從腎藏志辨治小兒睡驚癥探析

劉南萍，徐榮謙

（1.濰坊市中醫(yī)院兒科，山東 濰坊 261041；2.北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院兒科，北京 100700）

小兒睡驚癥，又稱夜驚癥，是一種常見的異常睡眠，可單獨出現(xiàn)，也可以并發(fā)其他睡眠問題，多見于兒童學齡期前后。一般多見于小兒夜間睡眠狀態(tài)下，無緣由突然驚醒，或者睡后易醒，醒后大聲哭鬧，時哭時止，不易安撫，較大的孩子甚至會有汗出以及害怕的描述，個別伴有夜游等［1］。在古代文獻中對睡驚癥的描述多見于“夜啼”“客忤”“不寐”的記載中［2］，夜啼目前成為兒科臨床日漸增多的一種常見疾病，但早期常不受家長的重視。一旦夜驚反復發(fā)作，多會影響小兒的生理及心理發(fā)育，是小兒日后出現(xiàn)多種精神障礙的誘因［3］。歷代醫(yī)家認為本病多由脾寒、氣滯、心熱、驚恐、食滯等導致［4］，巢元方在《諸病源候論》中正式提出夜啼的病名及病因，將其歸于“藏冷故也”。對于小兒睡驚癥的治療，歷代醫(yī)家多從心、肝論治，而從腎藏志論治的少見。筆者在探析古代醫(yī)籍論述基礎上結合臨床實際，從腎藏志探析小兒睡驚癥的病因病機與用藥。

1 腎藏志理論基礎

1.1 腎藏精，精舍志

腎為先天之本，藏五臟六腑之精，“人始生，先成精，精成而腦髓生”“腎藏精，主骨生髓”“腦為髓之?！薄ＤX為元神之府，腎之精華只有上升于腦，也就是生髓充腦，達到精能生氣，氣能生神，神定氣清，神志活動才能正常。腎中所藏精氣是人體大腦活動所必須的物質來源，也是機體生長、發(fā)育、生殖及情志活動的物質基礎，精氣的盛衰關系到腦髓的盈虧及大腦活動是否正常，是人神志活動產生之根本。腎精包括先天之精和后天之精。先天之精受之于父母，具有遺傳特質，決定著疾病的易感性；后天之精來源于脾胃所化生的水谷精微，以及五臟六腑之余氣，與先天之精一樣，藏于腎而能生髓充腦。人的一部分精神情志活動與腎精關系密切，腎藏精，而精為“志”的居所，腎中之精可舍志，腎中之精對人的意志和記憶起重要的充養(yǎng)作用。腎中的元陰元陽，稟賦于先天并有賴于后天水谷精微之氣的不斷充養(yǎng)，在生長發(fā)育過程中逐漸得到充盛，腎氣若不充盛易產生各種病變。腎氣為人體臟腑陰陽之本，生命活動的動力源泉。腎氣通過三焦輸布到五臟六腑，散于全身，以激發(fā)、推動各個臟腑組織的功能活動，是促使小兒生長發(fā)育、臟腑功能成熟、陰陽氣血調和的根本動力。小兒肺脾腎三臟常不足，心肝常有余，睡驚癥的發(fā)生與小兒“成而未全，全而未壯”的生理特點密切相關。

