操作，腹腔鏡左外葉切取有較多文獻(xiàn)報(bào)道，步驟逐漸標(biāo)準(zhǔn)化[12]；而腹腔鏡左半肝及右半肝切取由于手術(shù)難度較大，目前開展例數(shù)較少，還需進(jìn)一步探索。總體來說，LLDH手術(shù)過程分為以下5步：（1）肝臟游離，根據(jù)切取移植物不同游離肝臟周圍韌帶；（2）肝門解剖，行左半肝或右半肝切取時(shí)，除游離第一、二肝門外，還需離斷第三肝門處肝短靜脈及可能存在的肝右后下靜脈；（3）肝臟切取，利用超聲外科吸引器、超聲刀、Ligasure離斷肝實(shí)質(zhì)，此過程常規(guī)不行肝門阻斷，如肝斷面滲血較多，可用Pringle法阻斷第一肝門；（4）血管離斷，依順序夾閉離斷膽管、全身肝素化后夾閉離斷肝動(dòng)脈、門靜脈以及肝靜脈；（5）采用Pfannenstiel切口取出移植物。

2013年，沈中陽教授團(tuán)隊(duì)報(bào)道了國(guó)內(nèi)首例LLDH[13]，此后該技術(shù)在四川大學(xué)華西醫(yī)院、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院和復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院等移植中心開展。現(xiàn)有報(bào)道顯示，雖然LLDH手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，但其術(shù)中出血量少、術(shù)后住院時(shí)間短[7]。隨著手術(shù)例數(shù)積累，近來有多篇大宗臨床病例報(bào)告對(duì)比LLDH與開放供肝切取效果。Zhao等[5]于2022年發(fā)表的一項(xiàng)Meta分析納入了12篇LDLT右半肝切取文獻(xiàn)，其中微創(chuàng)組692例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與開放供肝切取相比，微創(chuàng)組術(shù)中出血少、并發(fā)癥發(fā)生率低且術(shù)后住院時(shí)間短，但其手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、供受者膽道并發(fā)癥發(fā)生率高。長(zhǎng)期效果方面，近期韓國(guó)的一項(xiàng)研究顯示，在中位隨訪長(zhǎng)達(dá)92.7個(gè)月的時(shí)間里，LLDH與開放供肝切取受者長(zhǎng)期存活率差異無統(tǒng)計(jì)意義[14]。然而，作為一項(xiàng)新近開展的技術(shù)，LLDH隨訪時(shí)間有限，其長(zhǎng)期效果目前仍不清楚，且其相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道均為回顧性研究，并無LLDH與開放供肝切取的隨機(jī)對(duì)照研究。

2 腹腔鏡活體肝移植供肝切取術(shù)的具體術(shù)式

LLDH根據(jù)移植物類型可分為：腹腔鏡活體肝移植左外葉切取、腹腔鏡活體肝移植左半肝切取和腹腔鏡活體肝移植右半肝切取。左外葉切取技術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單，安全性較高，可完全在腹腔鏡下完成。而左半肝和右半肝切取，由于移植物體積較大、切取困難，腹腔鏡下手輔助供肝切取更為常見，完全腹腔鏡下切取較少，直到近年才出現(xiàn)較大宗病例文獻(xiàn)報(bào)道。

2.1 左外葉切取術(shù)

