基于“四位一體”探析黃芪桂枝五物湯治療中風后遺癥思路

張 龍，于金振，彭 敏，司國民

（1.山東中醫(yī)藥大學，山東 濟南 250355；2.山東省立醫(yī)院，山東 濟南 250021）

“四位一體”經方研究，即“性、位、勢、證”四要素共同構成了經方的整體構架，通過辨析經方的性、位、勢、證，可以從四維角度辨識經方，使經方更好地應用于臨床［1］。通過研究經方中中藥的四氣五味、歸經、升降浮沉、有毒無毒、藥物劑量以及藥物與藥物之間在煎服方式等因素作用后，方子所總體體現的氣、味、歸經、功效，獲得“方體”即“方之大體”，而方體包含“性、位、勢、證”四要素，即“四位一體”。本文以黃芪桂枝五物湯為例，研究論述其“性、位、勢、證”四要素，得到黃芪桂枝五物湯之方體，再基于“四位一體”理論，論述其治療中風后遺癥的思路。

1 黃芪桂枝五物湯之“性、位、勢、證”辨析

1.1 黃芪桂枝五物湯之性

經方中藥物的藥性以及藥物與藥物相互作用所呈現的寒、熱、溫、涼及酸、苦、甘、辛、咸之性即是所言之“方性”。黃芪桂枝五物湯由東漢醫(yī)家張仲景創(chuàng)制，最早記錄在《金匱要略》中，本方屬于桂枝湯類方，是在桂枝湯底方基礎上，去甘草，加黃芪三兩、生姜三兩化裁而來，組方為黃芪三兩、白芍三兩、桂枝三兩、生姜六兩、大棗十二枚。其中黃芪為君藥，對方性起主導作用，《神農本草經·上經·卷一》載：“黃芪，味甘。微溫……補虛”。《名醫(yī)別錄·中品·卷第二》載：“黃芪，無毒……益氣，利陰氣”?！侗静萁浗狻份d：“黃芪氣微溫……少陽之氣……味甘無毒，稟地和平之土味……氣味俱升，陽也。”可見黃芪味甘性溫，屬陽之品，并對方之藥性起了主導作用，使全方方性以甘溫為主。桂枝辛溫與酸斂苦平之白芍合用，調營衛(wèi)而和表里，共同作為方之臣藥?！渡褶r本草經》分別記載：“牡桂，味辛，溫……補中益氣”“芍藥，味苦，平”。《長沙藥解》對桂枝的描述為“桂枝，味甘、辛，氣香，性溫……通經絡而開痹澀。”兩臣藥增黃芪溫補之性，同時又起和營衛(wèi)之功。生姜辛溫，大棗甘溫共為佐使藥，共起和營衛(wèi)調諸藥之功?！渡褶r本草經》言：“生姜，味辛，溫”“大棗，味甘，平”。黃芪為君藥統領全方為甘溫之性，桂枝、白芍為臣，生姜、大棗為佐使，藥物之間相輔相成，桂枝、生姜為全方再添辛之性，故而全方共奏辛甘溫之方性。

1.2 黃芪桂枝五物湯之位

經方中藥物進入人體之后所作用的部位即為所言之“方位”?！督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治》言：“血痹陰陽俱微……如風痹狀，黃芪桂枝五物湯主之?！标庩柧阄⒕唧w是指皮膚脈絡空虛，陰血陽氣俱不足。外證身體不仁，便是指氣虛血痹而致的肌膚失榮，具體是肌膚的不覺痛癢?；诜阶C對應的原則，故而黃芪桂枝五物湯在人體的作用部位就包括肌膚。尚艷杰等［2］證實黃芪桂枝五物湯聯合針刺治療肌膚麻木有較好的療效。風痹中風也屬于黃芪桂枝五物湯的治療范圍，周華英［3］采用黃芪桂枝五物湯聯合細節(jié)護理治療風痹中風后遺癥，能改善患者認知能力、日常生活能力?！督饏T要略·中風歷節(jié)病脈證并治》載：“夫風之為病……此為痹。脈微而數，中風使然?！币蚪浢}閉阻，筋脈失養(yǎng)而致的半身不遂，或者較輕的單純手臂不遂，亦是黃芪桂枝五物湯的主治部位之一。可見黃芪桂枝五物湯進入人體后所作用的部位包括肌膚、經絡、四肢。后世醫(yī)家又拓寬了黃芪桂枝五物湯的所治疾病范圍，《金匱要略心典》載：“黃芪桂枝五物湯和榮之滯，助衛(wèi)之行，亦針引陽氣之意”。黃芪桂枝五物湯為桂枝湯類方，由桂枝湯加減而來，具有和營衛(wèi)之功，故黃芪桂枝五物湯的方位可歸納為在桂枝湯營衛(wèi)基礎上又著重于肌膚、經絡、四肢。