1.2 志與神魂魄意的關系

《靈樞·本神》云：“故生之來謂之精，兩精相搏謂之神，隨神往來謂之魂，并精而出入者謂之魄，所以任物者謂之心，心有所憶謂之意，意之所存謂之志?！庇帧鹅`樞·本神》云：“肝藏血，血舍魂；脾藏營，營舍意；心藏脈，脈舍神；肺藏氣，氣舍魄；腎藏精，精舍志”。神、魂、意、志、魄為五臟所藏的精、氣、血、津液所化生，藏于五臟，稱為五臟神，其是一切情志的基礎。腎為先天之本，腎通過所主導的“志”保持與“神、魂、魄、意”的密切聯(lián)系，主導機體的精神活動及心、肺、肝、脾的生理功能?！澳I”尤其與“心”關系更勝于肺、肝、脾。故“腎志”在心，主導心神，謂之“神志”；“志”在肺，主導肺魄，則為“魄志”；“志”在肝，主導肝魂，則為“魂志”；“志”在脾，主導脾意，則為“意志”?！爸尽蓖ㄟ^“神、魂、魄、意”主導機體的生理活動。小兒稚陰稚陽之體，臟腑、腦髓等發(fā)育不成熟，易被外邪侵襲，比如特殊的聲響、陌生人的面孔、新的環(huán)境等，特別容易導致心神不寧、肝魂不穩(wěn)、脾意不收、肺魄不安、腎志擾動等五臟功能失調，甚或氣機紊亂、驚惕不安，發(fā)為睡驚癥。因此，小兒睡驚癥的發(fā)生，與五臟六腑皆有關系，非一臟所獨有。

1.3 腎藏志，應驚恐

《素問·宣明五氣》云：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志，是為五臟所藏”。明確提出腎藏志?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩疲骸叭擞形宀鼗鍤猓陨才瘧n恐?！蔽迮K在生理上環(huán)環(huán)相扣，情志內應五臟，“肝在志為怒，心在志為喜，脾在志為意，肺在志為憂，腎在志為恐”，一臟功能遭到破壞，其他相關臟腑亦會受到影響，出現(xiàn)相應的癥狀。不同的情志變化可累及不同的臟腑，產生不同的病機變化。其病機演變過程多為情志刺激，首先傷肝，波及心、脾、肺，日久及腎。《素問·靈蘭秘典論》有“腎者，作強之官，伎巧出焉”之說，作強和技巧是腎藏精、腎藏志功能在生命活動（包括神志活動）中的具體體現(xiàn)。腎與七情之中的恐關系極為密切，故又有“腎主恐，恐則氣下”之說?？郑菓峙碌囊馑?，因精神極度緊張而造成的膽氣怯弱。一般情況下，恐不會對小兒造成傷害，僅表現(xiàn)膽小、害怕。例如，小兒不敢單獨睡覺，往往要與父母同居一室，甚至同睡一床，此為小兒常見偏頗體質的怯弱質。錢乙《小兒藥證直訣》指出小兒“五臟六腑，成而未全……全而未壯”，“稚陰未充、稚陽未長”，其中尤以肺、脾、腎三臟不足最為突出。小兒具有腎常虛的生理特點，若被恐所傷，可出現(xiàn)輕重不同的表現(xiàn)。輕則膽小恐懼，表現(xiàn)出面色偏黑而少澤、身材矮小等偏腎虛質的亞健康體態(tài)；重則出現(xiàn)“恐則氣下，氣機逆亂”的疾病。氣機紊亂，升降失常則百病由生。又《素問·舉痛論》曰：“余知百病之生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，驚則心無所依，神無所歸，慮無所定，故氣亂突”。小兒神氣怯弱，臟腑嬌嫩，元氣未充，暴受驚恐，驚則傷神氣亂，恐則傷志氣下，下則無以宣散輸布精微，進而加劇清竅失養(yǎng)，氣血陰陽紊亂，神志不寧，出現(xiàn)腎不藏志。情志變化，先傷人體的氣機，導致氣機紊亂進而影響五臟功能活動。腎不藏志是精神疾病發(fā)生的根源。腎主骨生髓，腦為髓海。若腎精不足，腦髓不能充養(yǎng)，就會導致神志失常，人的思維和情感意識就會出現(xiàn)偏差，出現(xiàn)遇事緊張、膽怯、恐懼不安等臨床表現(xiàn)。而腎藏志的廣義之“志”指各種神志活動，包括人的意識、意志、情志、心情、意念、記憶等；狹義之“志”指記憶［5］?！澳I藏志”反映了腎、腦與人的神志活動的密切關系?！端貑枴毭握摗吩疲骸吧魇匚鹗В顪\在志。”認為“志”具有調節(jié)人的行為活動的功能，是維持人體正常心理活動的基礎［6］，《醫(yī)方集解》也曾提及：“人之精與志皆藏于腎”。腎藏志依賴于腎藏精，腎中精氣的盛衰與腎藏志密切相關［7］。