肝臟左外葉在腹腔中位置較為表淺，解剖變異少，切取過程中需離斷的肝臟組織少，且其是腹腔鏡肝切除最常見部位，因此非常適合采用腹腔鏡技術(shù)切取。國(guó)際和國(guó)內(nèi)首例LLDH均為切取成人肝左外葉作為兒童供肝[9,13]。在左外葉切取開展早期，供者選擇有助于提高手術(shù)安全性，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院提出3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)[15]：（1）左肝靜脈為單支型；（2）門靜脈類型為Ⅰ型或Ⅱ型；（3）體型肥胖者優(yōu)先考慮。作為開展較早的術(shù)式，腹腔鏡活體肝移植左外葉切取的可行性及安全性已被多項(xiàng)研究證實(shí)。Soubrane等[12]于2015年發(fā)表的一項(xiàng)多中心回顧性研究中，對(duì)歐洲、北美洲和亞洲5個(gè)三級(jí)診療中心124例左外葉切取病例分析發(fā)現(xiàn)，其有較高的安全性并可作為L(zhǎng)DLT左外葉切取標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。Kim等[14]于2021年發(fā)表的一項(xiàng)傾向性評(píng)分研究，將31例左外葉切取病例與69例開放左外葉切取病例1∶1配比后，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組住院時(shí)間短，兩組受者長(zhǎng)期生存差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步證實(shí)左外葉切取有較高的安全性和良好的應(yīng)用前景。在2021年發(fā)表的一篇文獻(xiàn)中，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院陳進(jìn)宏團(tuán)隊(duì)對(duì)左外葉切取術(shù)式進(jìn)行了改進(jìn)，提出左肝靜脈優(yōu)先入路的手術(shù)方式，進(jìn)一步提高了左外葉切取的安全性和效率[16]。

2.2 左半肝切取術(shù)

左半肝作為移植物主要用于成人-成人LDLT，首例腹腔鏡活體肝移植左半肝切取由Samstein等[6]于2013年報(bào)道。但其開展規(guī)模顯著小于腹腔鏡LDLT左外葉切取和腹腔鏡LDLT右半肝切取。筆者在PubMed上搜索發(fā)現(xiàn)，截止至投稿日，只有9篇文獻(xiàn)共計(jì)34例腹腔鏡LDLT左半肝切取相關(guān)報(bào)道[4,6,17-23]。雖然這些報(bào)道中無嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡病例出現(xiàn)，但由于報(bào)道例數(shù)較少，并不能從有限的數(shù)據(jù)中得出可靠結(jié)論。在手術(shù)技巧方面，左半肝切取難度低于右半肝，雖然有時(shí)左半肝移植過程中需進(jìn)行復(fù)雜的肝動(dòng)脈重建，但其通常有單獨(dú)的肝靜脈、門靜脈和膽管分支，切取更為簡(jiǎn)單；另一方面，右半肝供肝移植過程中需行肝中靜脈和膽管重建。因此，左半肝作為移植物開展較少并非其切取及移植難度高，而是出于受者安全性考慮。如移植物體積不足，受者術(shù)后可發(fā)生小肝綜合征，而文獻(xiàn)報(bào)道，即使有理想的移植肝體積與受者標(biāo)準(zhǔn)肝體積比，接受左半肝移植的受者術(shù)后恢復(fù)仍比接受右半肝移植的受者慢。因此，如何保證左半肝受者術(shù)后順利恢復(fù)，將是左半肝作為移植物、腹腔鏡LDLT左半肝切取發(fā)展的重要因素。

2.3 右半肝切取術(shù)

右半肝可達(dá)患者肝體積60%～65%，作為移植物其在理論上可為受者提供足量的功能性肝臟，因此，其也是成人-成人LDLT主要移植物。腹腔鏡技術(shù)首次用于LDLT右半肝切取由Koffron等[10]于2006年報(bào)道，此次手術(shù)采取腹腔鏡下手輔助供肝切取方式。第1例腹腔鏡LDLT右半肝切取在2013年由Soubrane等[11]報(bào)道。由于右半肝位于肋弓下、位置深、解剖變異多，需離斷的肝組織多，肝門處理復(fù)雜，單純使用腹腔鏡切取非常困難。因此，有學(xué)者提出，腹腔鏡下手輔助供肝切取是腹腔鏡技術(shù)用于右半肝切取的最佳方式[10]。