1.3 黃芪桂枝五物湯之勢

經方中藥物進入人體后作用的升降、出入、開合、浮沉、補瀉、散斂等的趨勢即為“方勢”?！端貑枴り庩枒蟠笳摗份d：“其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中滿者，瀉之于內；其有邪者，漬形以為汗……血實宜決之，氣虛宜掣引之。”所謂的勢，大體可以看成藥物進入人體后所體現的作用趨勢，每個經方都有其作用的趨勢。黃芪桂枝五物湯功效為益氣溫經、和血通脈。黃元御在《長沙藥解》中記載黃芪“味甘，氣平……入肺胃而補氣，走經絡而益營……歷節(jié)腫痛最效……善達皮腠，專通肌表?！秉S芪可以由內達外，在外益營衛(wèi)而固表，其勢在補，在固，在通。桂枝、白芍相伍走營衛(wèi)，桂枝辛溫為植物枝的部分，其勢在發(fā)；白芍酸斂為植物根的部分，其勢在斂，兩者相和，一發(fā)一斂，輔助黃芪，同黃芪一并在肌腠間理肌表，通經絡，實四肢。故黃芪桂枝五物湯之勢可概括為通補固，通筋脈經絡，補營衛(wèi)之氣，固肌表腠理。

1.4 黃芪桂枝五物湯之證

經方的主治功效、適應證，甚至是對應的病都可以囊括在證的范疇中，方證本身便具有豐富的內涵。黃芪桂枝五物湯所治之血痹是為氣虛血瘀、經絡瘀阻所致。《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》言：“問曰：血痹病從何得之……但以脈自微澀，在寸口、關上小緊數，宜針引陽氣，令脈和緊去則愈?！贝藯l言血痹“宜針引陽氣”而治之，然血痹重癥取黃芪桂枝五物湯，而不取針法之因在于其為“陰陽俱虛”。《靈樞·邪氣臟腑病形》言：“陰陽形氣俱不足，勿取以針，而調以甘藥也?！币虼耍S芪桂枝五物湯所對應之證便是陰陽氣血俱虛。清末醫(yī)家曹穎甫［4］在《金匱發(fā)微》中提到血痹為“陰血不充，陽氣郁塞之脈證也……此證治法，以宣達脾陽，俾風邪從肌肉外泄為主，故用解肌祛風之桂枝湯”，黃芪桂枝五物湯為桂枝湯加減而來，在原來方子的基礎上倍用生姜，去甘草，加黃芪三兩。倍用生姜以助桂枝通陽行衛(wèi)，留白芍和營以除“血痹”，加甘溫黃芪補衛(wèi)外之氣。全方共奏和營行滯、益氣通陽之功效。黃芪桂枝五物湯在臨床有廣泛的用途，于寧等［5］發(fā)現黃芪桂枝五物湯可用于氣虛血瘀型冠心病的治療，本著異病同治的原則，凡是陰陽氣血不足、氣虛血瘀的病證均可用黃芪桂枝五物湯治療。