《素問·脈要精微論》曰：“頭者，精明之府，神明出焉。”人類情志活動的中樞在腦，腦統(tǒng)管五臟之神而主五志，人的感官（眼、耳、鼻、舌、皮膚等）受到外界刺激，繼而產生喜、怒、憂、思、悲、恐、驚等不同情志的表達。“志”不但可以主導腎臟的生理活動，而且還主導腎臟的精神活動。同時腎精所化生的元氣化為臟腑之氣，推動著五臟六腑的功能活動?！夺t(yī)方集解》云：“人之精與志皆藏于腎，腎精不足則志氣衰”。腎為先天之本，主藏精，先天腎精賴后天脾胃化生的水谷精微的不斷充養(yǎng)，日漸充盛，才能保證腎藏志。腎中所藏精氣是機體生理發(fā)育及各種情志活動的基礎，腎中精氣的盛衰與人體生理活動密切相關。腎精充足則志堅，反之腎精不足，精不能化氣，陽氣化生無根，影響五臟之陽之生發(fā)，五臟之陰之滋養(yǎng)，出現(xiàn)五臟功能受累，即：心不藏神，喜悲無常；肝不藏魂，易怒易驚；脾不藏意，健忘易畏；肺不藏魄，悲憂難解；腎不藏志，虛易驚恐。五志不寧，從而導致五臟虛損加劇，更易發(fā)生睡驚癥等疾患。腎為先天之本，作為志的媒介，有滋養(yǎng)、承載和收納志的作用，如果先天稟賦不足，后天又失于濡養(yǎng)，腎臟虛損會直接表現(xiàn)為腎不藏志，繼而導致志病的發(fā)生。

2 現(xiàn)代醫(yī)學對小兒睡驚癥的認識

睡眠是一個彌漫性抑制大腦皮層活動的過程，它有調節(jié)大腦皮層的功能。小兒的神經活動過程非常不穩(wěn)定，興奮與抑制在皮層很容易擴散，神經活動的強度和集中性都較弱，一旦遇到強烈的刺激，很容易出現(xiàn)睡眠障礙。2014年美國睡眠醫(yī)學會將睡眠障礙分為7類［8］；常見的小兒睡驚癥屬于異態(tài)睡眠，多發(fā)生在睡眠最深的非快速動眼睡眠期。兒童睡眠是一個動態(tài)的過程，睡眠時間的長短因年齡而不同，對心理及生理影響很大，良好的睡眠具有使兒童精神狀態(tài)佳、認知功能好、體格發(fā)育迅速、免疫功能增強等益處。國外有研究顯示，兒童睡眠障礙的適當診斷和早期管理可改善其神經認知功能和行為問題［9］。西醫(yī)學研究表明，中醫(yī)的“驚恐傷腎”，非西醫(yī)所指的對腎臟器官的實質性傷害，而是對腎精、腎氣等無形之物的功能性損害，通過對生長發(fā)育、生殖以及呼吸功能的影響，產生一系列生理病理變化［10］。

3 小兒睡驚癥辨治

小兒睡驚癥可波及多個臟器，非一臟所獨有，所以臨床對其應從五臟論治，從調肝魂、安心神、健脾意、宣肺魄、定腎志入手，同時抓住神志不安的本質。小兒睡驚癥的核心病機為腎志不入舍，腎臟虛損，腎不藏志，虛易驚恐，或腎陰不足，陰不制陽，致虛火內生。治療應以補腎壯志為主，輔以降火定驚，方選知柏地黃湯加減。