近年來，多個(gè)醫(yī)學(xué)中心嘗試開展腹腔鏡LDLT右半肝切取，并獲得了滿意效果。我國(guó)第1例腹腔鏡LDLT右半肝切取由四川大學(xué)華西醫(yī)院李宏宇（Li）等[24]在2015年報(bào)道，目前國(guó)際上腹腔鏡LDLT右半肝切取大宗病例報(bào)告基本都來自韓國(guó)。Han等[25]在2021年發(fā)表的一項(xiàng)回顧性研究，對(duì)2015年至2019年在其中心實(shí)施的300例腹腔鏡LDLT右半肝切取分析發(fā)現(xiàn)，供者術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率為6.7%，Clavein-Dino分級(jí)Ⅲ級(jí)及以上為2.7%，證實(shí)腹腔鏡LDLT右半肝切取具有較高的安全性。Rhu等[26]發(fā)表的一項(xiàng)傾向性評(píng)分匹配研究，回顧性分析342例LDLT右半肝切取病例，其中171例為腹腔鏡右半肝切取，研究發(fā)現(xiàn)，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但腹腔鏡右半肝切取組手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間短，術(shù)后應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛藥比例低。

腹腔鏡LDLT右半肝切取供者選擇對(duì)預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥十分重要，2016年《腹腔鏡活體肝移植供肝切取專家共識(shí)》指出[27]，需滿足以下標(biāo)準(zhǔn)：（1）移植物受者體質(zhì)量比（graft to recipient weight ratio，GRWR）＞1.0；（2）殘肝體積＞35%；（3）膽管和門靜脈無變異。而對(duì)于腹腔鏡LDLT右半肝切取術(shù)中膽管和門靜脈變異處理，移植科醫(yī)師也做了一系列嘗試。Hong等[28]發(fā)現(xiàn)3D腹腔鏡技術(shù)可在術(shù)中更清楚識(shí)別門靜脈變異，提高手術(shù)安全性。在膽管解剖和離斷方面，Kim等[29]報(bào)道術(shù)中使用吲哚箐綠熒光成像將膽管可視化，可有效識(shí)別膽管變異，確定最佳離斷方式和位點(diǎn)。腹腔鏡LDLT右半肝切取仍處于發(fā)展階段，相信隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累以及新的手術(shù)工具研發(fā)，其安全性和可行性會(huì)得到進(jìn)一步的保障。

2.4 機(jī)器人輔助供肝切取術(shù)

達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人是目前世界上領(lǐng)先的微創(chuàng)外科手術(shù)系統(tǒng)，其出現(xiàn)和臨床應(yīng)用為外科醫(yī)師提供了更為優(yōu)越的手術(shù)操作條件。與腹腔鏡器械相比，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)具有精巧靈活的操作手臂，在狹窄解剖區(qū)域操作便捷、靈敏；通過三維高分辨率立體腔鏡，可獲得放大10～15倍的手術(shù)視野，解剖分離精細(xì)；同時(shí)還可消除震顫，手術(shù)操作更加穩(wěn)定、可靠[30-31]。

首例完全機(jī)器人活體肝移植供肝切取術(shù)（robotic living donor hepatectomy，RLDH） 由 Giulianotti等[32]于2012年報(bào)道，隨后該技術(shù)在韓國(guó)、中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)和沙特阿拉伯等多個(gè)移植中心開展并取得良好效果[33-35]。第1篇RLDH病例系列研究由Chen等[35]于2016年報(bào)道，他們將13例機(jī)器人右半肝切取與54例開放右半肝切取進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)中失血和供肝功能恢復(fù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但RLDH組術(shù)后住院時(shí)間短，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用少。這些結(jié)果與Broering等[33]在2020年發(fā)表的一項(xiàng)傾向性評(píng)分匹配研究結(jié)果一致，該研究包括105例接受右半肝切取供者，其中RLDH 35例。最近發(fā)表的一項(xiàng)研究中，Rho等[34]將52例RLDH與118例LLDH和62例開放供肝切取病例進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，3組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)，與另外兩組相比，RLDH組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，但其術(shù)中出血量少，供者滿意度高，進(jìn)一步證實(shí)RLDH的安全性及其特有優(yōu)勢(shì)。然而，2022年發(fā)表的一項(xiàng)研究中，Varghese等[36]對(duì)其中心170例RLDH病例回顧性分析指出，該術(shù)式具有較高的安全性，但學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，需有大量機(jī)器人肝切除經(jīng)驗(yàn)，因此需要根據(jù)手術(shù)團(tuán)隊(duì)經(jīng)驗(yàn)和學(xué)習(xí)曲線合理應(yīng)用。