2 黃芪桂枝五物湯治療中風后遺癥

2.1 先賢醫(yī)家對中風后遺癥的認識

中風后遺癥是指中風急性期過后某些患者的癥狀或體征并未完全消失，通常表現為半身不遂，即一側肢體活動受限、偏身麻木疼痛，甚至感覺完全喪失、肢體癱軟無力、記憶力減退等［6］。中醫(yī)對于中風后遺癥的研究有悠久的歷史，最早在《黃帝內經》中便有對類似病證的記載，《素問·生氣通天論》言：“汗出偏沮，使人偏枯?！薄鹅`樞·刺節(jié)真邪》言：“虛邪偏客于身半……邪氣獨留，發(fā)為偏枯?！苯榻B了偏枯的病因病機為邪氣乘虛入侵人體之半身，深中其里，于營衛(wèi)處作亂，耗傷人體真氣，邪氣留存后發(fā)為偏枯。后世醫(yī)家王冰在注釋時言：“偏枯，半身不隨?！敝赋銎荼闶侵赴肷聿凰欤粋戎w活動不協調，具體描述并明確了偏枯的體征表現。張仲景在《金匱要略·中風歷節(jié)病脈證并治》中有中風病名及其專論，并按照邪氣所中位置及病情輕重將其分為“臟、腑、經、絡”四個不同的級別，其言“邪在于絡……邪在于經……邪入于府……邪入于藏，舌即難言，口吐涎?！碧扑螘r期中風學說又有大的發(fā)展，唐宋以前對于中風的理解是以“內虛邪中”立論，“外風”為中風的主要表現形式，主要為外邪所傷，而唐以后則多以“內風”立論，如金元醫(yī)家劉完素言：“所謂中風癱瘓者……亦非外中于風爾……由五志過極，皆為熱甚故也。”其認為火熱導致的中風，主張以“內風”立論，力主“心火暴甚”為基本病機，創(chuàng)設性地提出“亦非外中于風”，首先提出了中風“內風”觀。認為中風的發(fā)生和治療不能只著眼于祛外邪，從內而治或許也是一種手段，為中風后遺癥的辨證及治療提供了新的視角。

2.2 現代醫(yī)家對中風后遺癥的認識

現代醫(yī)家在歷代先賢基礎上，結合中風現代發(fā)病學機制研究，對中風后遺癥的病因病機進行了更加深入的研究和探討。俞國橋［7］認為，中風后遺癥的病因病機主要是氣血瘀阻，進而陽氣被遏；或者是陽氣虛損，外受寒邪侵擾加陰寒內盛，進而導致肢體以及筋脈失去溫養(yǎng)。李富田等［8］認為中風后遺癥主要原因為患者平素氣血虛虧，與肝、腎、心三臟陰陽失調關系密切，情緒上憂思惱怒，飲食上嗜酒飽食，不加節(jié)制，生活上房事勞累，加外邪侵襲等誘因，阻礙氣血運行，肌膚、筋脈、經絡均失于濡養(yǎng)。楊敏等［9］從誘因和體質兩方面出發(fā)，認為中風后遺癥的發(fā)病機制與情志郁結密切相關，憂思惱怒導致氣郁化火，灼煉津液，痰濁壅盛，橫竄脈絡；就患者體質來看，肥胖之人更易罹患此癥，這類人嗜食肥甘，嗜好煙酒，為形盛氣衰之“尊容人”，痰濁素蘊之體，復加飲食不節(jié)，煩勞過度，導致脾胃虛弱，運化失調，濕聚而生痰，痰瘀而化熱，進而阻滯經絡、蒙蔽清竅。結合眾醫(yī)家觀點認為，中風后遺癥的基本病機為氣虛血瘀，或受外邪侵襲，之后導致筋脈經絡瘀阻，進而肢體失于濡養(yǎng)，而出現半身不遂、肢體麻木、口角歪斜、言語謇澀等癥狀。

2.3 基于“四位一體”分析黃芪桂枝五物湯治療中風后遺癥

“四位一體”理論能更好地理解和闡釋方證對應，在方證對應的前提下對于疾病的治療有較好的預見性，更利于和現代醫(yī)學相聯系，使中醫(yī)理論更加立體化。中風后遺癥是涉及腦血管、腦組織、周圍神經、肌肉等一類復雜病證，病機為氣虛血瘀，筋脈經絡瘀阻，表現為機體失養(yǎng)，半身不遂；而在“四位一體”理論的闡釋下，黃芪桂枝五物湯是一個作用于人體肌膚、經絡、四肢，以“補通固”為主的應對陰陽氣血不足、經脈瘀阻的方劑。因此，基于“四位一體”理論，黃芪桂枝五物湯的證治思路更容易被理解。

《素問·調經論》曰：“人之所有者，血與氣耳?！蓖跚迦沃赋觥爸尾≈E，在明白氣血。”人體五臟六腑、四肢百骸生理功能的正常運行離不開氣的溫煦和血的濡養(yǎng)?！端貑枴け哉摗吩唬骸盃I氣虛則不仁，衛(wèi)氣虛則不用，營衛(wèi)俱虛則不仁且不用。”由此來看，中風后遺癥是因患者正氣耗損，氣虛無力推動脈管中的血液運行，致使血脈瘀阻，筋脈經絡運行不暢，進而導致肢體失于濡養(yǎng)，出現半身不遂、肢體麻木、口角歪斜、言語謇澀等癥狀。黃芪桂枝五物湯全方辛甘溫補，在桂枝湯和營衛(wèi)基礎上著重于筋脈、經絡、四肢發(fā)揮作用，其通筋脈經絡，補營衛(wèi)之氣，固肌表腠理，正對應中風后遺癥的營衛(wèi)氣虛、氣血瘀阻的病機本質，故而黃芪桂枝五物湯可以作為中風后遺癥的基礎方之一?？蓪蛘龤馓澨?、血脈瘀阻而致的中風后遺癥。