知柏地黃湯出自《醫(yī)宗金鑒》，此方以六味地黃丸（熟地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、牡丹皮、白茯苓）為基本方，加知母、黃柏組成，方中知母、黃柏兩藥為苦寒清熱之品、善清下焦之火。同時知母不僅能清熱，還有很強的鎮(zhèn)靜止痛作用［11］。重用熟地黃甘柔補血、滋腎填精，為君藥；山茱萸滋養(yǎng)肝腎、固腎氣，山藥補益脾陰，亦能固精，為臣藥。三藥合用，滋養(yǎng)肝脾腎，寓意“三補”；配伍澤瀉利濕泄?jié)幔朗斓攸S之滋膩；茯苓滲利脾濕，助山藥之健運，三藥合用，以引濁邪下行，起推陳致新作用，寓意“三瀉”，均為佐藥。該湯劑的主要功效為滋陰降火，主治腎陰不足、陰虛火旺病證。腎為先天之本，真陰之所在，具有滋養(yǎng)機體、五臟六腑、四肢百骸的作用，真陰一虧就可產生一系列病證。波及肝膽，見肝風內動抽搐者，加入蟬蛻、鉤藤、酸棗仁，可息風止痙、清熱平肝、寧心安神；如波及心神，見驚惕不安者，加遠志、茯神鎮(zhèn)靜安神，遠志味苦、辛，性溫，歸腎、肺、心經，有祛痰消腫、安神益智、交通心腎的功效，是臨床上常用的安神藥，《本草經解》言有“補不足，除邪氣，利九竅，益智慧，耳目聰明不忘，強志”作用；心神不安還可加人參，其味甘氣微溫，主補五臟，安定心神，《證類本草》言其“定魂魄，止驚悸，除邪氣，明目，開心，益智”；胸中煩悶者，可加梔子、淡豆豉以清心除煩；還可加龜甲、鱉甲潛陽育陰，牡蠣、珍珠母鎮(zhèn)驚寧神，以安肝魂；諸藥合用，共奏補腎壯志、降火定驚之效。臨床常見先天胎稟不足，或久病體虛，癥見毛發(fā)稀疏，眼窩及唇周發(fā)青，肋骨串珠，多汗，睡中易驚，啼叫，指紋淡紅，治以安神定志、補益腎氣，選用復方山藥方（山藥、黨參、當歸、蓮子心、炒酸棗仁、鉤藤、龍齒、牡蠣、石菖蒲等）［12］。除上述藥物治療外，父母的適度教育及家庭的和睦，所處環(huán)境的安靜及溫度的適宜、臥具的舒適度等，都有助于改善睡眠，從而避免小兒睡驚癥的發(fā)生。

4 結語

小兒睡驚癥是神經精神性疾病，為非器質性睡眠障礙，早期癥狀不典型，易被家長忽略，反復發(fā)作會影響小兒的生理及心理發(fā)育，成為日后情志疾病發(fā)生的基礎，目前發(fā)病呈上升趨勢。良好的睡眠既包括充足的睡眠時間，又包括良好的睡眠質量，也就是說既無入寐唯艱、遲寐，也無夜寐輕淺、易寤或頻寤、夜寐早寤，更無徹夜不寐及夜寐夢多。良好的睡眠對兒童的生理及心理發(fā)育都有幫助，兒童的睡眠障礙問題也越來越被家長及社會所關注，小兒睡驚癥與遺傳及小兒發(fā)育不良有密切關系，亦與生活的環(huán)境密不可分［13］，比如父母脾性暴躁，家庭不和睦，易發(fā)生爭執(zhí)；多胎、早產、單親家庭、呼吸系統(tǒng)疾?。ㄏ⒈茄?、腺樣體肥大等）、近期家中發(fā)生重大事件、環(huán)境突變等因素。既往從肝、膽、心論治者多見，從腎藏志論治小兒睡驚癥相對少見?！毒霸廊珪吩疲骸吧w五臟之本，本在命門，神氣之本，本在元精”。五神臟的虛實總關乎腎，腎可通過調控五神臟而對五神、五志、七情等神志活動產生影響。本文從腎藏志論治小兒睡驚癥，認為本病核心病機為腎志不入舍，腎臟虛損。治療應以補腎壯志為主，輔以降火定驚，方選知柏地黃湯加減，拓展了小兒睡驚癥的治療思路，豐富了選方用藥的范圍。