3 腹腔鏡活體肝移植供肝切取術(shù)存在的問題與挑戰(zhàn)

隨著腹腔鏡器械如超聲刀、腔鏡下凝血系統(tǒng)和縫合器等的發(fā)展，腹腔鏡肝切除更加簡(jiǎn)易。腹腔鏡4K和8K顯示系統(tǒng)及3D可視化技術(shù)，使得術(shù)中操作更加精細(xì)。機(jī)器人技術(shù)的發(fā)展，也大大提高了微創(chuàng)技術(shù)在LDLT供肝切取中的安全性、可行性和效率。然而，LLDH的推廣和應(yīng)用仍存在一些問題與挑戰(zhàn)。

3.1 操作復(fù)雜，學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)

肝臟血供豐富，血管和膽管變異多，腹腔鏡切除本身具有較大難度，文獻(xiàn)報(bào)道的學(xué)習(xí)曲線在30～60例[37-38]。而LLDH對(duì)術(shù)者有更高要求，既需確定膽管最佳離斷位置，預(yù)防供者和受者膽道并發(fā)癥，還需最大限度減少切除過程中的出血量，保護(hù)移植肝功能。血管和膽管變異也會(huì)增加LLDH難度。既往研究發(fā)現(xiàn)，即使有豐富開放右半肝切取經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師，腹腔鏡LDLT右半肝切取的學(xué)習(xí)曲線也在50～60例[39-40]。

3.2 熱缺血時(shí)間長(zhǎng)，威脅受者預(yù)后

由于LLDH需更換器械進(jìn)行灌注，其熱缺血時(shí)間顯著長(zhǎng)于開放手術(shù)，為3.1～12.6 min[8]。熱缺血時(shí)間過長(zhǎng)可引起膽道并發(fā)癥，影響移植物質(zhì)量。盡管目前研究顯示，LLDH與開放手術(shù)在受者結(jié)局（包括移植肝存活率）上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但更長(zhǎng)的熱缺血時(shí)間是否影響長(zhǎng)期預(yù)后目前尚不清楚，當(dāng)移植肝為邊緣供肝，如脂肪變性供肝或移植物體積較小時(shí)，可能會(huì)對(duì)受者產(chǎn)生一定影響。

3.3 中轉(zhuǎn)開腹，影響供者安全

LLDH中轉(zhuǎn)開腹也是需要考慮的重要問題。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，LLDH中轉(zhuǎn)開腹的發(fā)生率為6%～7%[8]，主要原因?yàn)樾g(shù)中大血管損傷，導(dǎo)致不可控制大出血。中轉(zhuǎn)開腹也會(huì)使“微創(chuàng)”手術(shù)變?yōu)椤熬迍?chuàng)”手術(shù)，威脅供者安全。因此，術(shù)者需謹(jǐn)慎篩選病例，術(shù)中精細(xì)操作，避免不必要損傷及中轉(zhuǎn)開腹。

4 小結(jié)與展望

LLDH的技術(shù)優(yōu)勢(shì)使其在LDLT供肝切取領(lǐng)域的應(yīng)用日益廣泛。但受限于有限的開展時(shí)間及規(guī)模，很多重要問題目前難以回答：如何選擇LLDH供者？半肝切取中LLDH與腹腔鏡下手輔助供肝切取如何選擇？LLDH能否完全替代開放供肝切取？LLDH長(zhǎng)期效果如何？RLDH盡管有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，但昂貴的費(fèi)用及較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線限制了其進(jìn)一步發(fā)展。相信隨著技術(shù)進(jìn)步，相關(guān)研究進(jìn)一步開展，微創(chuàng)LDLT供肝切取安全性將得到進(jìn)一步證實(shí)，其供者篩選和術(shù)中操作也將趨于統(tǒng)一和標(biāo)準(zhǔn)化，將有更多的患者從中獲益。