中醫(yī)中藥治療中風后遺癥有較好的療效，李長郁等［10］認為中醫(yī)藥療法在中風后遺癥后期治療中有極大的發(fā)揮空間。黎麗嫻等［11］認為中風后遺癥是因為營衛(wèi)氣虛，外加風邪入侵人體所致，治以振奮人體陽氣、溫通血脈為要，故運用黃芪桂枝五物湯加減方治療，并取得良好的效果。現代藥理學研究表明，黃芪可以明顯改善血液流變學，降低血液的黏度，還有保護腦組織的作用［12］，正可應用于中風后遺癥的治療。林桂平等［13］發(fā)現芍藥苷注射液對中風患者的腦組織有明顯的保護作用，可改善由腦缺血等導致的神經損傷癥狀，縮小腦梗死面積，降低腦組織含水量，對于中風治療有一定意義。周廣正等［14］發(fā)現黃芪桂枝五物湯聯合西藥治療中風后遺癥療效好，能較好地發(fā)揮藥物協同作用，緩解臨床癥狀，減少血栓的形成，改善腦組織功能，促進神經功能恢復。李燕等［15］研究發(fā)現，黃芪桂枝五物湯聯合其他療法治療中風后遺癥，能夠有效提高患者生活能力，恢復患者神經功能。

3 病案舉隅

李某，58歲，男，2019年11月10日初診?；颊?個月前無明顯誘因，左側肢體突發(fā)癱瘓。經醫(yī)院檢查，確診腦梗死，病情穩(wěn)定后出院，時仍有部分癥狀，具體為左上肢抬舉、精細活動不利，左下肢行走困難，承重能力差，伴左側肢體麻木、口舌歪斜、言語不清。舌淡苔薄白，脈弦細澀。辨證：氣虛血瘀、血脈痹阻。治法：補氣活血、化瘀通絡。方用黃芪桂枝五物湯加減：黃芪50 g，白芍30 g，赤芍15 g，川芎15 g，當歸15 g，大棗10 g，桃仁10 g，桂枝10 g，桑枝12 g，炒地龍12 g，水蛭6 g，川牛膝12 g，紅花6 g，生姜3片。15劑后癥狀緩解，左側肢體活動能力改善，麻木感減輕，獲得基本語言能力。上方加減續(xù)服30劑，左側肢體基本恢復活動能力，麻木感基本消失，語言能力恢復，獲得基本生活能力，能夠自理。

按：因氣虛血瘀、血脈痹阻，經脈肌膚不得濡養(yǎng)而致肢體活動不利，故見肢體麻木、口舌歪斜等癥狀。黃芪桂枝五物湯方性為辛甘溫，側重于經絡四肢，且方中重用黃芪以補氣，配白芍、桂枝、桑枝溫經通脈、調和營衛(wèi)，赤芍、川芎、當歸、桃仁、紅花化瘀通絡、養(yǎng)血兼顧活血，水蛭、炒地龍破血化瘀，血肉有情之品強化祛邪通絡之功，川牛膝祛瘀通脈，引血下行，生姜、大棗散風養(yǎng)血。諸藥調和，共奏通筋脈經絡、補營衛(wèi)、固肌表腠理之功。

4 結語

綜上，通過對黃芪桂枝五物湯的“性、位、勢、證”四要素進行總結，認為其方性為辛甘溫；方位著重于肌膚、經絡、四肢；方勢為通補固，著重于通筋脈經絡，補營衛(wèi)之氣，固肌表腠理；方證為血痹重癥、風痹等陰陽氣血俱虛的病證。對中風后遺癥的發(fā)展及病因病機進行歸納、方證對應匹配，發(fā)現黃芪桂枝五物湯的“四位一體”研究結果同中風后遺癥氣虛血瘀、外受邪襲的病證具有密切的方證對應關系；現代研究分析則體現了“四位一體”理論對于疾病的預見性，進一步闡釋了黃芪桂枝五物湯與中風后遺癥的方證對應關系。因此，“四位一體”理論能更好地揭示經方的內涵，有利于醫(yī)者學習、理解和應用。